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【摘 要】目的：探讨应用无绳内窥镜引导双腔支气管插管的优点及麻醉配合要点。方法：对50例需要在双腔管左侧支气管插管麻醉下行开胸手术治疗胸椎疾患的患者随机分成两组，应用传统方法插管者设为对照组，应用无绳可视插管装置插管者设为观察组，比较两组插管所需时间、插管位置的准确率、支气管插管并发症发生率。结果：观察组所需时间明显少于对照组（p<0.001）；观察组插管定位的准确率明显高于对照组；两组的并发症无明显差别。结论：应用无绳内窥镜引导双腔支气管插管能够在极短的时间内完成插管，导管定位的准确率达到100%，有效保障患者术中生命安全。
【关键词】无绳内窥镜；双腔支气管插管；应用及护理配合
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0242-02
双腔支气管导管（DLT）是目前胸科麻醉时肺隔离的最常用器具，它能使双肺分隔实现单肺通气 （OLV），避免术侧肺膨胀，为手术提供良好的视野，使手术顺利进行[1]。但是，由于双腔气管导管外径较粗，呈不规则“S”形，喉镜直视下操作视野不清，插管损伤较大，且失败率和导管前端移位在25%-48%[2]。我院麻醉科近年来探索使用台湾生产的帝视观察用内窥镜（无绳可视插管装置）在解决气道插管问题方面有独到的优点，现将方法和护理配合介绍如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料：将2011年1月至2012年12月在本科行开胸手术治疗胸椎疾患的50名患者随机分成两组，应用传统方法插管者设为对照组，应用无绳可视插管装置插管者设为观察组，各25例患者，两组年龄和性别方面差异无显著性（P>0.05）。
1.2 方法：两组患者均在静脉咪达唑仑0.08mg/kg、哌库溴铵0.1 mg/kg、舒芬太尼1-2ug/kg快速诱导下，待肌松作用完全即开始插管过程。使用喉镜暴露声门或会厌，当双腔管的支气管导管通过声门后拔出支气管管芯，逆钟转向900 送入双腔管。A组根据身高与左侧支气管插管深度的回归方程估算出深度[3]，插管气囊充气后听诊两肺通气分隔情况，直至两肺通气分隔良好。B组在插管前将无绳可视光棒置入双腔管的气管导管内，从显示器上全程观察插管的整个过程，当双腔气管左支气管套囊安置于恰当位置时，将可视光棒取出，向气囊内充气，记录两组从使用喉镜进入口腔开始至听诊两肺分隔通气良好所用时间以及手术后第二天访视病人，调查并发症（血痰、声嘶等）进行比较。
1.3 结果：观察组一次插管成功率（96%）明显高于对照组（56%），P<0.001，插管时间明显缩短（32.64±11.24 vs 130.45±30.21），深度的恰当率明显高于传统方法，两组声嘶、血痰并发症均无明显差异。见表1
2 麻醉插管的护理配合
2.1 患者的准备：患者进入手术室后，护士介绍手术室环境，减轻患者对陌生环境的恐惧心理。用18#留置针在上肢建立静脉通道，接好输液用三通管；在上肢桡动脉处行动脉穿刺，便于术中连续监测患者血压变化；接好多功能监护仪， 进行血压、心电、呼吸、血氧饱和度监测。患者去枕仰卧， 面罩高流量给氧5min， 让肺泡内充满纯氧， 可预防插管期间因呼吸暂停所引起的低氧血症[4]。
2.2 特殊用物准备：无绳内窥镜（显示器+无线内窥镜管芯）（如下图）、根据患者体形选择合适的双腔气管导管，用注射器检查套囊是否漏气，在气管导管前端和套囊涂好润滑剂，将无线内窥镜管芯置入气管导管內，前端由麻醉医生预弯成适合角度；护士将显示屏开关打开，检查屏幕图像是否清晰，并置于操作者正前方。
2.3插管前麻醉诱导：护士与麻醉师再次共同核对患者及诱导抢救药品，按医嘱顺序静脉推注咪达唑仑0.08mg/kg、哌库溴铵0.1 mg/kg、舒芬太尼1-2ug/kg，药量精确，给药速度应根据药物的药理作用来决定，护士在推药过程中，应密切观察患者生命体征变化，如出现异常，应及时调整推药速度，并做好抢救准备。协助麻醉师手控紧闭面罩加压氧去氮。待肌松作用完全即开始插管过程。
2.4 置入喉镜 麻醉医生左手持普通喉镜，取舌正中位，将镜片沿口腔舌体表面缓慢下滑至咽部。护士站在麻醉医生右侧，遇到患者声门暴露不好时，可轻压患者喉结，使声门裂暴露，便于医生准确地将气管导管插入。本组有16例病人因声门暴露不好，通过按压喉结医生迅速将气管导管插入。如患者口腔气道分泌物较多时，护士应协助将痰吸净，以免影响插管视野。本组有1例因分泌物过多，未能看清，插管失败外，其余患者均一次性插管成功，准确率达96%。
2.5插入气管导管：麻醉师将预先准备好的双腔支气管从右侧插入口腔，此时从显示器上全程观察气管（气管的右侧壁）、气管隆突、左右主支气管开口，并将左支气管套囊安置于恰当位置。恰当位置定义为：当充气后左支气管套囊囊缘恰好在左主支气管开口隆突下[5]。导管插入后，护士协助医生迅速将无线内窥镜管芯拔出，退出管芯时，应妥善固定好导管，避免移位。予导管气囊充气， 将导管连接好麻醉呼吸机协助人工辅助呼吸。
2.6判断双腔支气管导管的位置：护士协助医生用听诊器听诊胸部以判断气管导管的位置正确无误，当双肺通气时两肺呼吸音与置管前无明显变化，单肺通气时听诊同侧上下肺呼吸音正常（右肺听诊时应注意确认右上肺通气良好），非通气侧呼吸音消失。护士用止血钳夹住右侧通气接口的连接管， 打开连接管的帽盖， 用注射器缓慢注约5ml气入支气管气囊， 使左肺不漏气， 松开钳夹连接管的钳子， 盖好连接管的帽盖。医生听诊两侧呼吸音， 如双肺呼吸音清晰，则表示支气管的气囊没有完全堵塞住对侧气管、支气管管腔， 这时应重新调整导管的位置。调整后重新钳夹右侧连接管， 听诊左肺呼吸音清晰， 右肺无呼吸音；然后松开右侧连接管钳夹， 钳夹左侧通气连接管， 确定导管位置。本组病例均在无绳内窥镜直视下插管，导管定位的准确率达到100%。
2.7固定导管：导管定位后，放置牙垫，用一条约30厘米长胶布紧贴患者口唇先将导管固定，并将牙垫与导管固定在一起，胶布两端分别粘贴在病人两侧面颊上，再用另一条长约20厘米胶布再次将牙垫与导管固定稳妥，最后用一张粘贴膜围绕牙垫与导管将病人口鼻封好，将导管妥善固定，防止手术过程中因转体位、手术牵拉、术中吸引等引起双腔支气管导管移位。本组无一例因固定不稳而导致术中导管移位。
3 体会
我科应用帝视无绳内窥镜进行双腔气管插管，医生和护士都能从显示器上清晰地观察气道的情况，将插管定位一次性完成，导管定位的准确率达到100%，方法简约、安全、可靠，大大提高了双腔插管的准确性和安全性，有效地避免了传统插管方法因视野不清而造成的误插和导管定位不准确等缺点。该装置主要解决了支气管插管中隆突与支气管套囊相应位置的判断问题，对操作过程中的吸痰、次级支气管开口定位等方面仍不如纤维支气管镜。因此，护士在配合插管过程中，应密切监视插管进程及观察患者生命体征，对各种情况有预见性，及时配合医生采取必要的措施，为医生创造良好的插管环境。
参考文献：
[1] 胡波.单肺通气在胸外科手术使用中的应用[J].中华现代科学杂志，2004，1（2）：128.
[2] 庄心良，曾因明，陈伯銮主编.现代麻醉学[M].第3版.北京：人民卫生出版社.2005
[3] 欧阳葆怡，温晓晖，梁丽霞.双腔支气管导管插管深度与身高的关系[J].临床麻醉学杂志，2002，18（7）：348-350.
[4] 张宁，黄敏，叶益汉.气管内麻醉的护理配合[J].现代医院，2005，5（6）：87-88.
[5] 黄平，陈冰勇.无线内窥镜管芯在左侧支气管插管中的应用[J].临床麻醉杂志，2012，28（3）：231-232.
【关键词】无绳内窥镜；双腔支气管插管；应用及护理配合
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0242-02
双腔支气管导管（DLT）是目前胸科麻醉时肺隔离的最常用器具，它能使双肺分隔实现单肺通气 （OLV），避免术侧肺膨胀，为手术提供良好的视野，使手术顺利进行[1]。但是，由于双腔气管导管外径较粗，呈不规则“S”形，喉镜直视下操作视野不清，插管损伤较大，且失败率和导管前端移位在25%-48%[2]。我院麻醉科近年来探索使用台湾生产的帝视观察用内窥镜（无绳可视插管装置）在解决气道插管问题方面有独到的优点，现将方法和护理配合介绍如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料：将2011年1月至2012年12月在本科行开胸手术治疗胸椎疾患的50名患者随机分成两组，应用传统方法插管者设为对照组，应用无绳可视插管装置插管者设为观察组，各25例患者，两组年龄和性别方面差异无显著性（P>0.05）。
1.2 方法：两组患者均在静脉咪达唑仑0.08mg/kg、哌库溴铵0.1 mg/kg、舒芬太尼1-2ug/kg快速诱导下，待肌松作用完全即开始插管过程。使用喉镜暴露声门或会厌，当双腔管的支气管导管通过声门后拔出支气管管芯，逆钟转向900 送入双腔管。A组根据身高与左侧支气管插管深度的回归方程估算出深度[3]，插管气囊充气后听诊两肺通气分隔情况，直至两肺通气分隔良好。B组在插管前将无绳可视光棒置入双腔管的气管导管内，从显示器上全程观察插管的整个过程，当双腔气管左支气管套囊安置于恰当位置时，将可视光棒取出，向气囊内充气，记录两组从使用喉镜进入口腔开始至听诊两肺分隔通气良好所用时间以及手术后第二天访视病人，调查并发症（血痰、声嘶等）进行比较。
1.3 结果：观察组一次插管成功率（96%）明显高于对照组（56%），P<0.001，插管时间明显缩短（32.64±11.24 vs 130.45±30.21），深度的恰当率明显高于传统方法，两组声嘶、血痰并发症均无明显差异。见表1
2 麻醉插管的护理配合
2.1 患者的准备：患者进入手术室后，护士介绍手术室环境，减轻患者对陌生环境的恐惧心理。用18#留置针在上肢建立静脉通道，接好输液用三通管；在上肢桡动脉处行动脉穿刺，便于术中连续监测患者血压变化；接好多功能监护仪， 进行血压、心电、呼吸、血氧饱和度监测。患者去枕仰卧， 面罩高流量给氧5min， 让肺泡内充满纯氧， 可预防插管期间因呼吸暂停所引起的低氧血症[4]。
2.2 特殊用物准备：无绳内窥镜（显示器+无线内窥镜管芯）（如下图）、根据患者体形选择合适的双腔气管导管，用注射器检查套囊是否漏气，在气管导管前端和套囊涂好润滑剂，将无线内窥镜管芯置入气管导管內，前端由麻醉医生预弯成适合角度；护士将显示屏开关打开，检查屏幕图像是否清晰，并置于操作者正前方。
2.3插管前麻醉诱导：护士与麻醉师再次共同核对患者及诱导抢救药品，按医嘱顺序静脉推注咪达唑仑0.08mg/kg、哌库溴铵0.1 mg/kg、舒芬太尼1-2ug/kg，药量精确，给药速度应根据药物的药理作用来决定，护士在推药过程中，应密切观察患者生命体征变化，如出现异常，应及时调整推药速度，并做好抢救准备。协助麻醉师手控紧闭面罩加压氧去氮。待肌松作用完全即开始插管过程。
2.4 置入喉镜 麻醉医生左手持普通喉镜，取舌正中位，将镜片沿口腔舌体表面缓慢下滑至咽部。护士站在麻醉医生右侧，遇到患者声门暴露不好时，可轻压患者喉结，使声门裂暴露，便于医生准确地将气管导管插入。本组有16例病人因声门暴露不好，通过按压喉结医生迅速将气管导管插入。如患者口腔气道分泌物较多时，护士应协助将痰吸净，以免影响插管视野。本组有1例因分泌物过多，未能看清，插管失败外，其余患者均一次性插管成功，准确率达96%。
2.5插入气管导管：麻醉师将预先准备好的双腔支气管从右侧插入口腔，此时从显示器上全程观察气管（气管的右侧壁）、气管隆突、左右主支气管开口，并将左支气管套囊安置于恰当位置。恰当位置定义为：当充气后左支气管套囊囊缘恰好在左主支气管开口隆突下[5]。导管插入后，护士协助医生迅速将无线内窥镜管芯拔出，退出管芯时，应妥善固定好导管，避免移位。予导管气囊充气， 将导管连接好麻醉呼吸机协助人工辅助呼吸。
2.6判断双腔支气管导管的位置：护士协助医生用听诊器听诊胸部以判断气管导管的位置正确无误，当双肺通气时两肺呼吸音与置管前无明显变化，单肺通气时听诊同侧上下肺呼吸音正常（右肺听诊时应注意确认右上肺通气良好），非通气侧呼吸音消失。护士用止血钳夹住右侧通气接口的连接管， 打开连接管的帽盖， 用注射器缓慢注约5ml气入支气管气囊， 使左肺不漏气， 松开钳夹连接管的钳子， 盖好连接管的帽盖。医生听诊两侧呼吸音， 如双肺呼吸音清晰，则表示支气管的气囊没有完全堵塞住对侧气管、支气管管腔， 这时应重新调整导管的位置。调整后重新钳夹右侧连接管， 听诊左肺呼吸音清晰， 右肺无呼吸音；然后松开右侧连接管钳夹， 钳夹左侧通气连接管， 确定导管位置。本组病例均在无绳内窥镜直视下插管，导管定位的准确率达到100%。
2.7固定导管：导管定位后，放置牙垫，用一条约30厘米长胶布紧贴患者口唇先将导管固定，并将牙垫与导管固定在一起，胶布两端分别粘贴在病人两侧面颊上，再用另一条长约20厘米胶布再次将牙垫与导管固定稳妥，最后用一张粘贴膜围绕牙垫与导管将病人口鼻封好，将导管妥善固定，防止手术过程中因转体位、手术牵拉、术中吸引等引起双腔支气管导管移位。本组无一例因固定不稳而导致术中导管移位。
3 体会
我科应用帝视无绳内窥镜进行双腔气管插管，医生和护士都能从显示器上清晰地观察气道的情况，将插管定位一次性完成，导管定位的准确率达到100%，方法简约、安全、可靠，大大提高了双腔插管的准确性和安全性，有效地避免了传统插管方法因视野不清而造成的误插和导管定位不准确等缺点。该装置主要解决了支气管插管中隆突与支气管套囊相应位置的判断问题，对操作过程中的吸痰、次级支气管开口定位等方面仍不如纤维支气管镜。因此，护士在配合插管过程中，应密切监视插管进程及观察患者生命体征，对各种情况有预见性，及时配合医生采取必要的措施，为医生创造良好的插管环境。
参考文献：
[1] 胡波.单肺通气在胸外科手术使用中的应用[J].中华现代科学杂志，2004，1（2）：128.
[2] 庄心良，曾因明，陈伯銮主编.现代麻醉学[M].第3版.北京：人民卫生出版社.2005
[3] 欧阳葆怡，温晓晖，梁丽霞.双腔支气管导管插管深度与身高的关系[J].临床麻醉学杂志，2002，18（7）：348-350.
[4] 张宁，黄敏，叶益汉.气管内麻醉的护理配合[J].现代医院，2005，5（6）：87-88.
[5] 黄平，陈冰勇.无线内窥镜管芯在左侧支气管插管中的应用[J].临床麻醉杂志，2012，28（3）：231-232.