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关键词 胫骨结节骨折 手术 体外 张力带钢丝
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.05.059
胫骨结节骨折是临床中较少见的骨折，多发于青少年，多为间接暴力引起骨骺撕脱性骨折。2005年12月～2011年6月收治胫骨结节骨折患者6例，经采用桥架式钢丝张力带结合空心拉力螺钉固定，取得良好的效果。现报告如下。
资料与方法
本组6例患者中，男5例，女1例，年龄14～17岁。左侧4例，右侧2例，球类运动损伤4例，起跑致伤1例，起跳1例。按John A-Ogden分型［1］：1B型2例，2A型3例，3A型1例。临床表现为膝部和小腿上端肿胀、疼痛、伸膝活动受限。X线片可见胫骨结节骨折，骨块翻转、向上移位，髌骨上移。
手术方法：①采用连续硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉，仰卧位，取膝前侧正中切口，显露胫骨结节、髌骨、髌腱及股四头肌扩张部，可见胫骨结节骨块翻转，向上移位，其中3例髌腱有部分撕裂，2例合并股四头肌扩张部撕裂，清理骨折端血肿及周围软组织。②在伸膝位将胫骨结节骨块解剖对位，用细克氏针2～3枚临时固定。有选择性拧入3.5mm规格相应长度空心拉力螺钉2～3枚，将胫骨结节骨块固定于胫骨上。③在髌骨中部、髌骨前后缘的中间横向用钻入直径2mm的克氏针穿过。④然后自胫骨结节下方2cm处横向打入直径2mm的克氏针，将克氏针剪断，针尾握弯，将膝关节伸直位，向下牵拉髌骨至正常位置，用钢丝于2枚克氏针缠绕、收紧、固定。⑤修补损伤的股四头肌扩张部、髌韧带、关节囊等软组织。⑥放置胶片引流，逐层缝合术口。
术后处理：①膝关节伸直位张力带制动3～4周，以利于软组织修复，期间可进行股四头肌等长收缩锻炼。②3～4周后拆除体外钢丝张力带及克氏针，进行适度主、被动做膝关节的屈伸活动，并可扶双拐不负重行走。③术后8周摄X线片，骨折达临床愈合者可部分负重行走，骨性愈合后完全负重行走。
结 果
本组6例均获得随访4个月～2年。术后半年内均达到骨性愈合，膝关节均无疼痛和不稳症状及膝反张；X线片显示骨折愈合良好。膝关节功能活动恢复良好。能够进行日常活动和一般体育运动。
讨 论
胫骨结节骨折并不常见，好发生于青少年男孩，其受伤机制是在男孩更喜欢进行激烈运动，如跳跃、踢球、快速起跑、跳远等活动中，由于在膝关节屈曲位时股四头肌猛烈收缩，或足相对固定时股四头肌强烈收缩，持续性的应力经髌韧带传至胫骨结节，将胫骨结节骨骺撕脱，造成骨骺分离骨折［2］。而相同机制的成人受力机制常表现为髌骨骨折或髌韧带断裂。胫骨结节骨折后，其临床症状和体征均明显，诊断不难。可根据X线表现确诊并分型。Watson-Jones首次将该骨折分1～3型［3］，但未强调骨折分离的程度。John A，Ogden将骨折分1～3型，每个型中又分A、B两个亚型，并提到了2B型和3B型者髌骨向近端移位，造成创伤性高位髌骨，股四头肌的扩张部等组织亦出现广泛的损伤，本组病例的表现即如此。对于有移位的胫骨结节骨折，应予切开复位。因闭合复位难于修复骨折及其合并损伤，不能彻底恢复伸膝结构的连续有效性。John A，Ogden认为除少数情況外，1B和所有2、3型损伤应采用开放复位以达到准确的解剖对位。对于胫骨结节骨折，目前常用的内固定有螺钉、钢板、克氏针及钢丝张力带等。克氏针固定对骨骺的损伤小，亦能用于骨折碎裂，但固定欠牢，术后加用石膏外固定的时间长；单纯钢丝张力带对骨块的固定欠佳，骨骺下部易张开；螺丝钉可直接将骨块固定于胫骨上，但骨块薄而小时，易导致内固定失败；钢板固定，剥离范围较大，创伤大，并且骨骺的二次医源性损伤较大，不利于骨折愈合［4］。此外，上述几种方法，均无法减少股四头肌对骨块及髌腱、扩张部等的牵张力，结果易使骨块碎裂，再次骨折移位，亦不利于软组织修复。即便有石膏等外固定，亦有再次被拉开的危险，可导致异位骨化、髌骨软化症及关节僵硬等并发症。所采用的固定方法是先用克氏针临时固定骨折，用空心拉力钉沿克氏针拧入固定胫骨结节骨折，可减少在胫骨结节骨块上反复打眼，减少创伤及并降低骨块碎裂风险，防止复位丢失，拉力螺钉对骨折端有加压作用，骨折固定牢靠，髌骨打入克氏针后牵拉髌骨，将之固定在胫骨结节下方的克氏针上，以对抗股四头肌的收缩力，从而使髌骨回复并维持在正常的解剖位置上，恢复正常的髌股关节关系，正由于这种张力带固定使骨折部位无张力，骨折端和髌腱等组织就能在无张力的条件下修复。桥架式张力带固定治疗胫骨结节骨折具有使用器械简单、操作简便、固定可靠、创伤小、关节功能恢复好、易于推广应用等优点，桥架式张力带固定法，是一种弹性固定，是符合生物力学原理(BO原则)的固定方法，可有效对抗这种外力，始终保持对骨块的良好固定作用，因而在术后3～4周骨折尚未愈合时就能做膝关节的屈伸活动，亦不会影响骨折端及髌腱等软组织损伤的修复，这同只用螺钉固定骨折术后再用夹板或石膏后托固定治疗方法比较在防止关节僵硬具有更明确的临床疗效［5］。
总之，胫骨结节撕脱骨折虽然发病率较低，但体外钢丝张力带结合空心拉力螺钉固定治疗胫骨结节骨折具有手术操作简单，经济实惠，利于术后早期功能锻炼的优点，有利于骨折愈合的同时不影响膝关节功能恢复。
参考文献
1 John A Ogden.儿童骨骼损伤.北京:人民卫生出版社,1987:380-385.
2 Lovi JH,Coleman CR.Fracture of the tubercle.J Sports Med,1976:4.
3 H•克伦肖.坎贝尔骨科手术大全.上海:上海翻译出版社,1991.
4 姚维芳,戴力扬,沈云,等.胫骨结节骨折治疗方法的分析与讨论.中国矫形外科杂志,2003,1(11):66-671.
5 郭秦炜,田德祥,敖英芳.青少年胫骨结节骨折的治疗.中国运动医学杂志,2004,1(23):80-81.
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.05.059
胫骨结节骨折是临床中较少见的骨折，多发于青少年，多为间接暴力引起骨骺撕脱性骨折。2005年12月～2011年6月收治胫骨结节骨折患者6例，经采用桥架式钢丝张力带结合空心拉力螺钉固定，取得良好的效果。现报告如下。
资料与方法
本组6例患者中，男5例，女1例，年龄14～17岁。左侧4例，右侧2例，球类运动损伤4例，起跑致伤1例，起跳1例。按John A-Ogden分型［1］：1B型2例，2A型3例，3A型1例。临床表现为膝部和小腿上端肿胀、疼痛、伸膝活动受限。X线片可见胫骨结节骨折，骨块翻转、向上移位，髌骨上移。
手术方法：①采用连续硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉，仰卧位，取膝前侧正中切口，显露胫骨结节、髌骨、髌腱及股四头肌扩张部，可见胫骨结节骨块翻转，向上移位，其中3例髌腱有部分撕裂，2例合并股四头肌扩张部撕裂，清理骨折端血肿及周围软组织。②在伸膝位将胫骨结节骨块解剖对位，用细克氏针2～3枚临时固定。有选择性拧入3.5mm规格相应长度空心拉力螺钉2～3枚，将胫骨结节骨块固定于胫骨上。③在髌骨中部、髌骨前后缘的中间横向用钻入直径2mm的克氏针穿过。④然后自胫骨结节下方2cm处横向打入直径2mm的克氏针，将克氏针剪断，针尾握弯，将膝关节伸直位，向下牵拉髌骨至正常位置，用钢丝于2枚克氏针缠绕、收紧、固定。⑤修补损伤的股四头肌扩张部、髌韧带、关节囊等软组织。⑥放置胶片引流，逐层缝合术口。
术后处理：①膝关节伸直位张力带制动3～4周，以利于软组织修复，期间可进行股四头肌等长收缩锻炼。②3～4周后拆除体外钢丝张力带及克氏针，进行适度主、被动做膝关节的屈伸活动，并可扶双拐不负重行走。③术后8周摄X线片，骨折达临床愈合者可部分负重行走，骨性愈合后完全负重行走。
结 果
本组6例均获得随访4个月～2年。术后半年内均达到骨性愈合，膝关节均无疼痛和不稳症状及膝反张；X线片显示骨折愈合良好。膝关节功能活动恢复良好。能够进行日常活动和一般体育运动。
讨 论
胫骨结节骨折并不常见，好发生于青少年男孩，其受伤机制是在男孩更喜欢进行激烈运动，如跳跃、踢球、快速起跑、跳远等活动中，由于在膝关节屈曲位时股四头肌猛烈收缩，或足相对固定时股四头肌强烈收缩，持续性的应力经髌韧带传至胫骨结节，将胫骨结节骨骺撕脱，造成骨骺分离骨折［2］。而相同机制的成人受力机制常表现为髌骨骨折或髌韧带断裂。胫骨结节骨折后，其临床症状和体征均明显，诊断不难。可根据X线表现确诊并分型。Watson-Jones首次将该骨折分1～3型［3］，但未强调骨折分离的程度。John A，Ogden将骨折分1～3型，每个型中又分A、B两个亚型，并提到了2B型和3B型者髌骨向近端移位，造成创伤性高位髌骨，股四头肌的扩张部等组织亦出现广泛的损伤，本组病例的表现即如此。对于有移位的胫骨结节骨折，应予切开复位。因闭合复位难于修复骨折及其合并损伤，不能彻底恢复伸膝结构的连续有效性。John A，Ogden认为除少数情況外，1B和所有2、3型损伤应采用开放复位以达到准确的解剖对位。对于胫骨结节骨折，目前常用的内固定有螺钉、钢板、克氏针及钢丝张力带等。克氏针固定对骨骺的损伤小，亦能用于骨折碎裂，但固定欠牢，术后加用石膏外固定的时间长；单纯钢丝张力带对骨块的固定欠佳，骨骺下部易张开；螺丝钉可直接将骨块固定于胫骨上，但骨块薄而小时，易导致内固定失败；钢板固定，剥离范围较大，创伤大，并且骨骺的二次医源性损伤较大，不利于骨折愈合［4］。此外，上述几种方法，均无法减少股四头肌对骨块及髌腱、扩张部等的牵张力，结果易使骨块碎裂，再次骨折移位，亦不利于软组织修复。即便有石膏等外固定，亦有再次被拉开的危险，可导致异位骨化、髌骨软化症及关节僵硬等并发症。所采用的固定方法是先用克氏针临时固定骨折，用空心拉力钉沿克氏针拧入固定胫骨结节骨折，可减少在胫骨结节骨块上反复打眼，减少创伤及并降低骨块碎裂风险，防止复位丢失，拉力螺钉对骨折端有加压作用，骨折固定牢靠，髌骨打入克氏针后牵拉髌骨，将之固定在胫骨结节下方的克氏针上，以对抗股四头肌的收缩力，从而使髌骨回复并维持在正常的解剖位置上，恢复正常的髌股关节关系，正由于这种张力带固定使骨折部位无张力，骨折端和髌腱等组织就能在无张力的条件下修复。桥架式张力带固定治疗胫骨结节骨折具有使用器械简单、操作简便、固定可靠、创伤小、关节功能恢复好、易于推广应用等优点，桥架式张力带固定法，是一种弹性固定，是符合生物力学原理(BO原则)的固定方法，可有效对抗这种外力，始终保持对骨块的良好固定作用，因而在术后3～4周骨折尚未愈合时就能做膝关节的屈伸活动，亦不会影响骨折端及髌腱等软组织损伤的修复，这同只用螺钉固定骨折术后再用夹板或石膏后托固定治疗方法比较在防止关节僵硬具有更明确的临床疗效［5］。
总之，胫骨结节撕脱骨折虽然发病率较低，但体外钢丝张力带结合空心拉力螺钉固定治疗胫骨结节骨折具有手术操作简单，经济实惠，利于术后早期功能锻炼的优点，有利于骨折愈合的同时不影响膝关节功能恢复。
参考文献
1 John A Ogden.儿童骨骼损伤.北京:人民卫生出版社,1987:380-385.
2 Lovi JH,Coleman CR.Fracture of the tubercle.J Sports Med,1976:4.
3 H•克伦肖.坎贝尔骨科手术大全.上海:上海翻译出版社,1991.
4 姚维芳,戴力扬,沈云,等.胫骨结节骨折治疗方法的分析与讨论.中国矫形外科杂志,2003,1(11):66-671.
5 郭秦炜,田德祥,敖英芳.青少年胫骨结节骨折的治疗.中国运动医学杂志,2004,1(23):80-81.