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摘要 目的：探讨不加抗凝剂回输腹腔内出血的可行性。方法：连续对323例腹腔内出血患者进行不加抗凝剂回收式自血回输，观察有无凝血机能异常、肾损害等异常情况。结果：323例回输血过程顺利，无重大不良反应。术后因多种原因死亡9例，其余患者均痊愈。结论：收集腹腔内出血不加抗凝剂回输，简化了回收式自血回输手续，安全可行。
关键词 腹腔内出血 抗凝剂 回输
资料与方法
一般资料：1990年以来进行腹腔内出血回收后不加抗凝剂回输323例，其中男204例，女119例；年龄11—74岁，平均44.6岁；出血原因：脾破裂158例，肝破裂38例，肝脾破裂14例，肾破裂3例，肠系膜血管破裂5例，腹腔广泛急性渗血1例(肝硬化患者腹部受到钝挫伤所致)，异位妊娠破裂43例，卵巢破裂32例，腹膜后血肿29例；出血至手术时间5～92小时，平均9.6小时；回输血量300 2150ml，平均1240ml，总回输血量400 520ml。
方法：切开腹膜前用生理盐水彻底冲洗手术人员双手。开腹后即用卵圆钳夹持麻药杯或小碗将腹腔内出血舀人事先灭菌好的不锈钢盆内，此过程需2～5分钟。如遇出血凶猛，应同时控制出血。待探查证实无回输禁忌后，以事先灭菌好的衬有双层纱布的滤血漏斗滤入无菌吊桶(早期)或生理盐水瓶内，即时通过输血器回输给患者。回输血液中不加入任何抗凝剂或药物。凡与回收血液直接接触的物品均事先用生理盐水彻底冲洗。腹腔残留血和术中继续出血予以吸除。
结果
323例患者，痊愈314例，死亡9例。其中，258例患者术中血压≤70/50mmHg，脉搏≥130次/分，开腹约20分钟后回输腹腔血500ml以上，血压/>90/60mmHg，脉搏≤120次/分。81例术前、术中、术后均未输异体血，仅靠输液和术中回输腹腔内出血使手术顺利完成，痊愈出院。193例术后未再输注异体血而顺利痊愈。9例死亡患者中6例术后3天后分别死于腹部外伤合并颅脑和(或)胸部、骨盆、脊柱外伤等多发伤；3例死于严重肝损伤。11例术中出现皮肤荨麻疹，5例术中出现寒战，均经对症处理后缓解。这些患者均同时输有异体血。3例术中开始出现轻度血红蛋白尿，经补碱、利尿后在30小时内消失，查其肾功正常。全部患者未发现器官栓塞、异常出血、败血症和转移性脓肿。全部患者于术后2天内查或复查尿常规(尿液分析)均正常，查或复查血尿素氮和肌酐值均正常。死亡患者中3例于死亡前1天血尿素氮和肌酐值轻度增高，与回输腹腔内出血无关。
讨论
腹腔内出血不凝固的原因：腹腔内出血之所以不凝固，主要与下列因素有关：①膈肌、腹壁和肠管的不停运动，对腹腔游离出血有祛纤维蛋白的作用；②术中见到本组患者除1例腹腔广泛急性渗血者外，每例腹腔内出血患者，其原发出血灶附近约150～400g的凝血块，机体的这种保护性凝血功能消耗了大部分凝血因子和血小板。有人测定腹腔内出血中的纤维蛋白和血小板，其值均很低，甚至为零。③腹腔游离出血中含有组织损伤释放的组织型纤溶酶原激活物，促使纤维蛋白溶酶原转变成纤维蛋白溶酶，从而水解纤维蛋白。
腹腔内出血不加抗凝剂回输的可行性：本组患者有3个腹腔内出血不凝固的事实：术前诊断性腹腔穿刺或后穹隆穿刺获得的血液；术中开腹后见到的不凝腹腔积血和术中自腹腔舀入消毒容器内的血液。在这3种情况下，血液既离开了心血管系统，又停止了流动，却仍不凝固的事实，充分证明了腹腔内出血的不凝固性。因此，常规地向回收的腹腔内出血中加入抗凝剂的做法实无必要。随机测定29例患者术后(自血回输后)8—22小时的部分凝血指标，其值均在正常范围内(见表1)。323例患者在临床上也均未出现凝血机能异常表现。因此，在紧急抢救腹腔内大出血患者时施行腹腔内出血不加抗凝剂回输的做法是可行的、正确的。可为此类患者提供快捷、实用、优质的血源，可为手术、麻醉保驾护航，提高抢救的成功率。
不加抗凝剂的优点：回收式自血回输有很多优点，而不加抗凝剂回输腹腔内出血，更加简化了回收式自血回输手续，赢得了抢救时间，尤其适用于抢救大出血患者和自然灾害大批伤员出现等紧急和医疗资源缺乏的情况下；同时避免了因加入枸橼酸盐可能引起的毒性；更无因快速、大量输血产生酸碱平衡紊乱和需要补钙之虞。
注意事项：①适应证：腹腔内实质器官、血管破裂；腹膜后血肿所致腹腔内出血；异位妊娠破裂、卵巢破裂所致腹腔内出血；腹腔广泛急性渗血。上述腹腔内出血需在出血后2～3小时以上方可不加抗凝剂回输，否则仍应常规加入抗凝剂。②禁忌证：有以下情况时不宜或禁忌回输：腹腔内出血中混有或可能混有胃肠内容物、脓液、结核菌和癌细胞；腹腔内出血被尿液(膀胱、输尿管破裂)、羊水污染；>72小时的肝、脾、肾迟发破裂出血；腹部开放伤。文献报道腹腔内出血时间超过72小时。也不宜回输，本组有4例腹腔内出血时间达80～92小时，考虑到术前体温≤38％而回输，回输量达1750—2150ml，也未发生不良后果。当然，这仅是个别情况，不能代表一般。③回收回输时应注意的问题：严格无菌技术操作，术后或术中使用抗生素；仍应按输血的一般原则，不宜在血液中加入任何药物；各操作环节要尽可能轻柔，最大限度减少溶血；回收血在常温下宜于4小时内输完；自体血回输量在3.5L以内为宜；及时纠正酸碱平衡紊乱和尿少、低血压等异常情况，防止肾损害。
关键词 腹腔内出血 抗凝剂 回输
资料与方法
一般资料：1990年以来进行腹腔内出血回收后不加抗凝剂回输323例，其中男204例，女119例；年龄11—74岁，平均44.6岁；出血原因：脾破裂158例，肝破裂38例，肝脾破裂14例，肾破裂3例，肠系膜血管破裂5例，腹腔广泛急性渗血1例(肝硬化患者腹部受到钝挫伤所致)，异位妊娠破裂43例，卵巢破裂32例，腹膜后血肿29例；出血至手术时间5～92小时，平均9.6小时；回输血量300 2150ml，平均1240ml，总回输血量400 520ml。
方法：切开腹膜前用生理盐水彻底冲洗手术人员双手。开腹后即用卵圆钳夹持麻药杯或小碗将腹腔内出血舀人事先灭菌好的不锈钢盆内，此过程需2～5分钟。如遇出血凶猛，应同时控制出血。待探查证实无回输禁忌后，以事先灭菌好的衬有双层纱布的滤血漏斗滤入无菌吊桶(早期)或生理盐水瓶内，即时通过输血器回输给患者。回输血液中不加入任何抗凝剂或药物。凡与回收血液直接接触的物品均事先用生理盐水彻底冲洗。腹腔残留血和术中继续出血予以吸除。
结果
323例患者，痊愈314例，死亡9例。其中，258例患者术中血压≤70/50mmHg，脉搏≥130次/分，开腹约20分钟后回输腹腔血500ml以上，血压/>90/60mmHg，脉搏≤120次/分。81例术前、术中、术后均未输异体血，仅靠输液和术中回输腹腔内出血使手术顺利完成，痊愈出院。193例术后未再输注异体血而顺利痊愈。9例死亡患者中6例术后3天后分别死于腹部外伤合并颅脑和(或)胸部、骨盆、脊柱外伤等多发伤；3例死于严重肝损伤。11例术中出现皮肤荨麻疹，5例术中出现寒战，均经对症处理后缓解。这些患者均同时输有异体血。3例术中开始出现轻度血红蛋白尿，经补碱、利尿后在30小时内消失，查其肾功正常。全部患者未发现器官栓塞、异常出血、败血症和转移性脓肿。全部患者于术后2天内查或复查尿常规(尿液分析)均正常，查或复查血尿素氮和肌酐值均正常。死亡患者中3例于死亡前1天血尿素氮和肌酐值轻度增高，与回输腹腔内出血无关。
讨论
腹腔内出血不凝固的原因：腹腔内出血之所以不凝固，主要与下列因素有关：①膈肌、腹壁和肠管的不停运动，对腹腔游离出血有祛纤维蛋白的作用；②术中见到本组患者除1例腹腔广泛急性渗血者外，每例腹腔内出血患者，其原发出血灶附近约150～400g的凝血块，机体的这种保护性凝血功能消耗了大部分凝血因子和血小板。有人测定腹腔内出血中的纤维蛋白和血小板，其值均很低，甚至为零。③腹腔游离出血中含有组织损伤释放的组织型纤溶酶原激活物，促使纤维蛋白溶酶原转变成纤维蛋白溶酶，从而水解纤维蛋白。
腹腔内出血不加抗凝剂回输的可行性：本组患者有3个腹腔内出血不凝固的事实：术前诊断性腹腔穿刺或后穹隆穿刺获得的血液；术中开腹后见到的不凝腹腔积血和术中自腹腔舀入消毒容器内的血液。在这3种情况下，血液既离开了心血管系统，又停止了流动，却仍不凝固的事实，充分证明了腹腔内出血的不凝固性。因此，常规地向回收的腹腔内出血中加入抗凝剂的做法实无必要。随机测定29例患者术后(自血回输后)8—22小时的部分凝血指标，其值均在正常范围内(见表1)。323例患者在临床上也均未出现凝血机能异常表现。因此，在紧急抢救腹腔内大出血患者时施行腹腔内出血不加抗凝剂回输的做法是可行的、正确的。可为此类患者提供快捷、实用、优质的血源，可为手术、麻醉保驾护航，提高抢救的成功率。
不加抗凝剂的优点：回收式自血回输有很多优点，而不加抗凝剂回输腹腔内出血，更加简化了回收式自血回输手续，赢得了抢救时间，尤其适用于抢救大出血患者和自然灾害大批伤员出现等紧急和医疗资源缺乏的情况下；同时避免了因加入枸橼酸盐可能引起的毒性；更无因快速、大量输血产生酸碱平衡紊乱和需要补钙之虞。
注意事项：①适应证：腹腔内实质器官、血管破裂；腹膜后血肿所致腹腔内出血；异位妊娠破裂、卵巢破裂所致腹腔内出血；腹腔广泛急性渗血。上述腹腔内出血需在出血后2～3小时以上方可不加抗凝剂回输，否则仍应常规加入抗凝剂。②禁忌证：有以下情况时不宜或禁忌回输：腹腔内出血中混有或可能混有胃肠内容物、脓液、结核菌和癌细胞；腹腔内出血被尿液(膀胱、输尿管破裂)、羊水污染；>72小时的肝、脾、肾迟发破裂出血；腹部开放伤。文献报道腹腔内出血时间超过72小时。也不宜回输，本组有4例腹腔内出血时间达80～92小时，考虑到术前体温≤38％而回输，回输量达1750—2150ml，也未发生不良后果。当然，这仅是个别情况，不能代表一般。③回收回输时应注意的问题：严格无菌技术操作，术后或术中使用抗生素；仍应按输血的一般原则，不宜在血液中加入任何药物；各操作环节要尽可能轻柔，最大限度减少溶血；回收血在常温下宜于4小时内输完；自体血回输量在3.5L以内为宜；及时纠正酸碱平衡紊乱和尿少、低血压等异常情况，防止肾损害。