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【摘要】 目的 总结分析医源性胆道损伤处理原则及其效果的对比。方法 回顾分析2009年1月——2011年12月期间我院收治的49例医源性胆道损伤患者的诊治资料和随访记录。结果 前阶段处理29例，其中术中修复11例，术后18例，术中以胆管端端吻合修复为主，后期以胆管-空肠Roux-Y吻合为主；后阶段处理20例，术中修复4例，术后修复16例，术中以胆管修复加T管引流为主，后期以胆管-空肠Roux-Y吻合为主。第一阶段手术修复成功率55.17%明显低于第二阶段修复成功率90.00%，两者相比P<0.05，差异显著。结论 患者修复率受手术方式、手术者、手术时机等因素的影响，一期重建手术不成熟时则要果断延期手术。
【关键词】 医源性胆道损伤；处理；疗效对比
文章编号：1004-7484（2013）-10-5461-02
医源性胆道损伤是胆道手术后的严重并发症，其发生率约为0.1%-0.5%[1]。近些年，许多基层医院开始推广腹腔镜胆囊切除术，胆道损伤发生率也就逐年快速递增，胆道一旦损伤后修复失败将会严重影响患者日后的生活质量，因此研究如何提高胆道修复成功率意义重大。现将我院在修复医源性胆道损伤方面的一些经验和技巧详细报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 第一阶段医源性胆道损伤29例，其中男性11例，女性18例；年龄32-72岁，平均45.7岁；所有患者均为胆囊切除术中造成的胆管损伤，11例术中即发现损伤。第二阶段医源性胆道损伤20例，其中男性3例，女性17例；年龄28-75岁，平均42.7岁；19例为胆囊切除术中造成的损伤，其中16例为腹腔镜胆囊切除，3例为开腹胆囊切除术，4例在术中即发现损伤。两组患者在年龄、体质以及合并疾病等方面无显著差异，具有可比性。
1.2 损伤分型 按照Strasberg分型法[2]，两阶段患者分型情况，见表1。
1.3 处理方法 术中发现的胆道损伤及时行一期修补术：①第一阶段中发现有11例，其中5例采用胆管端端吻合+T管引流修复术，2例采用胆管十二指肠端吻合修复术，4例采用胆管空肠Roux-Y吻合修复术；术后发现近期处理12例，3例采用空肠肝门部位Roux-Y吻合修复术，2例采用胆管空肠襻式吻合修复术，7例采用胆管-空肠Roux-Y吻合修复术；术后远期重建6例，均采用胆管-空肠Roux-Y吻合修复术。②第二阶段术中发现损伤4例，1例采用胆管修复加支撑管引流修复术，2例采用弹冠修复加T管引流修复术，1例行迷走胆管结扎修复术；术后发现的近期处理的13例均进行胆管-空肠Roux-Y吻合修复术；延期修复3例，其中2例因并发胆汁性腹膜炎先行胆总管T管引流加腹腔引流术，1例由于胆管太细不能重建，先进行胆管引流后，待二期进行胆管-空肠Roux-Y吻合修复术。
1.4 统计学方法 采用SPSS16.0计量软件进行数据处理，计量资料均以（χ±s）表示，计数资料采用x2检验，在P<0.05下，差异具有统计学意义。
2 结 果
所有患者手术顺利，无死亡病例，未出现严重并发症，均在术后1-4周出院，延期手术病例均在2月后进行胆道重建手术。第一阶段随访4-36个月，失访3例，术后1次修复成功16例（55.17%），13例失败病例中失败原因有T型管拔出后吻合口再次狭窄、E3支架拔出后再次狭窄、右肝管引流出的U型管堵塞左肝管开口处引发胆管结石等。第二阶段随访4-45个月，无失访病例，术后1次修复成功18例（90.00%，与第一阶段1次修复成功率相比X2=6.7593，P<0.05，差异显著），2例手术失败患者中1例因胆道损伤太大，采用预留的胆囊颈部组织修复后T管引流半年，1年后休复处出现狭窄，再次给予胆道支架治疗效果良好，另1例为延迟修复者，在胆道引流中胆管直径约为0.5cm，手术时未扩大吻合口，术后吻合口狭窄，采用胆肠再吻合手术，效果良好。
3 讨 论
3.1 胆道损伤的原因 虽然腹腔镜操作技术的规范日益完善，医者对胆道损伤也高度警惕，但临床上还是避免不了胆道损伤的发生，甚至其发生率呈上升趋势。究其原因概括为以下2个方面：①解剖病理因素：胆道解剖学变异、胆总管细长、肝十二指肠韧带松弛、胆囊动脉走行异常、过度肥胖、急慢性胆囊炎、胆内瘘、CalotS三角纤维化等[3]；②主观因素：操作者技术不精，经验不足，误判误伤或操作不当，对胆道和血管的解剖变异缺乏足够的认识，最终引起胆道损伤。
3.2 胆道损伤的临床诊断 ①术中诊断：胆囊切除后立即复查胆道解剖，明视肝总管、胆囊管残端、胆总管的关系，观察肝十二指肠韧带和内胆管走行是否完整，管壁是否充盈，用无菌干纱布填压术野检查胆汁是否外渗，对于术中可疑有胆道损伤的患者要及时进行B超诊断和处理[4]；②术后诊断：对于持续性腹痛、腹胀的患者要考虑是否胆漏，对于持续性低热、尿色深黄、舌苔黄褐色的患者要考虑梗阻性黄疸，同时术后要结合B超、ERCP等辅助检查，及时发现和诊断胆道损伤[5]；③术后晚期诊断：根据患者的既往病史、临床表现和影像学检查结果，判断是否胆道损伤及损伤程度和部位[6]。
3.3 胆道损伤的处理 关于胆道损伤的处理原则有很多争议，其处理成功与否与手术时机、手术者和手术方式有关[7]。目前，人们公认胆道损伤的最佳处理时间是损伤的即刻，因为术中受损胆管粘连、水肿以及炎症程度最轻，此时实施修复手术胆管形态不会有较大变化，但值得注意的是术中发现的损伤的胆管很细，修复操作比较困难，修复成功率低[8]，本组资料显示第一阶段术中修复失败6例（54.55%），究其原因发现主要是由于手术方式选择不对和手术者经验欠缺，第二阶段术中修复失败1例（25%）。因此，一旦发现胆道损伤，要尽快施行确定性的手术，防止胆道损伤引起全身机能恶化，耐受力下降。结合两阶段的病例来看在手术环境达标时即可尽快进行手术。手术方式的选择也很重要，如果胆管太细或胆管损伤范围不明确时吻合修复难度大，不宜进行胆管端端吻合修复术[9]。比较两阶段的不同手术方式的成功例数可以看出胆管空肠Roux-Y吻合术是最为科学的胆道重建方式。同时术中发现的胆道损伤要优先选用自身组织修补胆管并进行T管引流，本组中此手术方式的成功率达到67.67%。 胆道类手术本身即是一项精细而又复杂的操作，尤其是胆道损伤后的修复手术对手术者的经验和技能要求更高。有关研究表明胆道修复类手术技巧包括5个方面：①胆道分离时分离到正常的胆管即可，无需骨骼化；②吻合时要选用柔韧性和粘膜都正常的胆管壁；③缝线选用可吸收线；④缝合时粘膜对粘膜缝合；⑤胆肠内引流时，胆管开口要足够大（0.8cm以上）[10]。
综上所述，作为一个胆道外科医生，不可避免遇到胆道损伤问题，对于这类特殊的手术并发症的处理，一定要选择正确的手术方式和时机、提高自身的专业技能，争取首次修复成功，避免重复多次的修复手术，提高手术疗效。
参考文献
[1] 王凯军，王治全.医源性胆管损伤的诊断与治疗[J].航空航天医药，2010，21（7）：1129-1130.
[2] 胡国志，蔡国英，郭永忠，等.508例急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术的量化手术指征探讨[J].中国内镜杂志，2007，（7）：735-737.
[3] 黄强，刘臣海，王成，胡元国，汤志刚，邱陆军，王士堂.两阶段医源性胆道损伤处理及其疗效的对比研究[J].肝胆外科杂志，2011，19（1）：35-36.
[4] 林一飞，李海，沈爱玲，郑君俊.医源性胆道损伤12例分析[J].人民军医，2009，52（10）：673-674.
[5] 田恒宇，周汉新，鲍世韵，等.胆总管结石相关因素及指标的Logisfic回归分析[J].中国普通外科杂志，2007，16（5）：483-485.
[6] 吴金术，彭创，毛先海，等.胆囊切除致胆管损伤210例诊治经验[J].中华普通外科杂志，2007，22（6）：416-419.
[7] 唐毕锋，聂明明，马立业，张敏峰，刘小康，顾立强.胆囊切除致胆道损伤18例诊治分析[J].中国普通外科杂志，2008，17（2）：192-193.
[8] 成立贵.彩超对外科胆道损伤的诊断价值分析[J].中国社区医师，2009，13（32）：221-222.
[9] 田铁南.医源性胆道损伤中存在的几个问题[J].临床合理用药，2009，2（24）：78-79.
[10] 曾宇彤，张弘晞，梅方雄.胆道术后胆漏的原因分析和防治体会[J].岭南现代临床外科，2007，7（4）：261-262.
【关键词】 医源性胆道损伤；处理；疗效对比
文章编号：1004-7484（2013）-10-5461-02
医源性胆道损伤是胆道手术后的严重并发症，其发生率约为0.1%-0.5%[1]。近些年，许多基层医院开始推广腹腔镜胆囊切除术，胆道损伤发生率也就逐年快速递增，胆道一旦损伤后修复失败将会严重影响患者日后的生活质量，因此研究如何提高胆道修复成功率意义重大。现将我院在修复医源性胆道损伤方面的一些经验和技巧详细报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 第一阶段医源性胆道损伤29例，其中男性11例，女性18例；年龄32-72岁，平均45.7岁；所有患者均为胆囊切除术中造成的胆管损伤，11例术中即发现损伤。第二阶段医源性胆道损伤20例，其中男性3例，女性17例；年龄28-75岁，平均42.7岁；19例为胆囊切除术中造成的损伤，其中16例为腹腔镜胆囊切除，3例为开腹胆囊切除术，4例在术中即发现损伤。两组患者在年龄、体质以及合并疾病等方面无显著差异，具有可比性。
1.2 损伤分型 按照Strasberg分型法[2]，两阶段患者分型情况，见表1。
1.3 处理方法 术中发现的胆道损伤及时行一期修补术：①第一阶段中发现有11例，其中5例采用胆管端端吻合+T管引流修复术，2例采用胆管十二指肠端吻合修复术，4例采用胆管空肠Roux-Y吻合修复术；术后发现近期处理12例，3例采用空肠肝门部位Roux-Y吻合修复术，2例采用胆管空肠襻式吻合修复术，7例采用胆管-空肠Roux-Y吻合修复术；术后远期重建6例，均采用胆管-空肠Roux-Y吻合修复术。②第二阶段术中发现损伤4例，1例采用胆管修复加支撑管引流修复术，2例采用弹冠修复加T管引流修复术，1例行迷走胆管结扎修复术；术后发现的近期处理的13例均进行胆管-空肠Roux-Y吻合修复术；延期修复3例，其中2例因并发胆汁性腹膜炎先行胆总管T管引流加腹腔引流术，1例由于胆管太细不能重建，先进行胆管引流后，待二期进行胆管-空肠Roux-Y吻合修复术。
1.4 统计学方法 采用SPSS16.0计量软件进行数据处理，计量资料均以（χ±s）表示，计数资料采用x2检验，在P<0.05下，差异具有统计学意义。
2 结 果
所有患者手术顺利，无死亡病例，未出现严重并发症，均在术后1-4周出院，延期手术病例均在2月后进行胆道重建手术。第一阶段随访4-36个月，失访3例，术后1次修复成功16例（55.17%），13例失败病例中失败原因有T型管拔出后吻合口再次狭窄、E3支架拔出后再次狭窄、右肝管引流出的U型管堵塞左肝管开口处引发胆管结石等。第二阶段随访4-45个月，无失访病例，术后1次修复成功18例（90.00%，与第一阶段1次修复成功率相比X2=6.7593，P<0.05，差异显著），2例手术失败患者中1例因胆道损伤太大，采用预留的胆囊颈部组织修复后T管引流半年，1年后休复处出现狭窄，再次给予胆道支架治疗效果良好，另1例为延迟修复者，在胆道引流中胆管直径约为0.5cm，手术时未扩大吻合口，术后吻合口狭窄，采用胆肠再吻合手术，效果良好。
3 讨 论
3.1 胆道损伤的原因 虽然腹腔镜操作技术的规范日益完善，医者对胆道损伤也高度警惕，但临床上还是避免不了胆道损伤的发生，甚至其发生率呈上升趋势。究其原因概括为以下2个方面：①解剖病理因素：胆道解剖学变异、胆总管细长、肝十二指肠韧带松弛、胆囊动脉走行异常、过度肥胖、急慢性胆囊炎、胆内瘘、CalotS三角纤维化等[3]；②主观因素：操作者技术不精，经验不足，误判误伤或操作不当，对胆道和血管的解剖变异缺乏足够的认识，最终引起胆道损伤。
3.2 胆道损伤的临床诊断 ①术中诊断：胆囊切除后立即复查胆道解剖，明视肝总管、胆囊管残端、胆总管的关系，观察肝十二指肠韧带和内胆管走行是否完整，管壁是否充盈，用无菌干纱布填压术野检查胆汁是否外渗，对于术中可疑有胆道损伤的患者要及时进行B超诊断和处理[4]；②术后诊断：对于持续性腹痛、腹胀的患者要考虑是否胆漏，对于持续性低热、尿色深黄、舌苔黄褐色的患者要考虑梗阻性黄疸，同时术后要结合B超、ERCP等辅助检查，及时发现和诊断胆道损伤[5]；③术后晚期诊断：根据患者的既往病史、临床表现和影像学检查结果，判断是否胆道损伤及损伤程度和部位[6]。
3.3 胆道损伤的处理 关于胆道损伤的处理原则有很多争议，其处理成功与否与手术时机、手术者和手术方式有关[7]。目前，人们公认胆道损伤的最佳处理时间是损伤的即刻，因为术中受损胆管粘连、水肿以及炎症程度最轻，此时实施修复手术胆管形态不会有较大变化，但值得注意的是术中发现的损伤的胆管很细，修复操作比较困难，修复成功率低[8]，本组资料显示第一阶段术中修复失败6例（54.55%），究其原因发现主要是由于手术方式选择不对和手术者经验欠缺，第二阶段术中修复失败1例（25%）。因此，一旦发现胆道损伤，要尽快施行确定性的手术，防止胆道损伤引起全身机能恶化，耐受力下降。结合两阶段的病例来看在手术环境达标时即可尽快进行手术。手术方式的选择也很重要，如果胆管太细或胆管损伤范围不明确时吻合修复难度大，不宜进行胆管端端吻合修复术[9]。比较两阶段的不同手术方式的成功例数可以看出胆管空肠Roux-Y吻合术是最为科学的胆道重建方式。同时术中发现的胆道损伤要优先选用自身组织修补胆管并进行T管引流，本组中此手术方式的成功率达到67.67%。 胆道类手术本身即是一项精细而又复杂的操作，尤其是胆道损伤后的修复手术对手术者的经验和技能要求更高。有关研究表明胆道修复类手术技巧包括5个方面：①胆道分离时分离到正常的胆管即可，无需骨骼化；②吻合时要选用柔韧性和粘膜都正常的胆管壁；③缝线选用可吸收线；④缝合时粘膜对粘膜缝合；⑤胆肠内引流时，胆管开口要足够大（0.8cm以上）[10]。
综上所述，作为一个胆道外科医生，不可避免遇到胆道损伤问题，对于这类特殊的手术并发症的处理，一定要选择正确的手术方式和时机、提高自身的专业技能，争取首次修复成功，避免重复多次的修复手术，提高手术疗效。
参考文献
[1] 王凯军，王治全.医源性胆管损伤的诊断与治疗[J].航空航天医药，2010，21（7）：1129-1130.
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[3] 黄强，刘臣海，王成，胡元国，汤志刚，邱陆军，王士堂.两阶段医源性胆道损伤处理及其疗效的对比研究[J].肝胆外科杂志，2011，19（1）：35-36.
[4] 林一飞，李海，沈爱玲，郑君俊.医源性胆道损伤12例分析[J].人民军医，2009，52（10）：673-674.
[5] 田恒宇，周汉新，鲍世韵，等.胆总管结石相关因素及指标的Logisfic回归分析[J].中国普通外科杂志，2007，16（5）：483-485.
[6] 吴金术，彭创，毛先海，等.胆囊切除致胆管损伤210例诊治经验[J].中华普通外科杂志，2007，22（6）：416-419.
[7] 唐毕锋，聂明明，马立业，张敏峰，刘小康，顾立强.胆囊切除致胆道损伤18例诊治分析[J].中国普通外科杂志，2008，17（2）：192-193.
[8] 成立贵.彩超对外科胆道损伤的诊断价值分析[J].中国社区医师，2009，13（32）：221-222.
[9] 田铁南.医源性胆道损伤中存在的几个问题[J].临床合理用药，2009，2（24）：78-79.
[10] 曾宇彤，张弘晞，梅方雄.胆道术后胆漏的原因分析和防治体会[J].岭南现代临床外科，2007，7（4）：261-262.