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[摘要]：目的：用双源CT血管成像评价II型糖尿病颈动脉斑块及其与血清糖化血红蛋白（glycohemoglobin A1c，HbA1c）水平的相关性。方法：回顾性分析2018年2月-2019年5月间行颈部CT血管成像检查的II型糖尿病患者68例。所有患者按HbA1c≥6.5%或<6.5%分组，记录组间斑块的发生率、类型、分布、引起狭窄的情况，及其与HbA1c的相关性。结果：68例患者中，31例患者HbA1c ≥6.5%，37例患者HbA1c<6.5%，两组病人在斑块类型和分布上无统计学差异（P > 0.05），两组患者颈动脉斑块造成中度狭窄分别为52支、33支（52/248， 20.9% vs. 33/296， 11.1%， P < 0.05），造成重度狭窄分别为27支、6支（27/248， 10.8% vs. 6/296， 2.0%， P<0.05），二者间差异有统计学意义。此外，患者糖化血红蛋白水平与颈动脉狭窄程度呈正相关（r=0.31; P<0.05）。结论：血清糖化血红蛋白较高的II型糖尿病患者，表现出更严重的血管狭窄，这部分病人在诊疗决策中应被高度重视。
[关键词] ：双源CT;血管成像;糖尿病;糖化血红蛋白;
引言
随着我国社会经济水平的提高和饮食结构的改变，糖尿病患者发病率呈逐年增加趋势。已有研究表明糖尿病是动脉粥样硬化性心、脑及周围血管病变的独立危险因素[1，2]，与缺血性脑部疾病的发生密切相关。在临床实际工作中，双源CT血管成像（Dual-source Computed Tomography Angiography，DSCTA）评估血管和动脉粥样硬化诊断价值尤为突出。目前采用DSCT研究糖尿病和非糖尿病患者头颈部血管斑块特点的研究比较多[3-6]，而研究不同HbA1c水平的斑块特点的研究较少。我们根据世界卫生组织（WHO）推荐HbA1c 6.5%作为临界点，分组评价II型糖尿病患者HbA1c ≥6.5%或< 6.5%头颈部动脉粥样硬化斑块的差异，现报道如下。
1.材料与方法
1.1患者研究
回顾性分析2018年2月-2019年5月在重庆医科大学附属第一医院就诊的疑头颈部动脉狭窄而行双源CT血管成像的68例II型糖尿病患者，两组患者的基本资料如表1所示。排除标准包括：碘对比剂过敏史、肾功能不全（肌酐水平≥120 mol/L）、缺乏实验室检查或数据者、血管段存在明显缺陷、畸形者也排除在外。孕妇、儿童和年轻人、怀疑有I型糖尿病的任何年龄患者、患有急性病的高风险患者等HbA1c不适用于诊断糖尿病的情况均排除在外。
1.2CT扫描方案
所有病人采用双源CT（SOMATOM Definition，Germany）标准增强方案扫描，双源CT扫描参数如下：转速330ms，A球管（140 kV， 55 mA），B球管（80 kV， 230 mA），准直器宽度2 mm×64 mm×0.6 mm，pitch值0.65，自动追踪扫描模式，感兴趣区设置在右侧颈总动脉。对比剂组成包括80ml非离子型碘对比剂和40ml生理盐水，（碘帕醇370mg/ml，上海博莱科制药公司），注射速率5ml/s，扫描范围包括主动脉弓至颅骨顶。
图像重建后处理在3D图像分析工作站完成（Syngo-Imaging， Siemens， Medical Solution System， Forchheim， Germany），参数包括：软卷积核（D20f， Siemens Medical Solutions），层厚0.75mm，增量0.4mm。使用多平面重组、最大密度投影、曲面重建和容积再现、直接去骨血管成像等后处理方式。
1.3图像分析
血管成像图像由两名有15年丰富读片经验的放射科医师在不知晓病人临床病史的情况下独立分析完成，对意见不一致者，取共同协商结果。
通过不同的CT值将斑块分为脂质斑块（CT值<60 HU）、钙化斑（CT 值>130 HU）及纤维斑块（CT值60～130 HU），同时含有2种及以上成分的称为混合性斑块 [7]。管腔狭窄分级标准采用北美症状性颈动脉内膜剥脱试验的标准（NASCET）[8]，按管腔狭窄率分为：轻度狭窄、中度狭窄、重度及完全闭塞。判定和记录每一位病人的受累節段、斑块类型、狭窄程度。
2.统计学方法
所有数据的统计分析均通过SPSS 21.00软件处理。D'Agostino-Pearson检验用于分析连续性变量的正态性，连续性变量以均值±标准差或中位数（四分位间距）表示。分类变量以百分比表示。两组病人颈动脉斑块的发生率、类型、分布以及狭窄程度的差异通过卡方检验完成。患者HbA1c与颈动脉狭窄程度的相关性通过Spearman相关完成。P值小于0.05认为差异有统计学意义。
3.结果
3.1斑块类型及分布
以单支颈动脉为研究对象，两组病例CT血管造影所示颈动脉斑块类型及分布如表2所示。病例组间斑块类型无统计学差异（P>0.05）。病例组间斑块分布位置无统计学差异（P>0.05）
3.2狭窄特征
以单支颈动脉为研究对象，本组资料显示HbA1c≥6.5%组及HbA1c<6.5%组颈动脉斑块造成中度狭窄分别为52支、33支（ 52/248， 20.9% vs. 33/296， 11.1%， P < 0.05），造成重度狭窄分别为27支、6支（27/248， 10.8% vs. 6/296， 2.0%， P<0.05），二者间差异有统计学意义，HbA1c≥6.5%组颈动脉斑块造成的血管狭窄更为严重。进一步分析发现，患者HbA1c水平与颈动脉狭窄程度呈正相关（r=0.31; P<0.05），可能表明糖尿病病情控制不佳者，颈动脉狭窄的风险越高。 讨论
多项研究表明，糖尿病是头颈部血管疾病的独立风险因素，与斑块、非梗阻性狭窄密切相关。世界卫生组织2019年发布新的糖尿病诊断标准，强调HbA1c在糖尿病诊治过程中的重要性[9]。我们以6.5%作为临界点将糖尿病患者分为两组，研究显示两组病人间斑块的发生率、斑块类型和分布上无统计学差异，而与HbA1c<6.5%的患者相比，HbA1c≥6.5%的患者颈部动脉的狭窄程度更严重，并且HbA1c水平的高低与糖尿病患者颈部动脉狭窄程度呈正相关。
随着时间分辨率和空间分辨率的显著提高，CT对头颈部血管的诊断价值得到了广泛认可，其中DSCT通过衰减差别区分不同物质，能有效去除钙化斑块影像干扰。减少辐射剂量，Zhang等[10]报道，相较于传统CT，DSCT可以减少60%初始非增强扫描辐射剂量。DSCT具有更快的扫描采集和更高的空间分辨率，使患者运动伪影更小，更好的显示小血管斑块[11]。最后，DSCT具有先进的后处理方法，尤其是高分辨率MPR，简易操作直接去骨算法，使复杂解剖情况的直接可视化。
综上所述，血清糖化血红蛋白较高的II型糖尿病患者行双源CT颈部血管成像时，表现出更严重的血管狭窄，这部分病人在诊疗决策中应被高度重视。
参考文献
[1]薛耀明.重视糖尿病肾脏病患者的心血管风险评估与管理[J].中华糖尿病杂志，2020，12（10）：761-764.
[2]周华东，王延江，张猛.中国头颈部动脉粥样硬化诊治共识[J].中华神经科杂志，2017，50（08）：572-578.
[3]程留慧， 王道清， 张保朋， 等. 双源CT血管成像对缺血性脑卒中合并糖尿病患者颈动脉斑块的诊断价值. 中国医学影像学杂志， 2015，23（5）：343-346.
[4]张保朋 王道清 程留慧，等.双源CT评价糖尿病患者颈动脉斑块与脑梗死的关系. 中国实用神经疾病杂志，2016，19（10）：29-30.
[5]赵原，蒲红.双源CT 双能量成像在颈动脉斑块诊断与分析中的应用. 实用医院临床杂志，2012，9（6）：80-82.
[6]王顺钰 刘九刚，双源CT 血管成像对缺血性脑卒中合并糖尿病患者颈动脉斑块的诊断价值. 中国实用医药，2016，11（4）：38-39.
[7]L. Saba， C. Yuan， T.S. Hatsukami，et al.Carotid Artery Wall Imaging：Perspective and Guidelines from the ASNR Vessel Wall Imaging Study Group and Expert Consensus Recommendations of the American Society of Neuroradiology[J] .AJNR Am J Neuroradiol，2018，39（2）：E9-E31
[8] Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with highgrade carotid stenosis. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. N Engl J Med 1991;325（7）：445–53.
[9]2019糖尿病診断标准
[10]Zhang LJ， Wu SY， Niu JB， et al. Dual-energy CT angiography in the evaluation of intracranial aneurysms： image quality， radiation dose， and comparison with 3D rotational digital subtraction angiography. Am J Roentgenol2010;194（1）：23–30.
[11]Uotani K， Watanabe Y， Higashi M， et al. Dual-energy CT head bone and hard plaque removal for quantification of calcified carotid stenosis： utility and comparison with digital subtraction angiography. Eur Radiol 2009;19（8）：2060
重庆医科大学第一附属医院放射科 重庆 400016
重庆市急救医疗中心放射科 重庆 400014
[关键词] ：双源CT;血管成像;糖尿病;糖化血红蛋白;
引言
随着我国社会经济水平的提高和饮食结构的改变，糖尿病患者发病率呈逐年增加趋势。已有研究表明糖尿病是动脉粥样硬化性心、脑及周围血管病变的独立危险因素[1，2]，与缺血性脑部疾病的发生密切相关。在临床实际工作中，双源CT血管成像（Dual-source Computed Tomography Angiography，DSCTA）评估血管和动脉粥样硬化诊断价值尤为突出。目前采用DSCT研究糖尿病和非糖尿病患者头颈部血管斑块特点的研究比较多[3-6]，而研究不同HbA1c水平的斑块特点的研究较少。我们根据世界卫生组织（WHO）推荐HbA1c 6.5%作为临界点，分组评价II型糖尿病患者HbA1c ≥6.5%或< 6.5%头颈部动脉粥样硬化斑块的差异，现报道如下。
1.材料与方法
1.1患者研究
回顾性分析2018年2月-2019年5月在重庆医科大学附属第一医院就诊的疑头颈部动脉狭窄而行双源CT血管成像的68例II型糖尿病患者，两组患者的基本资料如表1所示。排除标准包括：碘对比剂过敏史、肾功能不全（肌酐水平≥120 mol/L）、缺乏实验室检查或数据者、血管段存在明显缺陷、畸形者也排除在外。孕妇、儿童和年轻人、怀疑有I型糖尿病的任何年龄患者、患有急性病的高风险患者等HbA1c不适用于诊断糖尿病的情况均排除在外。
1.2CT扫描方案
所有病人采用双源CT（SOMATOM Definition，Germany）标准增强方案扫描，双源CT扫描参数如下：转速330ms，A球管（140 kV， 55 mA），B球管（80 kV， 230 mA），准直器宽度2 mm×64 mm×0.6 mm，pitch值0.65，自动追踪扫描模式，感兴趣区设置在右侧颈总动脉。对比剂组成包括80ml非离子型碘对比剂和40ml生理盐水，（碘帕醇370mg/ml，上海博莱科制药公司），注射速率5ml/s，扫描范围包括主动脉弓至颅骨顶。
图像重建后处理在3D图像分析工作站完成（Syngo-Imaging， Siemens， Medical Solution System， Forchheim， Germany），参数包括：软卷积核（D20f， Siemens Medical Solutions），层厚0.75mm，增量0.4mm。使用多平面重组、最大密度投影、曲面重建和容积再现、直接去骨血管成像等后处理方式。
1.3图像分析
血管成像图像由两名有15年丰富读片经验的放射科医师在不知晓病人临床病史的情况下独立分析完成，对意见不一致者，取共同协商结果。
通过不同的CT值将斑块分为脂质斑块（CT值<60 HU）、钙化斑（CT 值>130 HU）及纤维斑块（CT值60～130 HU），同时含有2种及以上成分的称为混合性斑块 [7]。管腔狭窄分级标准采用北美症状性颈动脉内膜剥脱试验的标准（NASCET）[8]，按管腔狭窄率分为：轻度狭窄、中度狭窄、重度及完全闭塞。判定和记录每一位病人的受累節段、斑块类型、狭窄程度。
2.统计学方法
所有数据的统计分析均通过SPSS 21.00软件处理。D'Agostino-Pearson检验用于分析连续性变量的正态性，连续性变量以均值±标准差或中位数（四分位间距）表示。分类变量以百分比表示。两组病人颈动脉斑块的发生率、类型、分布以及狭窄程度的差异通过卡方检验完成。患者HbA1c与颈动脉狭窄程度的相关性通过Spearman相关完成。P值小于0.05认为差异有统计学意义。
3.结果
3.1斑块类型及分布
以单支颈动脉为研究对象，两组病例CT血管造影所示颈动脉斑块类型及分布如表2所示。病例组间斑块类型无统计学差异（P>0.05）。病例组间斑块分布位置无统计学差异（P>0.05）
3.2狭窄特征
以单支颈动脉为研究对象，本组资料显示HbA1c≥6.5%组及HbA1c<6.5%组颈动脉斑块造成中度狭窄分别为52支、33支（ 52/248， 20.9% vs. 33/296， 11.1%， P < 0.05），造成重度狭窄分别为27支、6支（27/248， 10.8% vs. 6/296， 2.0%， P<0.05），二者间差异有统计学意义，HbA1c≥6.5%组颈动脉斑块造成的血管狭窄更为严重。进一步分析发现，患者HbA1c水平与颈动脉狭窄程度呈正相关（r=0.31; P<0.05），可能表明糖尿病病情控制不佳者，颈动脉狭窄的风险越高。 讨论
多项研究表明，糖尿病是头颈部血管疾病的独立风险因素，与斑块、非梗阻性狭窄密切相关。世界卫生组织2019年发布新的糖尿病诊断标准，强调HbA1c在糖尿病诊治过程中的重要性[9]。我们以6.5%作为临界点将糖尿病患者分为两组，研究显示两组病人间斑块的发生率、斑块类型和分布上无统计学差异，而与HbA1c<6.5%的患者相比，HbA1c≥6.5%的患者颈部动脉的狭窄程度更严重，并且HbA1c水平的高低与糖尿病患者颈部动脉狭窄程度呈正相关。
随着时间分辨率和空间分辨率的显著提高，CT对头颈部血管的诊断价值得到了广泛认可，其中DSCT通过衰减差别区分不同物质，能有效去除钙化斑块影像干扰。减少辐射剂量，Zhang等[10]报道，相较于传统CT，DSCT可以减少60%初始非增强扫描辐射剂量。DSCT具有更快的扫描采集和更高的空间分辨率，使患者运动伪影更小，更好的显示小血管斑块[11]。最后，DSCT具有先进的后处理方法，尤其是高分辨率MPR，简易操作直接去骨算法，使复杂解剖情况的直接可视化。
综上所述，血清糖化血红蛋白较高的II型糖尿病患者行双源CT颈部血管成像时，表现出更严重的血管狭窄，这部分病人在诊疗决策中应被高度重视。
参考文献
[1]薛耀明.重视糖尿病肾脏病患者的心血管风险评估与管理[J].中华糖尿病杂志，2020，12（10）：761-764.
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[3]程留慧， 王道清， 张保朋， 等. 双源CT血管成像对缺血性脑卒中合并糖尿病患者颈动脉斑块的诊断价值. 中国医学影像学杂志， 2015，23（5）：343-346.
[4]张保朋 王道清 程留慧，等.双源CT评价糖尿病患者颈动脉斑块与脑梗死的关系. 中国实用神经疾病杂志，2016，19（10）：29-30.
[5]赵原，蒲红.双源CT 双能量成像在颈动脉斑块诊断与分析中的应用. 实用医院临床杂志，2012，9（6）：80-82.
[6]王顺钰 刘九刚，双源CT 血管成像对缺血性脑卒中合并糖尿病患者颈动脉斑块的诊断价值. 中国实用医药，2016，11（4）：38-39.
[7]L. Saba， C. Yuan， T.S. Hatsukami，et al.Carotid Artery Wall Imaging：Perspective and Guidelines from the ASNR Vessel Wall Imaging Study Group and Expert Consensus Recommendations of the American Society of Neuroradiology[J] .AJNR Am J Neuroradiol，2018，39（2）：E9-E31
[8] Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with highgrade carotid stenosis. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. N Engl J Med 1991;325（7）：445–53.
[9]2019糖尿病診断标准
[10]Zhang LJ， Wu SY， Niu JB， et al. Dual-energy CT angiography in the evaluation of intracranial aneurysms： image quality， radiation dose， and comparison with 3D rotational digital subtraction angiography. Am J Roentgenol2010;194（1）：23–30.
[11]Uotani K， Watanabe Y， Higashi M， et al. Dual-energy CT head bone and hard plaque removal for quantification of calcified carotid stenosis： utility and comparison with digital subtraction angiography. Eur Radiol 2009;19（8）：2060
重庆医科大学第一附属医院放射科 重庆 400016
重庆市急救医疗中心放射科 重庆 400014