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1 资料
患者男,84岁。因“全身肿块13个月,昏睡5 d”,于2009年7月24日入院。患者13个月前因全身肿块,伴发热、不能平卧,体征示颈部、腋窝、腹股沟等肿块,最大为右侧腹股沟肿大淋巴结(47 cm×35 cm),脾肿大(肋下7 cm),腹部移动性浊音(+);左侧下肢破溃。既往有脑梗死、2型糖尿病病史。血常规正常,生化示LDH明显升高,电解质正常,血Cr轻度升高。右侧腹股沟肿块活检病理确诊为“间变大细胞淋巴瘤(ALK-)”,骨髓形态学分类可见8%的淋巴瘤细胞,免疫分型示免疫分型示:CD45(+)、CD79α、CD20、CD5、CD19均为(-),Ki-67(+)>80%,CD3(+)、CD4(+)。染色体:46,XY正常核型。给予COP一个疗程(其中环磷酰胺800 mg 第1天,西艾克4 mg 第1天,地塞米松10 mg第1~5天),临床症状缓解,肿大淋巴结明显缩小。后给予CHOP方案化疗(其中环磷酰胺1 g第1天,长春地辛4 mg第1天,地塞米松10 mg第1~5天)7个疗程(上述COP加吡柔比星80 mg d1),过程顺利。6个疗程化疗结束疗效评估患者接近完全缓解(淋巴结肿大消失、脾脏肿大消失,但LDH未达到正常伴血β2-MG升高)。本次入院前5 d前家属发现患者昏睡,伴有恶心、纳差、精神萎靡。体检:T:37.5℃,P 102次/min,BP 120/75 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。意识模糊,颈项软,全身浅表淋巴结未扪及明显肿大,皮肤、巩膜无黄染,心脏未见异常,双肺呼吸音粗,右肺闻及少许细湿啰音,腹部膨隆,全腹无压痛、反跳痛,肝肋下未及,脾肋下4 cm,肠鸣音无亢进。神经系统检查未发现病理体征。血象RBC 4.1×1012/L,Hb 134 g/L,WBC 9.1×109/L,中性0.809,淋巴0.150,PLT 148×109/L。血生化:肌酐209 mmol/L,尿素氮15.7 mmoL/L,钙4.42 mmol/L,磷1.37 mmol/L,乳酸脱氢酶(LDH) 3400 mmol/L,其他血钠、钾及碱性磷酸酶,肝功能均正常。血甲状旁腺素(PTH)36.15pmol/L(正常)。入院后多次复查血钙升高(2.50~6.09 mmol/L)。甲状旁腺B超:未见占位病变。头颅MRI:脑缺血改变。全身骨核素扫描:未见异常。腹部B超:脾肿大(肋下56 cm)、腹膜后淋巴结肿大(多发性,最大26×35 mm);双肾弥漫性病变。骨髓复查:可见4%淋巴瘤细胞,免疫分型示:CD45(+)、CD79α、CD20、CD5、CD19均为(-),Ki-67(+)>80%,CD3(+)、CD4(+)。诊断支持间变大细胞淋巴瘤复发。入院后予以大量水化补充生理盐水(4000 ml/d),地塞米松 5 mg/d,二膦酸盐(仁怡)应用30 mg 1次/d,連续5 d及鲑鱼降钙素50 U 1次/d,连续5 d (密钙息)后血钙逐渐降至2.50 mmol/L,意识转清,能正常进食,但2 d后患者再次出现昏睡,复查血钙再次波动在2.73 mmoL/L~6.09 mmoL/L,7 d后复查正常。因考虑淋巴瘤复发,再次给予CHOP方案化疗,在化疗间歇期出现粒细胞缺乏症,继发肺部感染,经抗感染及支持治疗无效,患者病情加重死亡。
2 讨论及文献复习
有报导T细胞淋巴瘤发生高钙血症,如淋巴结外淋巴瘤、皮肤T细胞淋巴瘤等,但经过体检及病理检查系合并甲旁亢或甲状旁腺瘤[1,2]。也有研究发现人类T细胞淋巴瘤/白血病病毒I(HTLV-1)相关的T细胞性淋巴瘤/白血病,特征为血PTH降低,PTHrP升高,血磷降低,1,25-(OH)2D3降低[3]; 以1,25-(OH)2D3介导的高钙血症,常见于NHL。研究认为淋巴瘤细胞产生干扰素-1,刺激毗邻的单核、巨噬细胞使其1 d羟化酶活性增加,过度刺激25-(OH)D3转化为1,25-(OH)2D3,再作用于肠上皮的钙受体,使肠钙吸收增多,从而导致高钙血症[3]。其中血PTH降低,但血磷正常/升高,PTHrP测不出,1,25-(OH)2D3异常升高。细胞因子的作用,主要为肿瘤坏死因子,多见于多发件骨髓瘤。T细胞淋巴瘤40%通过分泌PTHrP引起高钙血症,本病例无骨转移迹象,骨扫描及碱性磷酸酶均正常,排除了局部溶骨性高钙血症;临床上未发现甲旁亢或甲状旁腺瘤。患者PTH值正常下限,血磷正常,病理为间变大细胞性NHL,考虑其高钙血症的病因可能为文献提到的1,25-(OH)2D3介导[4,5],但确切的机制有待进一步研究,尤其发生于间变大细胞性NHL复发患者。
该患者复发的临床表现不是浅表淋巴结肿大,而是表现为高钙血症导致的昏睡,完善检查发现其腹膜后淋巴结肿大、脾肿大、骨髓有淋巴瘤细胞出现(免疫分型与初诊时一致),故其淋巴瘤复发成立,但经对症处理后高钙血症能够纠正,但化疗后很快出现粒细胞缺乏症,合并严重的肺部感染。其初诊时ALK(-),系预后不良类型,但其经过化疗后仍然LDH升高、血β2-MG升高,可能是其淋巴瘤复发的根源。
NHL患者合并高钙血症常常易被忽略,因其发病率较低,且高钙血症的临床症状常不典型,易被原发病的症状掩盖。治疗主要针对原发病的治疗,以及对症治疗降低血钙。治疗措施包括大量补液、24 h静脉输注0.9%氯化纳4~8 L、补充电解质、利尿、降钙素抑制骨吸收、二膦酸盐及肾上腺皮质激素等。NHL患者一旦发生高钙血症,常常提示预后不佳,因此,临床上需重视对淋巴瘤患者的血钙监测,早期发现,早期治疗[6]。
参考文献
[1] Miyagi T,Nagasaki A,Taira T,et al.Extranodal adult T-cell leukemia/lymphoma of the head and neck:a clinicopathological study of nine cases and a review of the literature.Leukemia & Lymphoma,2009; 50:187-195.
[2] Owen CM,Blewitt RW,Harrison PV,et al.Two cases of primary hyperparathyroidism associated with primary cutaneous lymphoma.British Journal of Dermatology,2000,142:120-123.
[3] Ohshima K.Pathological features of diseases associated with human T-cell leukemia virus type I.Cancer Sci,2007,98:772-778.
[4] Nosaka K,Miyamoto T,Sakai T,et al.Mechanism of hypercalcemia in adult T-cell leukemia:overexpression of receptor activator of nuclear factor hgand on adult T-cell leukemia cells.Blood,2002,99:634-640.
[5] Roodman GD.Mechanisms of bone lesions in multiple myeloma and lymphoma.Cancer,1997,80:1557-1563.
[6] Sabokbar A,Kudo O,Athanasou NA.Two distinct cellular mechanisms of esteoelast formation and bone resorption in peripmsthetic osteolysis.J Orthop Res,2003,21:73-80.
患者男,84岁。因“全身肿块13个月,昏睡5 d”,于2009年7月24日入院。患者13个月前因全身肿块,伴发热、不能平卧,体征示颈部、腋窝、腹股沟等肿块,最大为右侧腹股沟肿大淋巴结(47 cm×35 cm),脾肿大(肋下7 cm),腹部移动性浊音(+);左侧下肢破溃。既往有脑梗死、2型糖尿病病史。血常规正常,生化示LDH明显升高,电解质正常,血Cr轻度升高。右侧腹股沟肿块活检病理确诊为“间变大细胞淋巴瘤(ALK-)”,骨髓形态学分类可见8%的淋巴瘤细胞,免疫分型示免疫分型示:CD45(+)、CD79α、CD20、CD5、CD19均为(-),Ki-67(+)>80%,CD3(+)、CD4(+)。染色体:46,XY正常核型。给予COP一个疗程(其中环磷酰胺800 mg 第1天,西艾克4 mg 第1天,地塞米松10 mg第1~5天),临床症状缓解,肿大淋巴结明显缩小。后给予CHOP方案化疗(其中环磷酰胺1 g第1天,长春地辛4 mg第1天,地塞米松10 mg第1~5天)7个疗程(上述COP加吡柔比星80 mg d1),过程顺利。6个疗程化疗结束疗效评估患者接近完全缓解(淋巴结肿大消失、脾脏肿大消失,但LDH未达到正常伴血β2-MG升高)。本次入院前5 d前家属发现患者昏睡,伴有恶心、纳差、精神萎靡。体检:T:37.5℃,P 102次/min,BP 120/75 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。意识模糊,颈项软,全身浅表淋巴结未扪及明显肿大,皮肤、巩膜无黄染,心脏未见异常,双肺呼吸音粗,右肺闻及少许细湿啰音,腹部膨隆,全腹无压痛、反跳痛,肝肋下未及,脾肋下4 cm,肠鸣音无亢进。神经系统检查未发现病理体征。血象RBC 4.1×1012/L,Hb 134 g/L,WBC 9.1×109/L,中性0.809,淋巴0.150,PLT 148×109/L。血生化:肌酐209 mmol/L,尿素氮15.7 mmoL/L,钙4.42 mmol/L,磷1.37 mmol/L,乳酸脱氢酶(LDH) 3400 mmol/L,其他血钠、钾及碱性磷酸酶,肝功能均正常。血甲状旁腺素(PTH)36.15pmol/L(正常)。入院后多次复查血钙升高(2.50~6.09 mmol/L)。甲状旁腺B超:未见占位病变。头颅MRI:脑缺血改变。全身骨核素扫描:未见异常。腹部B超:脾肿大(肋下56 cm)、腹膜后淋巴结肿大(多发性,最大26×35 mm);双肾弥漫性病变。骨髓复查:可见4%淋巴瘤细胞,免疫分型示:CD45(+)、CD79α、CD20、CD5、CD19均为(-),Ki-67(+)>80%,CD3(+)、CD4(+)。诊断支持间变大细胞淋巴瘤复发。入院后予以大量水化补充生理盐水(4000 ml/d),地塞米松 5 mg/d,二膦酸盐(仁怡)应用30 mg 1次/d,連续5 d及鲑鱼降钙素50 U 1次/d,连续5 d (密钙息)后血钙逐渐降至2.50 mmol/L,意识转清,能正常进食,但2 d后患者再次出现昏睡,复查血钙再次波动在2.73 mmoL/L~6.09 mmoL/L,7 d后复查正常。因考虑淋巴瘤复发,再次给予CHOP方案化疗,在化疗间歇期出现粒细胞缺乏症,继发肺部感染,经抗感染及支持治疗无效,患者病情加重死亡。
2 讨论及文献复习
有报导T细胞淋巴瘤发生高钙血症,如淋巴结外淋巴瘤、皮肤T细胞淋巴瘤等,但经过体检及病理检查系合并甲旁亢或甲状旁腺瘤[1,2]。也有研究发现人类T细胞淋巴瘤/白血病病毒I(HTLV-1)相关的T细胞性淋巴瘤/白血病,特征为血PTH降低,PTHrP升高,血磷降低,1,25-(OH)2D3降低[3]; 以1,25-(OH)2D3介导的高钙血症,常见于NHL。研究认为淋巴瘤细胞产生干扰素-1,刺激毗邻的单核、巨噬细胞使其1 d羟化酶活性增加,过度刺激25-(OH)D3转化为1,25-(OH)2D3,再作用于肠上皮的钙受体,使肠钙吸收增多,从而导致高钙血症[3]。其中血PTH降低,但血磷正常/升高,PTHrP测不出,1,25-(OH)2D3异常升高。细胞因子的作用,主要为肿瘤坏死因子,多见于多发件骨髓瘤。T细胞淋巴瘤40%通过分泌PTHrP引起高钙血症,本病例无骨转移迹象,骨扫描及碱性磷酸酶均正常,排除了局部溶骨性高钙血症;临床上未发现甲旁亢或甲状旁腺瘤。患者PTH值正常下限,血磷正常,病理为间变大细胞性NHL,考虑其高钙血症的病因可能为文献提到的1,25-(OH)2D3介导[4,5],但确切的机制有待进一步研究,尤其发生于间变大细胞性NHL复发患者。
该患者复发的临床表现不是浅表淋巴结肿大,而是表现为高钙血症导致的昏睡,完善检查发现其腹膜后淋巴结肿大、脾肿大、骨髓有淋巴瘤细胞出现(免疫分型与初诊时一致),故其淋巴瘤复发成立,但经对症处理后高钙血症能够纠正,但化疗后很快出现粒细胞缺乏症,合并严重的肺部感染。其初诊时ALK(-),系预后不良类型,但其经过化疗后仍然LDH升高、血β2-MG升高,可能是其淋巴瘤复发的根源。
NHL患者合并高钙血症常常易被忽略,因其发病率较低,且高钙血症的临床症状常不典型,易被原发病的症状掩盖。治疗主要针对原发病的治疗,以及对症治疗降低血钙。治疗措施包括大量补液、24 h静脉输注0.9%氯化纳4~8 L、补充电解质、利尿、降钙素抑制骨吸收、二膦酸盐及肾上腺皮质激素等。NHL患者一旦发生高钙血症,常常提示预后不佳,因此,临床上需重视对淋巴瘤患者的血钙监测,早期发现,早期治疗[6]。
参考文献
[1] Miyagi T,Nagasaki A,Taira T,et al.Extranodal adult T-cell leukemia/lymphoma of the head and neck:a clinicopathological study of nine cases and a review of the literature.Leukemia & Lymphoma,2009; 50:187-195.
[2] Owen CM,Blewitt RW,Harrison PV,et al.Two cases of primary hyperparathyroidism associated with primary cutaneous lymphoma.British Journal of Dermatology,2000,142:120-123.
[3] Ohshima K.Pathological features of diseases associated with human T-cell leukemia virus type I.Cancer Sci,2007,98:772-778.
[4] Nosaka K,Miyamoto T,Sakai T,et al.Mechanism of hypercalcemia in adult T-cell leukemia:overexpression of receptor activator of nuclear factor hgand on adult T-cell leukemia cells.Blood,2002,99:634-640.
[5] Roodman GD.Mechanisms of bone lesions in multiple myeloma and lymphoma.Cancer,1997,80:1557-1563.
[6] Sabokbar A,Kudo O,Athanasou NA.Two distinct cellular mechanisms of esteoelast formation and bone resorption in peripmsthetic osteolysis.J Orthop Res,2003,21:73-80.