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【摘要】 目的 总结甲状腺次全切除治疗甲状腺功能亢进的护理要点。方法 对2009年1月~2010年4月我科收治的30例甲状腺次全切除术的病人的护理进行回顾性分析。结果 30例病人中发生1例呼吸困难，1例声音嘶哑，2例手足抽搐，26例患者未发生并发症。结论 甲状腺次全切是治疗甲状腺功能亢进的主要方法，加强围手术期护理，可大大降低术后并发症，提高病人生存质量。
【关键词】 甲状腺/甲亢；次全切除；护理
甲状腺功能亢进症是由于甲状腺分泌的甲状腺激素过多而引起的一种疾病。对中重度甲亢；长期服用药物无效；甲状腺的腺体较大的病人，甲状腺次全切除术疗效快、术后复发率低，可避免抗甲状腺药物和放射性I131治疗的潜在并发症，在我国仍是甲状腺功能亢进症的一线疗法[1]。但由于甲状腺血管丰富，神经变异繁多等解剖学特点，术后并发症多，所以加强围手术期的护理十分重要。2009年1月~2010年4月我科共收治30例行甲状腺次全切的甲亢病人，均顺利度过围手术期康复出院，现将护理体会总结如下。
1 临床资料
本组30例病人中，男性9例，女性21例，年龄在17岁~55岁，病程1~5年，原发性甲亢23例，继发性甲亢7例。全部病例均在颈丛麻或全麻下行甲状腺次全切除术。术后住院时间5~9天，平均7.3天。30例病人术后1例出现呼吸困难，1例出现声音嘶哑，2例出现手足抽搐，经相关处理后均好转，并痊愈出院。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1心理护理 甲亢病人兴奋性高，精神过敏，易受环境刺激而激动，所以尽可能安排安静、整洁、舒适的病房。护士在病人入院后要耐心细致的介绍住院环境和住院须知，对病人态度和蔼可亲，多关心病人，多做语言上的交流，鼓励病人表达自己的感受。甲状腺手术部位特殊，部分病人担心手术效果，还有部分女病人担心手术瘢痕影响美观。因此我们向病人解释甲状腺次全切除手术的有关知识，组织术后恢复期的病人与新病人进行交流，消除病人的恐惧心理，使病人树立治疗疾病的信心，积极配合治疗和护理。同时做好病人家属的工作，共同配合给予病人足够的心理支持。
2.1.2 饮食护理 甲亢病人的蛋白质、碳水化合物及脂肪分解代谢加速，机体消耗大，应给予高热量、高蛋白、高碳水化合物及高维生素饮食[2]，少量多餐，加强营养支持，保证术前营养状态良好，每日饮水量在3000ml以上。禁用对中枢神经有兴奋作用的浓茶、咖啡等刺激性饮料。术前2周禁烟、酒，忌食生冷食物。
2.1.3 用药指导 术前通过药物降低病人基础代谢率是术前准备的重要环节。术前服用碘剂，可以减少甲状腺球蛋白的分解，抑制甲状腺素的释放，还能减少甲状腺的血流量，使腺体血供减少，而腺体缩小变硬[3]。有利于减少术中与术后出血，避免或降低甲亢危象的发生。病人入院第一天即给予复方碘液口服，每日3次，从3滴开始，然后逐日每次增加1滴至每次16滴，一般服用2~3周，用碘5~8天后加心得安，联合用药能使甲亢症状得以充分控制，从而增加了手术的安全性和治疗效果。指导病人正确服用碘剂的方法，如将碘剂滴在饼干、面包、馒头等固体食物上一并服下，以保证剂量准确。碘剂可刺激口腔和胃粘膜，产生恶心、呕吐、食欲不振等副作用，宜在饭后服用。护士应告知病人服药的目的、观察药物的效果及副作用。本组病例术前经过药物治疗，基础代谢率均控制在20%以下，心率90次/分，T3、T4基本正常，顺利的接受了手术治疗。
2.1.4 术前常规护理 术前除常规的全面的体格检查和实验室检查外，还应进行颈部透视或摄片、甲状腺超声检查、心电图及心脏超声检查、喉镜检查、甲状腺功能测定及血清钙、磷含量测定。术前指导病人练习头颈过伸位，以减少术中不适、术后头痛、头晕及恶心、呕吐等甲状腺手术体位综合症的发生[4]。训练宜在饭后2h进行，起初训练5~10min，每天2~3次，逐渐增加练习时间，最后以能保持2h左右为宜。注意练习后应先在床边休息5分钟再下床活动，以防体位性低血压的发生。对突眼者注意保护眼睛，卧床时取平卧位或头高位，避免眼部充血。用眼不要过度疲劳，睡眠时用眼膏或湿纱布盖在眼部，以避免角膜过度暴露后干燥受损，预防感染[5]。
2.2 术后护理
2.2.1 术后常规护理 全麻病人麻醉清醒前去枕平卧，头偏向一侧，以防误吸，常规监测生命体征，待病人清醒，术后血压平稳6h后改为半卧位，便于痰液咳出，防止肺炎及肺不张，也有利于引流通畅。指导病人尽量限制颈部活动，少说话。由于甲状腺手术创面容易渗血，如果引流不充分，将会引起积血，形成血肿，严重时压迫气管，导致窒息。术后要妥善固定负压引流管，保持引流通畅，避免扭曲、受压、折叠及牵拉。观察引流液的量、颜色及性质，一般术后当日引流液呈鲜红色，引流量5-40ml，如引流量在短时间内超过50ml、血液颜色新鲜应考虑有活动性出血；如引流出凝血块、血液颜色较暗应观察引流管有无堵塞，有无切口出血发生。本组病例均在术后1~2天拔管，术后给予止血药，以减少手术部位的渗血。
2.2.2 饮食护理 术后病人清醒后6h，若一般情况良好，可指导饮少量温开水或凉开水，1-2天内若无呛咳或误咽可进食温凉流质饮食，以减轻因吞咽引起的切口疼痛。食物不宜过热，以免使手术部位血管扩张，加重切口渗血。饮水时取坐位，头稍低，主动吞咽，以减少因液体流入咽部被动吞咽引起呛咳。术后因切口疼痛，病人常不愿吞咽，因此口腔分泌物增多，有利于细菌繁殖，故术后应加强口腔护理，用朵贝尔溶液漱口，保持口腔清洁。
2.2.3 用药指导 告知病人术后继续服用复方碘化钾溶液的意义及重要性，服用方法为：每日3次，以16滴开始，以后逐日每次减少1滴，直至每次3滴后维持一段时间，检查结果正常再停药。20岁以下青年病人术后还需服用甲状腺素，每日30-60mg，连服6-12个月，以抑制促甲状腺素的分泌和预防疾病复发[6]。
2.2.4 主要并发症的观察与护理 2.2.4.1 呼吸困难 常见原因为切口内出血压迫气管、手术创伤、气管插管引起的喉头水肿或气管塌陷、痰液阻塞或双侧喉返神经损伤等。术后常规给予低流量吸氧6h，密切观察术后有无呼吸困难、烦躁、发绀或窒息的表现，床边要备气管切开包、吸氧设备、吸引器、无菌手套及抢救药物。如出现呼吸困难，立即报告医生，及时处理。本组病例中有1例因痰液阻塞气管引起呼吸困难，立即给予吸痰及超声雾化吸入后解除
2.2.4.2 声音嘶哑 术后注意观察病人说话、发音及饮水情况，如有声音嘶哑，应及时告知医生查找原因，并安慰病人，稳定病人的情绪，告知出现不适的原因，指导病人注意预防感冒，多休息、少说话，可加快恢复。如考虑一侧喉返神经损伤，应遵医嘱给予营养神经药物及针灸、理疗，告知病人治疗效果良好一般2个月内可完全恢复，以减轻病人压力。本组病例中出现1例声音嘶哑，经药物治疗及颈部理疗后发音好转，出院后1个月随访，发音基本恢复正常。
2.2.4.3 手足抽搐 多发生于术后1~3天，因手术时误伤甲状旁腺，使血钙浓度降低引起。术后应及时与医生联系，了解术中情况，密切观察病人的意识、活动、有无抽搐发生。出现症状时遵医嘱立即静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙10~20ml缓解症状[7]，静脉注射时切勿将药液漏入皮下，以免组织坏死。抽搐发作时，应立即用压舌板置于病人的上下磨牙之间，以免咬伤舌头，固定好床栏以免病人坠床。指导病人进食含钙高的食物，如海产品、豆制品、芝麻，适当限制含磷较高的食物，如乳类、瘦肉、蛋黄和鱼类，以免影响钙的吸收。本组病例中有2例分别在术后16h和48h发生手足抽搐，血钙浓度均低于2.0mmol/L，经过静脉给药及调整饮食治疗2天后症状消失，血钙浓度达到正常。
3 体会
目前，甲状腺次全切除作为外科治疗甲状腺功能亢进的主要方法在各级医院得到广泛应用，随着手术技术及护理质量的日益提高，治愈率亦明显上升。但由于甲状腺血管丰富，神经变异繁多等解剖学特点，术后并发症多，病人的心理压力很大。因此护理人员要有高度的责任心，术前加强心理护理、饮食护理、用药指导、术前常规护理，术后注重术后常规护理、饮食护理、用药指导，密切观察病情变化，及时发现和处理并发症等是护理关键，是病人早日康复的基础。
参考文献
[1] 杨春明.甲状腺功能亢进的外科治疗[J].中国普通外科杂志，2007，16（1）：4—6
[2] 孔令珍.甲状腺疾病围手术期的护理体会[J].医学论坛杂志，2007，09：124—125
[3] 吴在德，吴肇汉.外科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2003：309
[4] 李利，黄丽华，刘美平，等.术前体位训练预防甲状腺手术体位综合症的临床观察[J].当代护士，2007，02：15—16
[5] 李文，李忠英.加强甲状腺围手术期护理[J].局部手术学杂志，2005，04：71—72
[6] 刘桂荣.甲亢行甲状腺大部分切除术的临床观察及护理.现代预防医学，2008,35（11）2198—2199
[7] 李兆婷.一例甲状腺术后并发甲状腺功能低下患者的护理[J].中国临床医药与护理，2005,7（1）：41
【关键词】 甲状腺/甲亢；次全切除；护理
甲状腺功能亢进症是由于甲状腺分泌的甲状腺激素过多而引起的一种疾病。对中重度甲亢；长期服用药物无效；甲状腺的腺体较大的病人，甲状腺次全切除术疗效快、术后复发率低，可避免抗甲状腺药物和放射性I131治疗的潜在并发症，在我国仍是甲状腺功能亢进症的一线疗法[1]。但由于甲状腺血管丰富，神经变异繁多等解剖学特点，术后并发症多，所以加强围手术期的护理十分重要。2009年1月~2010年4月我科共收治30例行甲状腺次全切的甲亢病人，均顺利度过围手术期康复出院，现将护理体会总结如下。
1 临床资料
本组30例病人中，男性9例，女性21例，年龄在17岁~55岁，病程1~5年，原发性甲亢23例，继发性甲亢7例。全部病例均在颈丛麻或全麻下行甲状腺次全切除术。术后住院时间5~9天，平均7.3天。30例病人术后1例出现呼吸困难，1例出现声音嘶哑，2例出现手足抽搐，经相关处理后均好转，并痊愈出院。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1心理护理 甲亢病人兴奋性高，精神过敏，易受环境刺激而激动，所以尽可能安排安静、整洁、舒适的病房。护士在病人入院后要耐心细致的介绍住院环境和住院须知，对病人态度和蔼可亲，多关心病人，多做语言上的交流，鼓励病人表达自己的感受。甲状腺手术部位特殊，部分病人担心手术效果，还有部分女病人担心手术瘢痕影响美观。因此我们向病人解释甲状腺次全切除手术的有关知识，组织术后恢复期的病人与新病人进行交流，消除病人的恐惧心理，使病人树立治疗疾病的信心，积极配合治疗和护理。同时做好病人家属的工作，共同配合给予病人足够的心理支持。
2.1.2 饮食护理 甲亢病人的蛋白质、碳水化合物及脂肪分解代谢加速，机体消耗大，应给予高热量、高蛋白、高碳水化合物及高维生素饮食[2]，少量多餐，加强营养支持，保证术前营养状态良好，每日饮水量在3000ml以上。禁用对中枢神经有兴奋作用的浓茶、咖啡等刺激性饮料。术前2周禁烟、酒，忌食生冷食物。
2.1.3 用药指导 术前通过药物降低病人基础代谢率是术前准备的重要环节。术前服用碘剂，可以减少甲状腺球蛋白的分解，抑制甲状腺素的释放，还能减少甲状腺的血流量，使腺体血供减少，而腺体缩小变硬[3]。有利于减少术中与术后出血，避免或降低甲亢危象的发生。病人入院第一天即给予复方碘液口服，每日3次，从3滴开始，然后逐日每次增加1滴至每次16滴，一般服用2~3周，用碘5~8天后加心得安，联合用药能使甲亢症状得以充分控制，从而增加了手术的安全性和治疗效果。指导病人正确服用碘剂的方法，如将碘剂滴在饼干、面包、馒头等固体食物上一并服下，以保证剂量准确。碘剂可刺激口腔和胃粘膜，产生恶心、呕吐、食欲不振等副作用，宜在饭后服用。护士应告知病人服药的目的、观察药物的效果及副作用。本组病例术前经过药物治疗，基础代谢率均控制在20%以下，心率90次/分，T3、T4基本正常，顺利的接受了手术治疗。
2.1.4 术前常规护理 术前除常规的全面的体格检查和实验室检查外，还应进行颈部透视或摄片、甲状腺超声检查、心电图及心脏超声检查、喉镜检查、甲状腺功能测定及血清钙、磷含量测定。术前指导病人练习头颈过伸位，以减少术中不适、术后头痛、头晕及恶心、呕吐等甲状腺手术体位综合症的发生[4]。训练宜在饭后2h进行，起初训练5~10min，每天2~3次，逐渐增加练习时间，最后以能保持2h左右为宜。注意练习后应先在床边休息5分钟再下床活动，以防体位性低血压的发生。对突眼者注意保护眼睛，卧床时取平卧位或头高位，避免眼部充血。用眼不要过度疲劳，睡眠时用眼膏或湿纱布盖在眼部，以避免角膜过度暴露后干燥受损，预防感染[5]。
2.2 术后护理
2.2.1 术后常规护理 全麻病人麻醉清醒前去枕平卧，头偏向一侧，以防误吸，常规监测生命体征，待病人清醒，术后血压平稳6h后改为半卧位，便于痰液咳出，防止肺炎及肺不张，也有利于引流通畅。指导病人尽量限制颈部活动，少说话。由于甲状腺手术创面容易渗血，如果引流不充分，将会引起积血，形成血肿，严重时压迫气管，导致窒息。术后要妥善固定负压引流管，保持引流通畅，避免扭曲、受压、折叠及牵拉。观察引流液的量、颜色及性质，一般术后当日引流液呈鲜红色，引流量5-40ml，如引流量在短时间内超过50ml、血液颜色新鲜应考虑有活动性出血；如引流出凝血块、血液颜色较暗应观察引流管有无堵塞，有无切口出血发生。本组病例均在术后1~2天拔管，术后给予止血药，以减少手术部位的渗血。
2.2.2 饮食护理 术后病人清醒后6h，若一般情况良好，可指导饮少量温开水或凉开水，1-2天内若无呛咳或误咽可进食温凉流质饮食，以减轻因吞咽引起的切口疼痛。食物不宜过热，以免使手术部位血管扩张，加重切口渗血。饮水时取坐位，头稍低，主动吞咽，以减少因液体流入咽部被动吞咽引起呛咳。术后因切口疼痛，病人常不愿吞咽，因此口腔分泌物增多，有利于细菌繁殖，故术后应加强口腔护理，用朵贝尔溶液漱口，保持口腔清洁。
2.2.3 用药指导 告知病人术后继续服用复方碘化钾溶液的意义及重要性，服用方法为：每日3次，以16滴开始，以后逐日每次减少1滴，直至每次3滴后维持一段时间，检查结果正常再停药。20岁以下青年病人术后还需服用甲状腺素，每日30-60mg，连服6-12个月，以抑制促甲状腺素的分泌和预防疾病复发[6]。
2.2.4 主要并发症的观察与护理 2.2.4.1 呼吸困难 常见原因为切口内出血压迫气管、手术创伤、气管插管引起的喉头水肿或气管塌陷、痰液阻塞或双侧喉返神经损伤等。术后常规给予低流量吸氧6h，密切观察术后有无呼吸困难、烦躁、发绀或窒息的表现，床边要备气管切开包、吸氧设备、吸引器、无菌手套及抢救药物。如出现呼吸困难，立即报告医生，及时处理。本组病例中有1例因痰液阻塞气管引起呼吸困难，立即给予吸痰及超声雾化吸入后解除
2.2.4.2 声音嘶哑 术后注意观察病人说话、发音及饮水情况，如有声音嘶哑，应及时告知医生查找原因，并安慰病人，稳定病人的情绪，告知出现不适的原因，指导病人注意预防感冒，多休息、少说话，可加快恢复。如考虑一侧喉返神经损伤，应遵医嘱给予营养神经药物及针灸、理疗，告知病人治疗效果良好一般2个月内可完全恢复，以减轻病人压力。本组病例中出现1例声音嘶哑，经药物治疗及颈部理疗后发音好转，出院后1个月随访，发音基本恢复正常。
2.2.4.3 手足抽搐 多发生于术后1~3天，因手术时误伤甲状旁腺，使血钙浓度降低引起。术后应及时与医生联系，了解术中情况，密切观察病人的意识、活动、有无抽搐发生。出现症状时遵医嘱立即静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙10~20ml缓解症状[7]，静脉注射时切勿将药液漏入皮下，以免组织坏死。抽搐发作时，应立即用压舌板置于病人的上下磨牙之间，以免咬伤舌头，固定好床栏以免病人坠床。指导病人进食含钙高的食物，如海产品、豆制品、芝麻，适当限制含磷较高的食物，如乳类、瘦肉、蛋黄和鱼类，以免影响钙的吸收。本组病例中有2例分别在术后16h和48h发生手足抽搐，血钙浓度均低于2.0mmol/L，经过静脉给药及调整饮食治疗2天后症状消失，血钙浓度达到正常。
3 体会
目前，甲状腺次全切除作为外科治疗甲状腺功能亢进的主要方法在各级医院得到广泛应用，随着手术技术及护理质量的日益提高，治愈率亦明显上升。但由于甲状腺血管丰富，神经变异繁多等解剖学特点，术后并发症多，病人的心理压力很大。因此护理人员要有高度的责任心，术前加强心理护理、饮食护理、用药指导、术前常规护理，术后注重术后常规护理、饮食护理、用药指导，密切观察病情变化，及时发现和处理并发症等是护理关键，是病人早日康复的基础。
参考文献
[1] 杨春明.甲状腺功能亢进的外科治疗[J].中国普通外科杂志，2007，16（1）：4—6
[2] 孔令珍.甲状腺疾病围手术期的护理体会[J].医学论坛杂志，2007，09：124—125
[3] 吴在德，吴肇汉.外科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2003：309
[4] 李利，黄丽华，刘美平，等.术前体位训练预防甲状腺手术体位综合症的临床观察[J].当代护士，2007，02：15—16
[5] 李文，李忠英.加强甲状腺围手术期护理[J].局部手术学杂志，2005，04：71—72
[6] 刘桂荣.甲亢行甲状腺大部分切除术的临床观察及护理.现代预防医学，2008,35（11）2198—2199
[7] 李兆婷.一例甲状腺术后并发甲状腺功能低下患者的护理[J].中国临床医药与护理，2005,7（1）：41