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[摘要] 目的 探讨丙种球蛋白疗法对扩张型心肌病的疗效。 方法 选择2012年1月～2014年9月于我院住院治疗的49例扩张型心肌病合并心力衰竭患者为研究对象。对照组患者23例，使用传统抗心衰治疗；观察组患者26例，在此基础上合并使用丙种球蛋白治疗。并对两组患者临床资料进行分析，1个月后对其进行心功能评价。 结果 本组研究患者均表现为心力衰竭症状及体征，临床症状表现为水肿35例（71.43%），气促27例（55.10%），纳差18例（36.73%）等。心尖部杂音为最常见体征39例（79.59%）。治疗1个月后，两组患者上述症状均较治疗前减轻。治疗后观察组的6min最大步行距离、左心室舒张末期内径（LVEDD）及左心室射血分数（LVEF）等心功能指标均较对照组明显改善，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 丙种球蛋白疗法可显著改善扩张型心肌病患者心功能，值得临床推广。
[关键词] 扩张型心肌病；心力衰竭；丙种球蛋白
[中图分类号] R542.2 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2015）15-118-03
[Abstract] Objective To explore the clinical effect of gamma globulin in the treatment of dilated cardiomyopathy. Methods 49 patients with dilated cardiomyopathy who were hospitalized and treated in our hospital from January 2012 to September 2014 were selected as research subjects.23 patients of control group were treated with conventional anti-heart failure therapy，and 26 patients of observation group were further treated with gamma globulin.Clinical data of two groups were analyzed， and cardiac function was evaluated after one month. Results All patients in this group had symptoms of heart failure，and the clinical symptoms included 35 patients with edema （71.43%），27 patients with shortness of breath （55.10%），18 patients with poor appetite （36.73%） and so on.The most common sign was apical murmur （79.59%）.Symptoms of patients of two groups were both alleviated after one month treatment.The longest walking distance in 6 minutes，left ventricular end diastolic dimension （LVEDD），left ventricular ejection fraction （LVEF） and other cardiac function index of observation group after treatment were significantly improved compared with those of control group，and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Gamma globulin therapy can significantly improve cardiac function of patients with dilated cardiomyopathy，which is worthy of clinical application.
[Key words] Dilated cardiomyopathy；Heart failure；Gamma globulin
扩张型心肌病（dilated cardiomyopathy，DCM）是一种以心室扩大、心肌收缩功能障碍为主要特征的原因不明的常见心血管疾病，主要表现为进行性心力衰竭、复杂的心律失常、血栓栓塞及心源性猝死等，是导致心力衰竭的常见病因之一[1]。一旦发生心力衰竭，常呈进行性进展，预后极差，患者平均6.2年生存率仅约40%[2]。目前，DCM尚无特效治疗手段。免疫干预治疗作为新兴治疗方法越来越受到重视，但尚缺乏足够临床证据[3]。本研究拟在常规治疗DCM的基础上，合并进行丙种球蛋白治疗，以期为临床治疗提供指导。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2012年1月～2014年9月于我院住院治疗的诊断为扩张型心肌病合并心力衰竭患者为研究对象。本研究纳入标准：（1）符合扩张型心肌病诊断，诊断标准参照2007年中华医学会心血管病学分会心肌病诊断与治疗建议标准[4]；（2）心功能Ⅲ级及以上，心功能分级标准参照NYHA分级[5]；（3）排除其他系统器质性病变。本研究共纳入患者49例，其中男35例，女14例，年龄17～55岁，平均（42.5±9.4）岁。心功能Ⅲ级者33例，Ⅳ级者16例。
1.2 治疗方案及疗效评价 所有患者按以下原则进行治疗[3]：（1）水钠潴留者限盐摄入，合理使用利尿剂；（2）无禁忌证者使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），不能耐受者使用血管紧张素受体拮抗剂（ARB），ACEI治疗前应注意利尿剂已维持在最合适的剂量，治疗剂量个体化。（3）左心室射血分数（LVEF）<40%者在ACEI和利尿剂的基础上加用β受体阻滞剂；（4）无肾功能严重受损者使用螺内酯20mg/d、地高辛0.125mg/d，1～3d后观察。治疗对照组共23例患者，使用上述治疗方案；观察组在此基础上加用丙种球蛋白（0.4g/kg/d，山西康宝生物制品股份有限公司，S19983004）治疗，连用5天，1个月后观察疗效。两组患者均于治疗前后评估心功能，左心室舒张末期内径（LVEDD）、LVEF、6min步行试验，并于治疗期间定期监测心酶、肝肾功能、电解质、血糖等指标，同时记录患者临床表现变化，监测不良反应，如患者治疗过程中出现不良反应或病情加重，立即进行相关处理。
1.3 统计学处理
所有数据均使用SPSS17.0软件进行分析处理，计量资料以 （）表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用x2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 一般资料比较
本研究共纳入49例患者，男35例，女14例，平均年龄（42.5±9.4）岁。对照组23例，观察组26例，见表1。
2.2 观察组及对照组治疗前后指标比较
临床表现及疗效评价所有患者入院时即表现为心力衰竭症状及体征，临床症状表现为水肿35例（71.43%），气促27例（55.10%），纳差18例（36.73%）等。心尖部杂音为最常见体征39例（79.59%）。治疗1个月后，两组患者上述症状均较治疗前减轻。如表2所示，治疗后对照组和观察组的6min最大步行距离、LVEDD及LVEF等心功能指标均较治疗前明显改善，差异有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
DCM是最常见的心肌病变疾病，是一种以左心室或双心室扩张和收缩功能减退为特征的心肌疾病[6-8]。DCM多数隐匿起病，因进行性心肌弥漫性坏死凋亡，心肌纤维化，最终出现心功能逐渐恶化，多数患者因心力衰竭而死亡。研究发现，扩张型心肌病的发生包括多种机制[9-10]：（1）病毒感染与自身免疫，DCM的发生与肠道病毒、肝炎病毒、疱疹病毒等有关。25%～30%的DCM患者心肌中可找到肠道病毒基因片段。也有研究证实，病毒性心肌炎和DCM发病与病毒感染及自身免疫反应有关，二者可能是同一病理过程的不同阶段。（2）基因突变与遗传因素基因突变与遗传因素是DCM的主要病因之一。目前，基因研究已定位26个染色体位点与该病发生相关，并从中成功鉴定出22个致病基因。家族性DCM约占DCM的35%，主要由编码心肌细胞的细胞骨架蛋白和肌节蛋白基因突变引起。
DCM的治疗目前以病因治疗，控制危险因素为主[11-13]。同时早期针对其病因及发病机制进行药物干预可有效改善患者预后。另有研究发现自身免疫反应是DCM的发病机制之一，有实验证实免疫吸附疗法能改善心功能。已有学者研究发现，DCM患者使用免疫球蛋白治疗，可显著改善患者心功能，提高生存率。丙种球蛋白能中和β-肾上腺素能受体抗体，抑制白细胞和内皮细胞黏附，减少心脏细胞凋亡，改善心功能及减轻心肌重塑，抑制心力衰竭的进展。因此免疫干预治疗DCM越来越受到重视。本研究中患者年龄17～55岁，平均（42.5±9.4）岁，与之前研究一致，提示DCM患者较早发生心力衰竭，应早期治疗干预。本研究发现经治疗后，观察组和对照组患者症状均明显改善。而心功能检测发现观察组6min最大步行距离、LVEDD、LVEF均较对照组有明显改善，差异有统计学意义，提示丙种球蛋白治疗可显著缓解症状，改善患者心功能。
综上所述，DCM是心内科常见疾病，经丙种球蛋白治疗后患者心功能明显缓解，可有效改善患者预后，值得临床推广。
[参考文献]
[1] 都爱聪.酒石酸美托洛尔治疗扩张型心肌病心衰的疗效观察[J].中国医药导报，2010，7（12）：101-102.
[2] Dimas VV，Denfield SW，Friedman RA，et al.Frequency of cardiac death in children with idiopathic dilated cardiomyopathy[J].Am J Cardiol，2009，104（11）：1574-1577.
[3] 莫新玲，谢福生，侯广道.丙种球蛋白治疗扩张型心肌病心力衰竭患者的疗效及免疫研究[J].重庆医学，2013（27）：3249-3250，3254.
[4] 中华医学会心血管分会，中华心血管病杂志编辑委员会，中国心肌病诊断与治疗建议工作组.心肌病诊断与治疗建议[J].中华心血管病杂志，2007（1）：5-16.
[5] 蒋屹山.心力衰竭患者B型钠尿肽水平与NYHA心功能分级的关系[J].宁夏医学院学报，2008（5）：630-631.
[6] 韩建华.扩张型心肌病的病因及治疗研究进展[J].山东医药，2011，51（5）：110-111.
[7] 张健.扩张型心肌病[J].中国实用内科杂志，2012（7）：484-487.
[8] 付卿卿，袁璟，廖玉华，等.扩张型心肌病的病因分析与针对性治疗[J].临床心血管病杂志，2007（7）：491-494.
[9] 王斯佳，王国干.家族性扩张型心肌病临床特点、病因及治疗研究进展[J].中国急救复苏与灾害医学杂志，2014（7）：642-644.
[10] 刘琰.扩张型心肌病致病机制的研究进展[J].国际儿科学杂志，2013，40（2）：118-121.
[11] 米翔.52例扩张型心肌病患者规范化抗心力衰竭治疗后近期心功能的变化[J].广西医科大学学报，2014，31（4）：671-672.
[12] 刘宗彬，刘洪鹏.15例扩张型心肌病治疗体会[J].中国地方病防治杂志，2009（6）：4.
[13] 王英，田飞，杨艳丽，等.原发性扩张型心肌病治疗的研究进展[J].新疆医学，2007（37）：109-112.
（收稿日期：2015-04-15）
[关键词] 扩张型心肌病；心力衰竭；丙种球蛋白
[中图分类号] R542.2 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2015）15-118-03
[Abstract] Objective To explore the clinical effect of gamma globulin in the treatment of dilated cardiomyopathy. Methods 49 patients with dilated cardiomyopathy who were hospitalized and treated in our hospital from January 2012 to September 2014 were selected as research subjects.23 patients of control group were treated with conventional anti-heart failure therapy，and 26 patients of observation group were further treated with gamma globulin.Clinical data of two groups were analyzed， and cardiac function was evaluated after one month. Results All patients in this group had symptoms of heart failure，and the clinical symptoms included 35 patients with edema （71.43%），27 patients with shortness of breath （55.10%），18 patients with poor appetite （36.73%） and so on.The most common sign was apical murmur （79.59%）.Symptoms of patients of two groups were both alleviated after one month treatment.The longest walking distance in 6 minutes，left ventricular end diastolic dimension （LVEDD），left ventricular ejection fraction （LVEF） and other cardiac function index of observation group after treatment were significantly improved compared with those of control group，and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Gamma globulin therapy can significantly improve cardiac function of patients with dilated cardiomyopathy，which is worthy of clinical application.
[Key words] Dilated cardiomyopathy；Heart failure；Gamma globulin
扩张型心肌病（dilated cardiomyopathy，DCM）是一种以心室扩大、心肌收缩功能障碍为主要特征的原因不明的常见心血管疾病，主要表现为进行性心力衰竭、复杂的心律失常、血栓栓塞及心源性猝死等，是导致心力衰竭的常见病因之一[1]。一旦发生心力衰竭，常呈进行性进展，预后极差，患者平均6.2年生存率仅约40%[2]。目前，DCM尚无特效治疗手段。免疫干预治疗作为新兴治疗方法越来越受到重视，但尚缺乏足够临床证据[3]。本研究拟在常规治疗DCM的基础上，合并进行丙种球蛋白治疗，以期为临床治疗提供指导。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2012年1月～2014年9月于我院住院治疗的诊断为扩张型心肌病合并心力衰竭患者为研究对象。本研究纳入标准：（1）符合扩张型心肌病诊断，诊断标准参照2007年中华医学会心血管病学分会心肌病诊断与治疗建议标准[4]；（2）心功能Ⅲ级及以上，心功能分级标准参照NYHA分级[5]；（3）排除其他系统器质性病变。本研究共纳入患者49例，其中男35例，女14例，年龄17～55岁，平均（42.5±9.4）岁。心功能Ⅲ级者33例，Ⅳ级者16例。
1.2 治疗方案及疗效评价 所有患者按以下原则进行治疗[3]：（1）水钠潴留者限盐摄入，合理使用利尿剂；（2）无禁忌证者使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），不能耐受者使用血管紧张素受体拮抗剂（ARB），ACEI治疗前应注意利尿剂已维持在最合适的剂量，治疗剂量个体化。（3）左心室射血分数（LVEF）<40%者在ACEI和利尿剂的基础上加用β受体阻滞剂；（4）无肾功能严重受损者使用螺内酯20mg/d、地高辛0.125mg/d，1～3d后观察。治疗对照组共23例患者，使用上述治疗方案；观察组在此基础上加用丙种球蛋白（0.4g/kg/d，山西康宝生物制品股份有限公司，S19983004）治疗，连用5天，1个月后观察疗效。两组患者均于治疗前后评估心功能，左心室舒张末期内径（LVEDD）、LVEF、6min步行试验，并于治疗期间定期监测心酶、肝肾功能、电解质、血糖等指标，同时记录患者临床表现变化，监测不良反应，如患者治疗过程中出现不良反应或病情加重，立即进行相关处理。
1.3 统计学处理
所有数据均使用SPSS17.0软件进行分析处理，计量资料以 （）表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用x2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 一般资料比较
本研究共纳入49例患者，男35例，女14例，平均年龄（42.5±9.4）岁。对照组23例，观察组26例，见表1。
2.2 观察组及对照组治疗前后指标比较
临床表现及疗效评价所有患者入院时即表现为心力衰竭症状及体征，临床症状表现为水肿35例（71.43%），气促27例（55.10%），纳差18例（36.73%）等。心尖部杂音为最常见体征39例（79.59%）。治疗1个月后，两组患者上述症状均较治疗前减轻。如表2所示，治疗后对照组和观察组的6min最大步行距离、LVEDD及LVEF等心功能指标均较治疗前明显改善，差异有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
DCM是最常见的心肌病变疾病，是一种以左心室或双心室扩张和收缩功能减退为特征的心肌疾病[6-8]。DCM多数隐匿起病，因进行性心肌弥漫性坏死凋亡，心肌纤维化，最终出现心功能逐渐恶化，多数患者因心力衰竭而死亡。研究发现，扩张型心肌病的发生包括多种机制[9-10]：（1）病毒感染与自身免疫，DCM的发生与肠道病毒、肝炎病毒、疱疹病毒等有关。25%～30%的DCM患者心肌中可找到肠道病毒基因片段。也有研究证实，病毒性心肌炎和DCM发病与病毒感染及自身免疫反应有关，二者可能是同一病理过程的不同阶段。（2）基因突变与遗传因素基因突变与遗传因素是DCM的主要病因之一。目前，基因研究已定位26个染色体位点与该病发生相关，并从中成功鉴定出22个致病基因。家族性DCM约占DCM的35%，主要由编码心肌细胞的细胞骨架蛋白和肌节蛋白基因突变引起。
DCM的治疗目前以病因治疗，控制危险因素为主[11-13]。同时早期针对其病因及发病机制进行药物干预可有效改善患者预后。另有研究发现自身免疫反应是DCM的发病机制之一，有实验证实免疫吸附疗法能改善心功能。已有学者研究发现，DCM患者使用免疫球蛋白治疗，可显著改善患者心功能，提高生存率。丙种球蛋白能中和β-肾上腺素能受体抗体，抑制白细胞和内皮细胞黏附，减少心脏细胞凋亡，改善心功能及减轻心肌重塑，抑制心力衰竭的进展。因此免疫干预治疗DCM越来越受到重视。本研究中患者年龄17～55岁，平均（42.5±9.4）岁，与之前研究一致，提示DCM患者较早发生心力衰竭，应早期治疗干预。本研究发现经治疗后，观察组和对照组患者症状均明显改善。而心功能检测发现观察组6min最大步行距离、LVEDD、LVEF均较对照组有明显改善，差异有统计学意义，提示丙种球蛋白治疗可显著缓解症状，改善患者心功能。
综上所述，DCM是心内科常见疾病，经丙种球蛋白治疗后患者心功能明显缓解，可有效改善患者预后，值得临床推广。
[参考文献]
[1] 都爱聪.酒石酸美托洛尔治疗扩张型心肌病心衰的疗效观察[J].中国医药导报，2010，7（12）：101-102.
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[4] 中华医学会心血管分会，中华心血管病杂志编辑委员会，中国心肌病诊断与治疗建议工作组.心肌病诊断与治疗建议[J].中华心血管病杂志，2007（1）：5-16.
[5] 蒋屹山.心力衰竭患者B型钠尿肽水平与NYHA心功能分级的关系[J].宁夏医学院学报，2008（5）：630-631.
[6] 韩建华.扩张型心肌病的病因及治疗研究进展[J].山东医药，2011，51（5）：110-111.
[7] 张健.扩张型心肌病[J].中国实用内科杂志，2012（7）：484-487.
[8] 付卿卿，袁璟，廖玉华，等.扩张型心肌病的病因分析与针对性治疗[J].临床心血管病杂志，2007（7）：491-494.
[9] 王斯佳，王国干.家族性扩张型心肌病临床特点、病因及治疗研究进展[J].中国急救复苏与灾害医学杂志，2014（7）：642-644.
[10] 刘琰.扩张型心肌病致病机制的研究进展[J].国际儿科学杂志，2013，40（2）：118-121.
[11] 米翔.52例扩张型心肌病患者规范化抗心力衰竭治疗后近期心功能的变化[J].广西医科大学学报，2014，31（4）：671-672.
[12] 刘宗彬，刘洪鹏.15例扩张型心肌病治疗体会[J].中国地方病防治杂志，2009（6）：4.
[13] 王英，田飞，杨艳丽，等.原发性扩张型心肌病治疗的研究进展[J].新疆医学，2007（37）：109-112.
（收稿日期：2015-04-15）