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摘要：胎盘早剥发病机制为胎盘附着部位底蜕膜螺旋小动脉出现痉挛，导致急性动脉硬化，使得远端毛细血管发生破裂、坏死以及缺血，产生血肿进而扩大，子宫壁和胎盘发生剥离，即为胎盘早剥。所以，对于子痫前期患者应该警惕发生胎盤早剥。本文主要探讨子痫前期患者胎盘早剥发病危险因素，做好相应防范，使得母儿预后得到改善。
关键词：子痫前期 胎盘早剥 危险因素
临床中，胎盘早剥主要是指分娩期或者是妊娠20周，正常位置胎盘，胎儿娩出以前发生部分或者是全部子宫壁剥离，发生率在1%左右。相关报道显示，围生儿死亡率为20-86%[1-2]。胎盘早剥具有一定隐匿性，病情进展快，症状较为严重，是引发妊娠晚期出血主要因素，胎盘附着部位、剥离程度以及剥离部位等均有一定差异，如果不及时采取有效处理措施，会对母儿生命安全造成严重威胁，引发严重并发症。本文主要分析子痫前期患者胎盘早剥发病危险因素，具体如下。
1 子痫前期胎盘早剥病理基础
子痫前期患者胎盘早剥主要病理基础为：子痫前期，胎盘滋养层受到子宫螺旋小动脉异常侵入，减少胎盘灌注，使得滋养细胞发生缺血，在底蜕膜螺旋小动脉发生硬化或者是痉挛以后，会造成远端毛细血管出现变性坏死，甚至引发破裂出血，血液在进入胎盘和底蜕膜层中间后，产生血肿，造成子宫壁和胎盘发生分离，随着破裂血管出血量增加，剥离面也逐渐增大，最终引发胎盘后血肿。Adisorn[3]等在对胎盘早剥孕妇进行胎盘病理检查过程中发现，部分孕妇滋养细胞并未充分浸润子宫螺旋动脉，所以，胎盘早剥和子痫前期可能是由于相同原因所引起的。
发生胎盘早剥初期，形成胎盘后血肿，会造成子宫壁和胎盘发生分离，未发生出血患者临床无明显症状，需要对分娩后胎盘做进一步检查，母体面存在血肿压迫痕迹并有黑色凝血块覆盖，方可诊断；如果发生出血不止，剥离面发生快速扩大，一旦血液流至胎盘的边缘，会冲出胎膜边缘，顺着宫壁和胎膜之间的宫颈管而流出，即为外出血表现，也可称之为显性剥离，如果胎盘边缘有子宫壁附着，或者是宫壁并未同胎膜分离、胎头于骨盆入口固定，胎盘后的血液无法外流，即为内出血表现，也可以称之为隐性剥离。内出血至一定量后，仍可以将胎膜与胎盘边缘冲开，通过宫颈流出，即为混合性出血，部分由于胎盘后积血将羊膜穿破，在溢出羊膜后产生血性羊水。随着局部压力逐渐上升，子宫肌层会有血液浸入，扩展后引发子宫肌纤维变性、断裂以及分离，胎儿血液流失或者是胎盘后血肿，容易导致窒息或者是胎儿窘迫，严重者会出现死胎。
2 子痫前期胎盘早剥对孕妇、围产儿的影响
2.1 子痫前期胎盘早剥对孕妇影响
在引发胎盘早剥因素中，大部分同妊娠期高血压有着紧密联系。相关研究显示，43%胎盘早剥是由于子痫前期所引起的[4-5]。通常情况下，子痫前期患者，由于全身小动脉痉挛，在发生胎盘早剥时早剥位置蜕膜与胎盘绒毛会有大量组织凝血活酶释放，并进入到母体循环中，凝血系统被激活，使得凝血功能发生亢进，激活后凝血酶原为凝血酶，能促进纤维蛋白原与纤维蛋白之间的转化，病情严重者会引起DIC，在器官组织内形成微血栓，损伤脑、肺、肝、肾。所以，子痫前期患者在发生胎盘早剥以后，母体会出现严重并发症，对孕妇生命安全造成威胁。临床中，要警惕子痫前期患者发生胎盘早剥可能性，对血压进行有效控制，正确判断阴道流血、腹痛症状，并将妊娠及时终止。
2.2 子痫前期胎盘早剥对围产儿影响
Jae[6]等报道显示，子痫前期患者胎盘早剥入院后48h之内终止妊娠，容易引发严重临床后果，会出现新生儿重度窒息、死胎或者是凝血功能异常等。最近几年以来，由于妊高征合并胎盘早剥所导致的母亲死亡率有所降低，但围产儿具有较高的死亡率。子痫前期患者通常伴有全身小血管痉挛，会减少胎盘灌注，易造成慢性缺氧，胎盘早剥会导致宫内形成缺氧环境，对胎儿造成直接的影响，增加宫内胎死率。子痫前期胎盘早剥会严重影响母儿预后，子痫前期胎盘早剥母婴生存率提升的关键是采取有效抢救。
3 子痫前期胎盘早剥发病危险因素
3.1 舒张压同子痫前期胎盘早剥关系
一般子痫前期会有全身血管痉挛症状，增加血管壁渗透性，血压浓缩进而增加外周阻力，患者舒张压也会随之升高。24h血液监测仪能对血压进行持续24h-48h监测，能有效排除其他因素所造成的干扰，血压动态监测具有较好的重复性、无创性，监测数据真实可靠，不仅能对血压变化做详细观察，同时能检测血压昼夜变化情况，在高血压诊断中有着重要的作用，平均动态血压能有效预测高血压并发症以及预后。相关研究发现，24h舒张压平均值能对妊娠结局变化进行准确预测，同时能对胎儿早剥发生起到监测作用，监测动态血压时所测得的舒张期血压，同蛋白尿、剖宫产以及早产等均有着一定联系，可作为产后不良结局预测的参考依据，特别是舒张压>100mmHg情况下[7]。
3.2 孕产次同子痫前期胎盘早剥关系
目前，关于孕妇产次、年龄同胎盘早剥的关系仍存在着一定的争议。一些学者认为，孕妇年龄同胎盘早剥有一定的相关性，但其中孕妇产次与胎盘早剥的联系更大[8]。随着孕妇产次增加，其发生胎盘早剥危险性也随着增加。Baha M[9]研究发现，孕妇如果曾有过胎盘早剥，再次妊娠时，胎盘早剥发生风险几率会提升15倍-20倍，发生再次胎盘早剥概率会提高3-16%，如胎盘早剥发生次数为2次，发生再次胎盘早剥概率会提高24%。对照回顾性病例研究发现，孕妇如果第一胎采取剖宫产，其再次妊娠胎盘早剥发生风险明显比第一胎为阴道分娩高。所以，产次是子痫前期胎盘早剥病发危险因素。
3.3 肾功能损害同子痫前期胎盘早剥关系
妊娠高血压合并胎盘早剥多发急性肾功能衰竭，肾血管发生痉挛，出现失血性休克，造成无尿或者或者是少尿。与非妊娠时期相比，正常妊娠时期肾小球过滤率与肾血浆流量明显增加，同时会增加尿酸、肌酐以及尿素等排泄，非妊娠妇女血中浓度明显高于正常妊娠孕妇。对于子痫前期患者来说，会有全身小血管痉挛症状出现，减少其循环血容量，导致肾供血不足，出现不同程度肾功能损伤，减少肾脏尿酸、肌酐以及尿素的排出，患者血清中各项指标含量增加，其含量升高程度同患者病情严重程度有着直接的联系，与肝功能相比，肾功能变化较为敏感，尿酸、肌酐以及血清尿素等指标能将患者肾脏损害严重程度直接反应出来。Laura E[10]报道显示，子痫前期病情严重程度同血清尿酸浓度上升情况无明显差（P>0.0）。这可能是由于肌酐以及尿素氮在肾小球功能发生轻度变化时，与尿酸相比，其灵敏性比较差，只有在发生严重肾功能衰退，肌酐清除率、尿素氮清除率或者是肾小球率过滤出现重度下降后，才会出现明显的改变。子痫前期胎盘早剥患者，通常会并发肾功能衰竭，损伤肾功能，降低肌酐清除率与尿素氮清除率，使得尿素氮与肌酐水平上升，所以，肌酐是子痫前期患者胎盘早剥病发的危险因素之一。对于子痫前期患者胎盘早剥病发时，如果合并肾功能障碍，对于轻度肾功能损伤可以终止妊娠，患者肾功能会慢慢恢复，具有较好的预后；如果为重度肾功能损害，会引起肾功能衰竭，特别是由于胎盘早剥所引发的失血性休克患者，容易导致多器官功能衰竭，最终造成孕产妇发生死亡。 参考文献：
[1]何轶，孟海燕，袁淑贞.影响胎盘早剥临床结局的相关因素及防范策略[J].中外医学研究，2011，12（22）：24-27.
[2]卢国荣.重度子痫前期患者生化指标与胎盘早剥的关系研究[J].中国妇幼保健，2012，14（18）：78-79.
[3]Adisorn Aksornphusitaphong，Vorapong Phupong.Risk factors of early and late onset pre‐eclampsia[J].J Obstet Gynaecol Res，2012，07（3）：133-137.
[4]时利霞.重度子痫前期并发胎盘早剥的临床研究[J]，求医问药（下半月），2011，07（11）：98-100.
[5]张丽志，温克，李虹，张洪，王得玲.重度子痫前期并发胎盘早剥46例临床分析[J].中国妇幼保健，2011，04（15）：67-69.
[6]Jae Eun Shin，Sun Young Nam，Young Lee，Guisera Lee，Jong Chul Shin，Yeon Hee Kim，Ki Cheol Kil.Comparison of outcomes after typical and atypical eclampsia： a retrospective study[J].Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine，2012，08（11）：177-179.
[7]Daigo Ochiai，Kanako Nakamura，Tomoyoshi Sakurai，Toshiyuki Ikeda，Kazumi Yakubo，Tatsuro Fukuiya.Atypical severe preeclampsia superimposed on chronic hypertension without molar change at 19 weeks of gestation： a case report[J].Archives of Gynecology and Obstetrics，2012，11（5）：176-178.
[8]董微，韩玉環.重度子痫前期并发胎盘早剥的相关因素分析[J].中华妇幼临床医学杂志（电子版），2010，11（05）：59-62.
[9]Baha M.Sibai.Etiology and management of postpartum hypertension-preeclampsia[J].American Journal of Obstetrics and Gynecology，2012，13（6）：198-200.
[10]Laura E. Tomedi，Hyagriv N. Simhan，Chung-Chou H. Chang，Kathleen M. McTigue，Lisa M. Bodnar. Gestational Weight Gain， Early Pregnancy Maternal Adiposity Distribution， and Maternal Hyperglycemia[J]. Maternal and Child Health Journal，2014，12（5）：136-140.
关键词：子痫前期 胎盘早剥 危险因素
临床中，胎盘早剥主要是指分娩期或者是妊娠20周，正常位置胎盘，胎儿娩出以前发生部分或者是全部子宫壁剥离，发生率在1%左右。相关报道显示，围生儿死亡率为20-86%[1-2]。胎盘早剥具有一定隐匿性，病情进展快，症状较为严重，是引发妊娠晚期出血主要因素，胎盘附着部位、剥离程度以及剥离部位等均有一定差异，如果不及时采取有效处理措施，会对母儿生命安全造成严重威胁，引发严重并发症。本文主要分析子痫前期患者胎盘早剥发病危险因素，具体如下。
1 子痫前期胎盘早剥病理基础
子痫前期患者胎盘早剥主要病理基础为：子痫前期，胎盘滋养层受到子宫螺旋小动脉异常侵入，减少胎盘灌注，使得滋养细胞发生缺血，在底蜕膜螺旋小动脉发生硬化或者是痉挛以后，会造成远端毛细血管出现变性坏死，甚至引发破裂出血，血液在进入胎盘和底蜕膜层中间后，产生血肿，造成子宫壁和胎盘发生分离，随着破裂血管出血量增加，剥离面也逐渐增大，最终引发胎盘后血肿。Adisorn[3]等在对胎盘早剥孕妇进行胎盘病理检查过程中发现，部分孕妇滋养细胞并未充分浸润子宫螺旋动脉，所以，胎盘早剥和子痫前期可能是由于相同原因所引起的。
发生胎盘早剥初期，形成胎盘后血肿，会造成子宫壁和胎盘发生分离，未发生出血患者临床无明显症状，需要对分娩后胎盘做进一步检查，母体面存在血肿压迫痕迹并有黑色凝血块覆盖，方可诊断；如果发生出血不止，剥离面发生快速扩大，一旦血液流至胎盘的边缘，会冲出胎膜边缘，顺着宫壁和胎膜之间的宫颈管而流出，即为外出血表现，也可称之为显性剥离，如果胎盘边缘有子宫壁附着，或者是宫壁并未同胎膜分离、胎头于骨盆入口固定，胎盘后的血液无法外流，即为内出血表现，也可以称之为隐性剥离。内出血至一定量后，仍可以将胎膜与胎盘边缘冲开，通过宫颈流出，即为混合性出血，部分由于胎盘后积血将羊膜穿破，在溢出羊膜后产生血性羊水。随着局部压力逐渐上升，子宫肌层会有血液浸入，扩展后引发子宫肌纤维变性、断裂以及分离，胎儿血液流失或者是胎盘后血肿，容易导致窒息或者是胎儿窘迫，严重者会出现死胎。
2 子痫前期胎盘早剥对孕妇、围产儿的影响
2.1 子痫前期胎盘早剥对孕妇影响
在引发胎盘早剥因素中，大部分同妊娠期高血压有着紧密联系。相关研究显示，43%胎盘早剥是由于子痫前期所引起的[4-5]。通常情况下，子痫前期患者，由于全身小动脉痉挛，在发生胎盘早剥时早剥位置蜕膜与胎盘绒毛会有大量组织凝血活酶释放，并进入到母体循环中，凝血系统被激活，使得凝血功能发生亢进，激活后凝血酶原为凝血酶，能促进纤维蛋白原与纤维蛋白之间的转化，病情严重者会引起DIC，在器官组织内形成微血栓，损伤脑、肺、肝、肾。所以，子痫前期患者在发生胎盘早剥以后，母体会出现严重并发症，对孕妇生命安全造成威胁。临床中，要警惕子痫前期患者发生胎盘早剥可能性，对血压进行有效控制，正确判断阴道流血、腹痛症状，并将妊娠及时终止。
2.2 子痫前期胎盘早剥对围产儿影响
Jae[6]等报道显示，子痫前期患者胎盘早剥入院后48h之内终止妊娠，容易引发严重临床后果，会出现新生儿重度窒息、死胎或者是凝血功能异常等。最近几年以来，由于妊高征合并胎盘早剥所导致的母亲死亡率有所降低，但围产儿具有较高的死亡率。子痫前期患者通常伴有全身小血管痉挛，会减少胎盘灌注，易造成慢性缺氧，胎盘早剥会导致宫内形成缺氧环境，对胎儿造成直接的影响，增加宫内胎死率。子痫前期胎盘早剥会严重影响母儿预后，子痫前期胎盘早剥母婴生存率提升的关键是采取有效抢救。
3 子痫前期胎盘早剥发病危险因素
3.1 舒张压同子痫前期胎盘早剥关系
一般子痫前期会有全身血管痉挛症状，增加血管壁渗透性，血压浓缩进而增加外周阻力，患者舒张压也会随之升高。24h血液监测仪能对血压进行持续24h-48h监测，能有效排除其他因素所造成的干扰，血压动态监测具有较好的重复性、无创性，监测数据真实可靠，不仅能对血压变化做详细观察，同时能检测血压昼夜变化情况，在高血压诊断中有着重要的作用，平均动态血压能有效预测高血压并发症以及预后。相关研究发现，24h舒张压平均值能对妊娠结局变化进行准确预测，同时能对胎儿早剥发生起到监测作用，监测动态血压时所测得的舒张期血压，同蛋白尿、剖宫产以及早产等均有着一定联系，可作为产后不良结局预测的参考依据，特别是舒张压>100mmHg情况下[7]。
3.2 孕产次同子痫前期胎盘早剥关系
目前，关于孕妇产次、年龄同胎盘早剥的关系仍存在着一定的争议。一些学者认为，孕妇年龄同胎盘早剥有一定的相关性，但其中孕妇产次与胎盘早剥的联系更大[8]。随着孕妇产次增加，其发生胎盘早剥危险性也随着增加。Baha M[9]研究发现，孕妇如果曾有过胎盘早剥，再次妊娠时，胎盘早剥发生风险几率会提升15倍-20倍，发生再次胎盘早剥概率会提高3-16%，如胎盘早剥发生次数为2次，发生再次胎盘早剥概率会提高24%。对照回顾性病例研究发现，孕妇如果第一胎采取剖宫产，其再次妊娠胎盘早剥发生风险明显比第一胎为阴道分娩高。所以，产次是子痫前期胎盘早剥病发危险因素。
3.3 肾功能损害同子痫前期胎盘早剥关系
妊娠高血压合并胎盘早剥多发急性肾功能衰竭，肾血管发生痉挛，出现失血性休克，造成无尿或者或者是少尿。与非妊娠时期相比，正常妊娠时期肾小球过滤率与肾血浆流量明显增加，同时会增加尿酸、肌酐以及尿素等排泄，非妊娠妇女血中浓度明显高于正常妊娠孕妇。对于子痫前期患者来说，会有全身小血管痉挛症状出现，减少其循环血容量，导致肾供血不足，出现不同程度肾功能损伤，减少肾脏尿酸、肌酐以及尿素的排出，患者血清中各项指标含量增加，其含量升高程度同患者病情严重程度有着直接的联系，与肝功能相比，肾功能变化较为敏感，尿酸、肌酐以及血清尿素等指标能将患者肾脏损害严重程度直接反应出来。Laura E[10]报道显示，子痫前期病情严重程度同血清尿酸浓度上升情况无明显差（P>0.0）。这可能是由于肌酐以及尿素氮在肾小球功能发生轻度变化时，与尿酸相比，其灵敏性比较差，只有在发生严重肾功能衰退，肌酐清除率、尿素氮清除率或者是肾小球率过滤出现重度下降后，才会出现明显的改变。子痫前期胎盘早剥患者，通常会并发肾功能衰竭，损伤肾功能，降低肌酐清除率与尿素氮清除率，使得尿素氮与肌酐水平上升，所以，肌酐是子痫前期患者胎盘早剥病发的危险因素之一。对于子痫前期患者胎盘早剥病发时，如果合并肾功能障碍，对于轻度肾功能损伤可以终止妊娠，患者肾功能会慢慢恢复，具有较好的预后；如果为重度肾功能损害，会引起肾功能衰竭，特别是由于胎盘早剥所引发的失血性休克患者，容易导致多器官功能衰竭，最终造成孕产妇发生死亡。 参考文献：
[1]何轶，孟海燕，袁淑贞.影响胎盘早剥临床结局的相关因素及防范策略[J].中外医学研究，2011，12（22）：24-27.
[2]卢国荣.重度子痫前期患者生化指标与胎盘早剥的关系研究[J].中国妇幼保健，2012，14（18）：78-79.
[3]Adisorn Aksornphusitaphong，Vorapong Phupong.Risk factors of early and late onset pre‐eclampsia[J].J Obstet Gynaecol Res，2012，07（3）：133-137.
[4]时利霞.重度子痫前期并发胎盘早剥的临床研究[J]，求医问药（下半月），2011，07（11）：98-100.
[5]张丽志，温克，李虹，张洪，王得玲.重度子痫前期并发胎盘早剥46例临床分析[J].中国妇幼保健，2011，04（15）：67-69.
[6]Jae Eun Shin，Sun Young Nam，Young Lee，Guisera Lee，Jong Chul Shin，Yeon Hee Kim，Ki Cheol Kil.Comparison of outcomes after typical and atypical eclampsia： a retrospective study[J].Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine，2012，08（11）：177-179.
[7]Daigo Ochiai，Kanako Nakamura，Tomoyoshi Sakurai，Toshiyuki Ikeda，Kazumi Yakubo，Tatsuro Fukuiya.Atypical severe preeclampsia superimposed on chronic hypertension without molar change at 19 weeks of gestation： a case report[J].Archives of Gynecology and Obstetrics，2012，11（5）：176-178.
[8]董微，韩玉環.重度子痫前期并发胎盘早剥的相关因素分析[J].中华妇幼临床医学杂志（电子版），2010，11（05）：59-62.
[9]Baha M.Sibai.Etiology and management of postpartum hypertension-preeclampsia[J].American Journal of Obstetrics and Gynecology，2012，13（6）：198-200.
[10]Laura E. Tomedi，Hyagriv N. Simhan，Chung-Chou H. Chang，Kathleen M. McTigue，Lisa M. Bodnar. Gestational Weight Gain， Early Pregnancy Maternal Adiposity Distribution， and Maternal Hyperglycemia[J]. Maternal and Child Health Journal，2014，12（5）：136-140.