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【关键词】肝性脑病；临床治疗方法
肝性脑病（hepatic encephalopathy，HE）又称肝性昏迷，主要是以意识障碍为主的中枢神经功能紊乱，分为急性与慢性脑病。临床上主要表现为行为异常、意识障碍，昏迷，甚至死亡。肝性脑病的发生机制尚未完全阐明，目前提出的假说主要有：氨毒性学说[1]、假性神经递质学说[2]和r-氨基丁酸（GABA）学说等。肝性昏迷是肝性脑病的最后阶段，肝性昏迷实质是肝功能衰竭的最终临床表现。治疗肝性脑病的最基本策略是寻找、祛除或治疗诱因，避免肝性脑病的发生和发展。1肝性脑病的诊断
肝性脑病患者常先出现神经精神症状及部分肝脑变性型患者，极易误诊为精神病，需进行早期试验诊断。肝性脑病Ⅲ、Ⅳ期患者已陷入意识障碍，需与一些其他引起昏迷的疾病相鉴别，有助于HE诊断的检查包括：
1.1实验室检查①血氨：约75%HE病人血氨浓度呈不同程度增加，在慢性型病人增高者较多，急性型病人增高者较少。但血氨升高，并不一定出现肝性脑病。在B型、C型HE时血氨升高，而A型HE的血氨正常。②血浆氨基酸测定：若支链氨基酸浓度降低，芳香族氨基酸（特别是色氨酸）浓度增高，两者比例倒置<1，在慢性型更明显。能同时测定GABA也常增高。鸟氨酸氨基甲酰转移酶（OCT）为肝脏的一种特异性酶，参与尿素循环，可作为监测肝细胞损伤的特异性指标[3]。
1.2脑电图检查脑电图的变化对HE并非特异性改变，HE的MHE常在生化异常或精神异常出现前脑电图就已有异常[4]。对可疑的脑电图改变，可在进食高蛋白及肌注小剂量吗啡后脑电图改变加剧而加以明确。
1.3脑脊液检查常规、压力及生化均可正常，如同时测定其氨、谷氨酸、色氨酸、谷氨酰胺浓度可增高，在并发脑水肿时压力可升高。
1.4脑导磁刺激试验Nolano等应用脑导磁刺激测定肝硬化病人脑皮质运动功能，发现中央运动神经传导时间延长，睡眠时运动唤醒阈值增高，中枢无记录期明显缩短，外周正常，表明皮质脊髓通路已有损伤，可被认为肝硬化肝性脑病的前期表现。2肝性脑病的治疗
以祛除诱因、维持机体内环境稳定、降低血氨、纠正氨基酸比例失调、对症治疗及防治并发症等综合治疗措施为主，必要时行人工肝支持或肝移植治疗。
2.1去除诱因祛除诱因许多因素可促发或加剧肝性脑病，多见于慢性肝病患者。①预防并及时治疗消化道出血：预防门静脉高压症并上消化道出血最根本的办法是降低门静脉高压或治疗食管胃底静脉曲张，一旦出现上消化道出血应及时给予止血并及时清除胃肠道积血。②预防和控制各种感染：如肠道感染、原发性细菌性腹膜炎、坠积性肺炎、褥疮感染及败血症等，常是肝性脑病的重要诱因，应及时合理地给予抗感染治疗。③防治便秘。④预防和纠正电解质及酸碱平衡紊乱。⑤慎用镇静药，禁用含硫、含氨药物，严禁大量放腹水，减少手术、创伤及利尿过多等，祛除医源性因素。
2.2维持机体内环境稳定可通过饮食、胃管给予所需的营养物质，也可静脉补充，以维持机体的基本营养代谢所需，对维持正氮平衡极为重要。要严格限制蛋白质的摄入，旨在减少氨等其他毒性代谢产物的来源。昏迷期应禁用蛋白。
2.3降低血氨、清除体内毒性物质①减少肠道内氨等毒性代谢产物的产生和吸收，降低肠道pH，抑制肠道细菌生长，不吸收双糖的杂糖含量低（2%），对于有糖尿病或乳糖不耐症者亦可应用。但有肠梗阻时禁用。单用效果不佳者，可改用或合用利福昔明作为“补救”治疗[5]。②促进体内氨的代谢清除，门冬氨酸和鸟氨酸这种二肽是最近3年临床应用的最新药物。临床研究显示[6-7]，20g/d鸟氨酸静脉注射，可明显降低空腹血氨、餐后血氨，并改善HE患者的精神状态分级。锌是催化尿素循环酶的重要的辅助因子，肝硬化患者，尤其是合并营养不良时常常存在锌缺乏。口服锌制剂还可以减少肠道对二价阳离子如锰的吸收。Katayama[8]临床上给HE患者补锌600mg/d可使血氨降低。
2.4纠正氨基酸比例失调慢性肝性脑病多有氨基酸比例失调，为纠正氨基酸比例失调，补充足够营养，改善蛋白代谢，恢复支/芳比值，促进肝细胞再生，重建正氮平衡，可给予氨基酸制药。
2.5预防及控制各种感染早期有效抗菌治疗，能有效控制感染，而且对HE的复醒有很大帮助，主要选择对肝功能无损害、三代头孢菌素或氟喹诺酮类等抗生素，也可配合氨基糖苷类。研究显示利福昔明550mg2次/d，持續6月，与安慰剂相比能显著预防HE的发生。在治疗慢性HE时，利福昔明与乳果糖、新霉素效果相当或更优，且对听神经及肾功无毒性[9]。Williams等[10]对利福新研究发现利福明是利福霉素的衍生物，耐受性好，副反应少。含双歧杆菌、乳酸杆菌的微生态制剂可通过调节肠道菌群结构，抑制产氨、产尿素酶细菌的生长，减轻肠道组织损伤[11-12]。
2.6人工肝支持治疗分子吸附再循环系统（MARS）是目前最常用的人工肝支持疗法，可分为非生物型、生物型及混合型三种，目前临床上广泛应用的主要是非生物型。其作用机制是它能部分清除患者体内中分子量以上的毒性物质，如胆红素、内毒素、胆酸、肿瘤坏死因子、补体激活物等多种血管活性物质[13-14]。
2.7肝移植及肝细胞移植适用于各种顽固性、严重HE，对于慢性HE患者肝移植及肝细胞移植不失为一种有效的治疗方法。
综上所述HE病情严重，进展迅速严重影响患者生命。应结合患者具体情况，针对不同患者的发病相关因素和环节采取综合、个体化和全程的治疗方案，能及早警惕、检查、治疗，力求进一步提高患者生存率。
参考文献
[1]Rama Rao KV，Norenberg MD.Cerebral Energy Metabolism in Hepatic encephalopathy and HyperammonemiaMetab Brain Dis，2001，16（12）：67-78. [2]AT Blei，Cordoba J Hepatic Encepha lopathy.Am J Gastroenterol，2001，96：1968-1976.
[3]张一兵，王霞，张淑琴，等.鸟氨酸氨基甲酰转移酶速率法测定及其在肝病中的诊断意义.肝胆病杂志，2010，26（1）：60-62.
[4]Montagnese S，Amodio P，Morgan MY.Methods：for diagnosing hepatic encephalopathy inpatients with cirrhosis：a multidimensional approach.Metab Brain Dis，2004，19（3）：281-312.
[5]Lawrence KR，Klee JA.Rifaximin for the treatment of hepatic encephalopathy.Pharmacotherapy，2008，28：1019-1032.
[6]Jalan R，Wright G，Davies NA，et al.L Ornithinephenylacetate（OP）：a novel treatment for hyperammonemia and hepatic encephalopathy.Med Hypotheses，2007，69：1064-1069.
[7]陈明妃，李如成，陈长虹，等.左旋门冬氨酸鸟氨酸治疗肝硬化合并肝性脑病疗效观察.第一军医大学学报，2005，25：718-722.
[8]Katayama K.Ammonia metabolism and hepatic encephalopathy.Hepatol Res，2004，30（2）∶73-79.
[9]Mas A，Rodes J，Sunyer L，et al.Comparison of rifaxim in and lactitol in the treatment of acute hepatic encepha lopathy results of a randomized，doub leblind，doub ledummy，controlled clinical trial J Hepatol，2003，38：51-58.
[10]Williams R，James OF，Warnes TW，et al.Evaluation of the efficacy and safety of rifaximin in the treatment of hepatic encephalopathy：a double blind randomized dose findingmulti centre study.Eur J Gastroenterolhepatol，2000，12（2）∶ 203-208.
[11]Liu Q，Duan ZP，Ha DK，et al.Synbiotic modulation of gut flora：effecton minimal hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis.Hepatology，2004，39：1441-1449.
[12]Krastev Z，Antonov K，Jelev DT.The prevention of an expected hepatic flare in HBe negative patients after lamivudine discontinuation.J Gastrointin Liver Dis，2006，15（4）：389-391.
[13]占國清，朱琳，李金科，等.阿德福韦酯联合拉米夫定治疗拉米夫定耐药慢性乙型肝炎疗效观察.临床肝胆病杂志，2009，25（4）：274-276.
[14]Nishimum A，Umehara Y，Umehara M，et al.Plasmaexehange based plasmarecyclingdialysis system as a potential platform for artifcal liversupport.Artif Organs，2006，30（8）∶ 629-633.
肝性脑病（hepatic encephalopathy，HE）又称肝性昏迷，主要是以意识障碍为主的中枢神经功能紊乱，分为急性与慢性脑病。临床上主要表现为行为异常、意识障碍，昏迷，甚至死亡。肝性脑病的发生机制尚未完全阐明，目前提出的假说主要有：氨毒性学说[1]、假性神经递质学说[2]和r-氨基丁酸（GABA）学说等。肝性昏迷是肝性脑病的最后阶段，肝性昏迷实质是肝功能衰竭的最终临床表现。治疗肝性脑病的最基本策略是寻找、祛除或治疗诱因，避免肝性脑病的发生和发展。1肝性脑病的诊断
肝性脑病患者常先出现神经精神症状及部分肝脑变性型患者，极易误诊为精神病，需进行早期试验诊断。肝性脑病Ⅲ、Ⅳ期患者已陷入意识障碍，需与一些其他引起昏迷的疾病相鉴别，有助于HE诊断的检查包括：
1.1实验室检查①血氨：约75%HE病人血氨浓度呈不同程度增加，在慢性型病人增高者较多，急性型病人增高者较少。但血氨升高，并不一定出现肝性脑病。在B型、C型HE时血氨升高，而A型HE的血氨正常。②血浆氨基酸测定：若支链氨基酸浓度降低，芳香族氨基酸（特别是色氨酸）浓度增高，两者比例倒置<1，在慢性型更明显。能同时测定GABA也常增高。鸟氨酸氨基甲酰转移酶（OCT）为肝脏的一种特异性酶，参与尿素循环，可作为监测肝细胞损伤的特异性指标[3]。
1.2脑电图检查脑电图的变化对HE并非特异性改变，HE的MHE常在生化异常或精神异常出现前脑电图就已有异常[4]。对可疑的脑电图改变，可在进食高蛋白及肌注小剂量吗啡后脑电图改变加剧而加以明确。
1.3脑脊液检查常规、压力及生化均可正常，如同时测定其氨、谷氨酸、色氨酸、谷氨酰胺浓度可增高，在并发脑水肿时压力可升高。
1.4脑导磁刺激试验Nolano等应用脑导磁刺激测定肝硬化病人脑皮质运动功能，发现中央运动神经传导时间延长，睡眠时运动唤醒阈值增高，中枢无记录期明显缩短，外周正常，表明皮质脊髓通路已有损伤，可被认为肝硬化肝性脑病的前期表现。2肝性脑病的治疗
以祛除诱因、维持机体内环境稳定、降低血氨、纠正氨基酸比例失调、对症治疗及防治并发症等综合治疗措施为主，必要时行人工肝支持或肝移植治疗。
2.1去除诱因祛除诱因许多因素可促发或加剧肝性脑病，多见于慢性肝病患者。①预防并及时治疗消化道出血：预防门静脉高压症并上消化道出血最根本的办法是降低门静脉高压或治疗食管胃底静脉曲张，一旦出现上消化道出血应及时给予止血并及时清除胃肠道积血。②预防和控制各种感染：如肠道感染、原发性细菌性腹膜炎、坠积性肺炎、褥疮感染及败血症等，常是肝性脑病的重要诱因，应及时合理地给予抗感染治疗。③防治便秘。④预防和纠正电解质及酸碱平衡紊乱。⑤慎用镇静药，禁用含硫、含氨药物，严禁大量放腹水，减少手术、创伤及利尿过多等，祛除医源性因素。
2.2维持机体内环境稳定可通过饮食、胃管给予所需的营养物质，也可静脉补充，以维持机体的基本营养代谢所需，对维持正氮平衡极为重要。要严格限制蛋白质的摄入，旨在减少氨等其他毒性代谢产物的来源。昏迷期应禁用蛋白。
2.3降低血氨、清除体内毒性物质①减少肠道内氨等毒性代谢产物的产生和吸收，降低肠道pH，抑制肠道细菌生长，不吸收双糖的杂糖含量低（2%），对于有糖尿病或乳糖不耐症者亦可应用。但有肠梗阻时禁用。单用效果不佳者，可改用或合用利福昔明作为“补救”治疗[5]。②促进体内氨的代谢清除，门冬氨酸和鸟氨酸这种二肽是最近3年临床应用的最新药物。临床研究显示[6-7]，20g/d鸟氨酸静脉注射，可明显降低空腹血氨、餐后血氨，并改善HE患者的精神状态分级。锌是催化尿素循环酶的重要的辅助因子，肝硬化患者，尤其是合并营养不良时常常存在锌缺乏。口服锌制剂还可以减少肠道对二价阳离子如锰的吸收。Katayama[8]临床上给HE患者补锌600mg/d可使血氨降低。
2.4纠正氨基酸比例失调慢性肝性脑病多有氨基酸比例失调，为纠正氨基酸比例失调，补充足够营养，改善蛋白代谢，恢复支/芳比值，促进肝细胞再生，重建正氮平衡，可给予氨基酸制药。
2.5预防及控制各种感染早期有效抗菌治疗，能有效控制感染，而且对HE的复醒有很大帮助，主要选择对肝功能无损害、三代头孢菌素或氟喹诺酮类等抗生素，也可配合氨基糖苷类。研究显示利福昔明550mg2次/d，持續6月，与安慰剂相比能显著预防HE的发生。在治疗慢性HE时，利福昔明与乳果糖、新霉素效果相当或更优，且对听神经及肾功无毒性[9]。Williams等[10]对利福新研究发现利福明是利福霉素的衍生物，耐受性好，副反应少。含双歧杆菌、乳酸杆菌的微生态制剂可通过调节肠道菌群结构，抑制产氨、产尿素酶细菌的生长，减轻肠道组织损伤[11-12]。
2.6人工肝支持治疗分子吸附再循环系统（MARS）是目前最常用的人工肝支持疗法，可分为非生物型、生物型及混合型三种，目前临床上广泛应用的主要是非生物型。其作用机制是它能部分清除患者体内中分子量以上的毒性物质，如胆红素、内毒素、胆酸、肿瘤坏死因子、补体激活物等多种血管活性物质[13-14]。
2.7肝移植及肝细胞移植适用于各种顽固性、严重HE，对于慢性HE患者肝移植及肝细胞移植不失为一种有效的治疗方法。
综上所述HE病情严重，进展迅速严重影响患者生命。应结合患者具体情况，针对不同患者的发病相关因素和环节采取综合、个体化和全程的治疗方案，能及早警惕、检查、治疗，力求进一步提高患者生存率。
参考文献
[1]Rama Rao KV，Norenberg MD.Cerebral Energy Metabolism in Hepatic encephalopathy and HyperammonemiaMetab Brain Dis，2001，16（12）：67-78. [2]AT Blei，Cordoba J Hepatic Encepha lopathy.Am J Gastroenterol，2001，96：1968-1976.
[3]张一兵，王霞，张淑琴，等.鸟氨酸氨基甲酰转移酶速率法测定及其在肝病中的诊断意义.肝胆病杂志，2010，26（1）：60-62.
[4]Montagnese S，Amodio P，Morgan MY.Methods：for diagnosing hepatic encephalopathy inpatients with cirrhosis：a multidimensional approach.Metab Brain Dis，2004，19（3）：281-312.
[5]Lawrence KR，Klee JA.Rifaximin for the treatment of hepatic encephalopathy.Pharmacotherapy，2008，28：1019-1032.
[6]Jalan R，Wright G，Davies NA，et al.L Ornithinephenylacetate（OP）：a novel treatment for hyperammonemia and hepatic encephalopathy.Med Hypotheses，2007，69：1064-1069.
[7]陈明妃，李如成，陈长虹，等.左旋门冬氨酸鸟氨酸治疗肝硬化合并肝性脑病疗效观察.第一军医大学学报，2005，25：718-722.
[8]Katayama K.Ammonia metabolism and hepatic encephalopathy.Hepatol Res，2004，30（2）∶73-79.
[9]Mas A，Rodes J，Sunyer L，et al.Comparison of rifaxim in and lactitol in the treatment of acute hepatic encepha lopathy results of a randomized，doub leblind，doub ledummy，controlled clinical trial J Hepatol，2003，38：51-58.
[10]Williams R，James OF，Warnes TW，et al.Evaluation of the efficacy and safety of rifaximin in the treatment of hepatic encephalopathy：a double blind randomized dose findingmulti centre study.Eur J Gastroenterolhepatol，2000，12（2）∶ 203-208.
[11]Liu Q，Duan ZP，Ha DK，et al.Synbiotic modulation of gut flora：effecton minimal hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis.Hepatology，2004，39：1441-1449.
[12]Krastev Z，Antonov K，Jelev DT.The prevention of an expected hepatic flare in HBe negative patients after lamivudine discontinuation.J Gastrointin Liver Dis，2006，15（4）：389-391.
[13]占國清，朱琳，李金科，等.阿德福韦酯联合拉米夫定治疗拉米夫定耐药慢性乙型肝炎疗效观察.临床肝胆病杂志，2009，25（4）：274-276.
[14]Nishimum A，Umehara Y，Umehara M，et al.Plasmaexehange based plasmarecyclingdialysis system as a potential platform for artifcal liversupport.Artif Organs，2006，30（8）∶ 629-633.