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【摘要】目的探究在大面积烧伤患者中使用异丙酚静脉麻醉对患者凝血功能及血小板聚集的影响。方法纳入笔者研究小组所在医院大面积烧伤患者60例，根据麻醉方式不同分为两组，观察组采用异丙酚静脉麻醉，对照组采用氯胺酮静脉麻醉。对比两组不同时间血小板[Ca2+]i、血小板聚集率、凝血指数和凝固时间的变化。结果术中30 min、120 min和停药60 min时观察组血小板聚集率及血小板[Ca2+]i降低，且低于对照组；在上述时间段中对照组各指标明显升高。术中30 min至停药60 min时凝血指数低于对照组，凝固时间长于对照组；对照组术中120 min至停药60 min凝血指数较麻醉诱导前高，凝固时间在术中60 min至停药60 min较麻醉诱导前短（P均<0.05）。结论大面积烧伤患者应用异丙酚静脉麻醉能降低血小板[Ca2+]i，抑制血小板聚集，缓解术中高凝状态。
【关键词】静脉麻醉；异丙酚；大面积烧伤；凝血功能；血小板聚集；游离钙
中图分类号：R644；R614.2+4文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2018.05.015
【Abstract】ObjectiveTo explore the effect of propofol intravenous anesthesia on coagulation function and platelet aggregation in patients with extensive burns.Methods60 cases of patients with extensive burns in the hospital of our research group were selected and divided into two groups（observation group and control group） according to different anesthesia methods.The observation group were given propofol intravenous anesthesia，while the control group were given ketamine intravenous anesthesia.And then，the changes of platelet[Ca2+]i，platelet aggregation rate，coagulation index and coagulation time were compared between the two groups at different times.ResultsThe platelet aggregation rate and platelet[Ca2+]i decreased in the observation group at 30 min，120 min during operation and 60 min after withdrawal，and they were lower than those of the control group.The indexes of the control group increased obviously in the above-mentioned time periods.The coagulation index of the observation group was lower than that of the control group at 30 min during operation and 60 min after withdrawal，and coagulation time was longer than that of the control group.In the control group，the coagulation index between 120 min during operation and 60 min after withdrawal was higher than that before the anesthesia induction，and the coagulation time between 60 min during operation and 60 min after withdrawal was shorter than that before the anesthesia induction（all P<0.05.）.ConclusionIntravenous anesthesia with propofol can reduce platelet[Ca2+]i，inhibit platelet aggregation and relieve intraoperative hypercoagulation in patients with extensive burns.
【Key words】intravenous anesthesia；propofol；extensive burns；coagulation function；platelet aggregation；free calcium
大面積烧伤是常见严重创伤之一，烧伤后患者体液大量流失、组织损伤、烧伤毒素的产生、全身感染、剧烈疼痛等可导致持久而广泛的生理功能紊乱。当出现头面部烧伤，以及烧伤面积>30%时，对烧伤患者的麻醉处理难度增加，尤其是烧伤面积>50%需要反复清创、切痂、植皮时，麻醉处理常遇到电解质紊乱、心律失常、出血量大、输液过多所致急性肺水肿、严重低蛋白血症等问题[1～2]。烧伤患者麻醉药物可选择氯胺酮、羟丁酸钠等，但大面积烧伤患者机体伴有自动激活凝血行为，可出现微血栓，对治疗及康复造成不良影响，而上述两种麻醉药物尚未被发现有明显抗凝血作用[3]。目前有部分研究者报道了异丙酚用于重度烧伤患者中有一定的抗血栓形成作用，但相关研究甚少，需要进一步研究，故笔者展开本研究并报道结果如下。 1资料与方法
1.1一般资料于2016年1月～2017年6月纳入笔者所在医院大面积烧伤患者60例，根据麻醉用药不同分为两组。观察组：男19例，女11例；年龄19～58岁，平均（42.52±8.12）岁；受伤至手术时间为32～91 h，平均（49.52±4.12）h。对照组：男18例，女12例；年龄21～61岁，平均（43.04±7.12）岁；受伤至手术时间为34～89 h，平均（48.75±5.01）h。均无并发症，两组上述资料比较差异无统计学意义（P均>005）。本研究获得医院伦理委员会许可。纳入标准：年龄18～65岁；签署知情同意书；参与血小板聚集实验；输库血；烧伤面积为55%～95%；美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅰ～Ⅱ级；术后用抗生素预防感染。排除标准：对丙泊酚等本研究使用的药物过敏；有明显低蛋白血症、毒血症状；心、肾、脑、肝等重要脏器病变；神经系统、精神疾病；术前感染；呼吸道畸形；使用精神疾病相关药物；排除非输库血患者。
1.2方法
1.2.1麻醉两组均行0.15 mg/kg维库溴铵、4 μg/kg枸橼酸芬太尼、0.1 mg/kg咪達唑仑静脉滴注，滴注结束后3 min进行气管插管。对照组：给予氯胺酮持续泵注静脉麻醉，60 μg/（kg·min）。观察组予异丙酚持续泵注静脉麻醉，剂量为10 mg/（kg·h），根据患者年龄、体重降低效应部位将效应部位浓度设置为4 mg/L。若患者血压或心率超出基础值的20%，且这种现象持续至少3 min，则追加1 μg/kg枸橼酸芬太尼；若患者出现呛咳或皱眉，追加0.04 mg/kg维库溴铵[4]。
1.2.2指标测定（1）血小板[Ca2+]i测定：ACD（1∶6）抗凝血，制备富血小板血浆，准备含牛血清的Hepes液洗涤，悬浮血小板，血小板数调整至（100～300）×109/L，附载Fura-2/AM（2 μmol/L），避光置放后摇动45 min，激动剂为凝血酶（0.5 U/L），使用荧光分光光度计测量加入激动剂后的荧光值，计算[Ca2+]i，[Ca2+]i=kd×[F0（R-Rmin）]/[F8（Rmax-R）]，Kd=224 nmol/L，是Fura-2与Ca2+复合物解离常数；Rmin=无Ca2+时标本340 nm与380 nm荧光比值；F8=饱和Ca2+时标本在380 nm时的荧光值；F0=无Ca2+时标本在380 nm的荧光值；R=标本340 nm与380 nm荧光比值；Rmax=饱和Ca2+状态下标本340 nm与380 nm荧光比值[5]。（2）血小板聚集率测定：抽静脉血离心处理使用二磷酸腺苷（5 μmol/L）z作为诱导剂，采用北京塞科希德科技公司的血小板聚集测试仪（SC-2000）检测血小板聚集率。经血栓弹力图检查测得各项数值，包括K时间（凝固时间）、凝血指数。
1.3观察指标在麻醉诱导前、术中30 min、术中60 min、术中120 min及停药后60 min采静脉血送检；记录各时间点两组患者血小板[Ca2+]i、血小板聚集率、凝血指数和凝固时间的变化。
1.4统计学方法数据经统计学软件SPSS 18.0分析，计量资料用（±s）表示，采用t检验，计数资料用百分比（%）表示，采用χ2检验，检验水准：α=0.05，双侧检验。
2结果
2.1不同时间两组患者血小板[Ca2+]i、血小板聚集率对比麻醉诱导前两组血小板[Ca2+]i、血小板聚集率比较，差异无统计学意义（P均>0.05）。术中30 min、术中120 min、停药60 min时观察组血小板聚集率、血小板[Ca2+]i均降低，且低于对照组；在上述时间段中对照组各指标明显升高，差异有统计学意义（P均<0.05）。见表1。
2.2不同时间两组凝血指数及凝固时间对比麻醉诱导前两组均表现为高凝状态，凝血指数及凝固时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术中30 min至停药60 min时观察组凝血指数逐渐降低，凝固时间延长，在术中60 min至停药60 min时凝血指数低于对照组，凝固时间长于对照组（P均<0.05）；对照组术中120 min至停药60 min时凝血指数较麻醉诱导前高，凝固时间在术中60 min至停药60 min时较麻醉诱导前短（P均<0.05）。见表2。
3讨论
大面积烧伤患者不仅要承担剧烈痛苦，还会出现凝血系统激活现象，导致凝血加快，术中容易出现高凝状态，促使微小血栓形成，并导致微循环障碍，加重局部组织缺氧缺血性损伤[6]。因此麻醉要有效安全，用药对患者凝血功能及血小板的聚集能力的影响值得关注，所选麻醉方法不能引起凝血功能变化并造成进一步损伤。
本研究通过动态观察大面积烧伤患者血小板[Ca2+]i、血小板聚集率，发现两组患者在麻醉诱导前血小板[Ca2+]i水平和血小板聚集率较高；通过观察部分凝血指标，发现两组麻醉诱导前凝血指数较高，凝固时间较短，即烧伤后患者处于高凝状态，术中有产生微小血栓的风险[7]。这与烧伤后患者血管内皮细胞损伤，暴露胶原，激活血小板有关；同时烧伤后血浆中内皮素、血小板活化因子、血栓素A2等明显上升，而这些因素均有激活血小板的作用；烧伤后前列环素、一氧化氮等抑制血小板活性的因子含量减少，因此烧伤后血小板活性显著提高[7]。本研究将血小板[Ca2+]i纳入观察指标，是因为其水平与烧伤后血小板聚集率明显相关，血小板胞质中Ca2+升高后参与了蛋白质磷酸化、蛋白质结构特性改善等细胞应用过程，最终引起血小板活化[9]。本研究中观察组术中30 min、术中120 min、停药60 min时观察组血小板聚集率、血小板[Ca2+]i降低，而对照组在该时间内上述指标均明显升高。提示对照组术中30 min至停药后60 min患者血小板活性增加，而观察组则明显抑制。凝固时间是指血栓形成后达到固定弹性黏度所用时间，受血小板、凝血因子活性影响；凝血指数>3则表示处于高凝状态。本研究观察组术中30 min至停药60 min时观察组凝血指数逐渐降低，凝固时间延长，提示异丙酚静脉麻醉缓解了高凝状态，使凝血功能在围术期相对稳定，能有效改善微循环，预防并发症[10]。 综上，异丙酚静脉麻醉能通过降低血小板[Ca2+]i水平，抑制血小板活性，从而控制血凝指标，维持相对安全的围术期凝血状态，值得应用。
参考文献
[1]贾晓鹏，马盼盼，顾世召，等.右美托咪定复合异丙酚和瑞芬太尼在重度烧伤患者围手术期麻醉中的应用[J].中华烧伤杂志，2016，32（11）：692-694.
[2]夏建国，项尽一，王暉，等.异丙酚对严重烫伤兔的肝保护效应[J].中华麻醉学杂志，2015，35（7）：834-836.
[3]芮鹏，张建忠.大面积烧伤患者术中发生ARDS成功救治1例报告[J].山东医药，2015，55（40）：107.
[4]项尽一，夏建国，张昆，等.不同麻醉药物对兔严重烫伤早期炎性反应的影响[J].重庆医学，2016，45（24）：3330-3333.
[5]曹剑，崔剑，顾健腾，等.右美托咪定复合芬太尼用于烧伤换药的镇痛效果观察[J].重庆医学，2015，44（24）：3410-3411.
[6]戴寒英，郭余大，吴红，等.喉罩麻醉在婴幼儿烧伤科手术中的应用[J].广东医学，2017，38（2）：241-242，246.
[7]王金鑫，史淑珍，李菊红，等.右美托咪定复合七氟烷麻醉在小儿烧伤短小手术中的应用效果观察[J].解放军医学杂志，2016，41（3）：254-257.
[8]秦超，边映雪，冯甜甜，等.氢气对重度烧伤小鼠早期肺损伤的影响[J].中华烧伤杂志，2017，33（11）：682-687.
[9]李尚坤，闵苏，吴彬，等.地佐辛复合舒芬太尼在烧伤患者术后静脉自控镇痛中的应用[J].中华烧伤杂志，2015，31（1）：48-51.
[10]张立贤，曹阳，彭亮，等.不同机械通气方式对大面积烧伤患者每搏量变异度的影响[J].广东医学，2015，36（18）：2874-2877.
[11]徐文，谭小云.右美托咪定复合氟比洛芬酯对烧伤患者全身麻醉苏醒期躁动及血液动力学的影响[J].中国现代医学杂志，2015，25（30）：86-88.
（收稿日期：2018-04-11修回日期：2018-08-29）
（编辑：潘明志）
【关键词】静脉麻醉；异丙酚；大面积烧伤；凝血功能；血小板聚集；游离钙
中图分类号：R644；R614.2+4文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2018.05.015
【Abstract】ObjectiveTo explore the effect of propofol intravenous anesthesia on coagulation function and platelet aggregation in patients with extensive burns.Methods60 cases of patients with extensive burns in the hospital of our research group were selected and divided into two groups（observation group and control group） according to different anesthesia methods.The observation group were given propofol intravenous anesthesia，while the control group were given ketamine intravenous anesthesia.And then，the changes of platelet[Ca2+]i，platelet aggregation rate，coagulation index and coagulation time were compared between the two groups at different times.ResultsThe platelet aggregation rate and platelet[Ca2+]i decreased in the observation group at 30 min，120 min during operation and 60 min after withdrawal，and they were lower than those of the control group.The indexes of the control group increased obviously in the above-mentioned time periods.The coagulation index of the observation group was lower than that of the control group at 30 min during operation and 60 min after withdrawal，and coagulation time was longer than that of the control group.In the control group，the coagulation index between 120 min during operation and 60 min after withdrawal was higher than that before the anesthesia induction，and the coagulation time between 60 min during operation and 60 min after withdrawal was shorter than that before the anesthesia induction（all P<0.05.）.ConclusionIntravenous anesthesia with propofol can reduce platelet[Ca2+]i，inhibit platelet aggregation and relieve intraoperative hypercoagulation in patients with extensive burns.
【Key words】intravenous anesthesia；propofol；extensive burns；coagulation function；platelet aggregation；free calcium
大面積烧伤是常见严重创伤之一，烧伤后患者体液大量流失、组织损伤、烧伤毒素的产生、全身感染、剧烈疼痛等可导致持久而广泛的生理功能紊乱。当出现头面部烧伤，以及烧伤面积>30%时，对烧伤患者的麻醉处理难度增加，尤其是烧伤面积>50%需要反复清创、切痂、植皮时，麻醉处理常遇到电解质紊乱、心律失常、出血量大、输液过多所致急性肺水肿、严重低蛋白血症等问题[1～2]。烧伤患者麻醉药物可选择氯胺酮、羟丁酸钠等，但大面积烧伤患者机体伴有自动激活凝血行为，可出现微血栓，对治疗及康复造成不良影响，而上述两种麻醉药物尚未被发现有明显抗凝血作用[3]。目前有部分研究者报道了异丙酚用于重度烧伤患者中有一定的抗血栓形成作用，但相关研究甚少，需要进一步研究，故笔者展开本研究并报道结果如下。 1资料与方法
1.1一般资料于2016年1月～2017年6月纳入笔者所在医院大面积烧伤患者60例，根据麻醉用药不同分为两组。观察组：男19例，女11例；年龄19～58岁，平均（42.52±8.12）岁；受伤至手术时间为32～91 h，平均（49.52±4.12）h。对照组：男18例，女12例；年龄21～61岁，平均（43.04±7.12）岁；受伤至手术时间为34～89 h，平均（48.75±5.01）h。均无并发症，两组上述资料比较差异无统计学意义（P均>005）。本研究获得医院伦理委员会许可。纳入标准：年龄18～65岁；签署知情同意书；参与血小板聚集实验；输库血；烧伤面积为55%～95%；美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅰ～Ⅱ级；术后用抗生素预防感染。排除标准：对丙泊酚等本研究使用的药物过敏；有明显低蛋白血症、毒血症状；心、肾、脑、肝等重要脏器病变；神经系统、精神疾病；术前感染；呼吸道畸形；使用精神疾病相关药物；排除非输库血患者。
1.2方法
1.2.1麻醉两组均行0.15 mg/kg维库溴铵、4 μg/kg枸橼酸芬太尼、0.1 mg/kg咪達唑仑静脉滴注，滴注结束后3 min进行气管插管。对照组：给予氯胺酮持续泵注静脉麻醉，60 μg/（kg·min）。观察组予异丙酚持续泵注静脉麻醉，剂量为10 mg/（kg·h），根据患者年龄、体重降低效应部位将效应部位浓度设置为4 mg/L。若患者血压或心率超出基础值的20%，且这种现象持续至少3 min，则追加1 μg/kg枸橼酸芬太尼；若患者出现呛咳或皱眉，追加0.04 mg/kg维库溴铵[4]。
1.2.2指标测定（1）血小板[Ca2+]i测定：ACD（1∶6）抗凝血，制备富血小板血浆，准备含牛血清的Hepes液洗涤，悬浮血小板，血小板数调整至（100～300）×109/L，附载Fura-2/AM（2 μmol/L），避光置放后摇动45 min，激动剂为凝血酶（0.5 U/L），使用荧光分光光度计测量加入激动剂后的荧光值，计算[Ca2+]i，[Ca2+]i=kd×[F0（R-Rmin）]/[F8（Rmax-R）]，Kd=224 nmol/L，是Fura-2与Ca2+复合物解离常数；Rmin=无Ca2+时标本340 nm与380 nm荧光比值；F8=饱和Ca2+时标本在380 nm时的荧光值；F0=无Ca2+时标本在380 nm的荧光值；R=标本340 nm与380 nm荧光比值；Rmax=饱和Ca2+状态下标本340 nm与380 nm荧光比值[5]。（2）血小板聚集率测定：抽静脉血离心处理使用二磷酸腺苷（5 μmol/L）z作为诱导剂，采用北京塞科希德科技公司的血小板聚集测试仪（SC-2000）检测血小板聚集率。经血栓弹力图检查测得各项数值，包括K时间（凝固时间）、凝血指数。
1.3观察指标在麻醉诱导前、术中30 min、术中60 min、术中120 min及停药后60 min采静脉血送检；记录各时间点两组患者血小板[Ca2+]i、血小板聚集率、凝血指数和凝固时间的变化。
1.4统计学方法数据经统计学软件SPSS 18.0分析，计量资料用（±s）表示，采用t检验，计数资料用百分比（%）表示，采用χ2检验，检验水准：α=0.05，双侧检验。
2结果
2.1不同时间两组患者血小板[Ca2+]i、血小板聚集率对比麻醉诱导前两组血小板[Ca2+]i、血小板聚集率比较，差异无统计学意义（P均>0.05）。术中30 min、术中120 min、停药60 min时观察组血小板聚集率、血小板[Ca2+]i均降低，且低于对照组；在上述时间段中对照组各指标明显升高，差异有统计学意义（P均<0.05）。见表1。
2.2不同时间两组凝血指数及凝固时间对比麻醉诱导前两组均表现为高凝状态，凝血指数及凝固时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术中30 min至停药60 min时观察组凝血指数逐渐降低，凝固时间延长，在术中60 min至停药60 min时凝血指数低于对照组，凝固时间长于对照组（P均<0.05）；对照组术中120 min至停药60 min时凝血指数较麻醉诱导前高，凝固时间在术中60 min至停药60 min时较麻醉诱导前短（P均<0.05）。见表2。
3讨论
大面积烧伤患者不仅要承担剧烈痛苦，还会出现凝血系统激活现象，导致凝血加快，术中容易出现高凝状态，促使微小血栓形成，并导致微循环障碍，加重局部组织缺氧缺血性损伤[6]。因此麻醉要有效安全，用药对患者凝血功能及血小板的聚集能力的影响值得关注，所选麻醉方法不能引起凝血功能变化并造成进一步损伤。
本研究通过动态观察大面积烧伤患者血小板[Ca2+]i、血小板聚集率，发现两组患者在麻醉诱导前血小板[Ca2+]i水平和血小板聚集率较高；通过观察部分凝血指标，发现两组麻醉诱导前凝血指数较高，凝固时间较短，即烧伤后患者处于高凝状态，术中有产生微小血栓的风险[7]。这与烧伤后患者血管内皮细胞损伤，暴露胶原，激活血小板有关；同时烧伤后血浆中内皮素、血小板活化因子、血栓素A2等明显上升，而这些因素均有激活血小板的作用；烧伤后前列环素、一氧化氮等抑制血小板活性的因子含量减少，因此烧伤后血小板活性显著提高[7]。本研究将血小板[Ca2+]i纳入观察指标，是因为其水平与烧伤后血小板聚集率明显相关，血小板胞质中Ca2+升高后参与了蛋白质磷酸化、蛋白质结构特性改善等细胞应用过程，最终引起血小板活化[9]。本研究中观察组术中30 min、术中120 min、停药60 min时观察组血小板聚集率、血小板[Ca2+]i降低，而对照组在该时间内上述指标均明显升高。提示对照组术中30 min至停药后60 min患者血小板活性增加，而观察组则明显抑制。凝固时间是指血栓形成后达到固定弹性黏度所用时间，受血小板、凝血因子活性影响；凝血指数>3则表示处于高凝状态。本研究观察组术中30 min至停药60 min时观察组凝血指数逐渐降低，凝固时间延长，提示异丙酚静脉麻醉缓解了高凝状态，使凝血功能在围术期相对稳定，能有效改善微循环，预防并发症[10]。 综上，异丙酚静脉麻醉能通过降低血小板[Ca2+]i水平，抑制血小板活性，从而控制血凝指标，维持相对安全的围术期凝血状态，值得应用。
参考文献
[1]贾晓鹏，马盼盼，顾世召，等.右美托咪定复合异丙酚和瑞芬太尼在重度烧伤患者围手术期麻醉中的应用[J].中华烧伤杂志，2016，32（11）：692-694.
[2]夏建国，项尽一，王暉，等.异丙酚对严重烫伤兔的肝保护效应[J].中华麻醉学杂志，2015，35（7）：834-836.
[3]芮鹏，张建忠.大面积烧伤患者术中发生ARDS成功救治1例报告[J].山东医药，2015，55（40）：107.
[4]项尽一，夏建国，张昆，等.不同麻醉药物对兔严重烫伤早期炎性反应的影响[J].重庆医学，2016，45（24）：3330-3333.
[5]曹剑，崔剑，顾健腾，等.右美托咪定复合芬太尼用于烧伤换药的镇痛效果观察[J].重庆医学，2015，44（24）：3410-3411.
[6]戴寒英，郭余大，吴红，等.喉罩麻醉在婴幼儿烧伤科手术中的应用[J].广东医学，2017，38（2）：241-242，246.
[7]王金鑫，史淑珍，李菊红，等.右美托咪定复合七氟烷麻醉在小儿烧伤短小手术中的应用效果观察[J].解放军医学杂志，2016，41（3）：254-257.
[8]秦超，边映雪，冯甜甜，等.氢气对重度烧伤小鼠早期肺损伤的影响[J].中华烧伤杂志，2017，33（11）：682-687.
[9]李尚坤，闵苏，吴彬，等.地佐辛复合舒芬太尼在烧伤患者术后静脉自控镇痛中的应用[J].中华烧伤杂志，2015，31（1）：48-51.
[10]张立贤，曹阳，彭亮，等.不同机械通气方式对大面积烧伤患者每搏量变异度的影响[J].广东医学，2015，36（18）：2874-2877.
[11]徐文，谭小云.右美托咪定复合氟比洛芬酯对烧伤患者全身麻醉苏醒期躁动及血液动力学的影响[J].中国现代医学杂志，2015，25（30）：86-88.
（收稿日期：2018-04-11修回日期：2018-08-29）
（编辑：潘明志）