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【摘要】目的CAG中动脉血管畸形的患者出现鞘管断裂的并发症，通过总结临床护理经验，提高对该护理方面的护理质量。方法通过做好心理护理;球囊负压吸引器的合理使用;Allen试验观察动脉功能情况;测量臂围观察血肿情况;患肢放置位置视情况而定的方法做好术后护理工作。结果术后病人一般情况良好，伤口愈合后出院。结论桡动脉环畸形患者术中发生鞘管断裂，行肱动脉切开引流护理，做好心理护理，体现人文关怀很重要。
【关键词】CAG;肱动脉切开;护理
【中图分类号】R473【文献标识码】A【文章编号】2107-2306（2019）05-118-02
冠状动脉造影术（CAG），也被称为冠脉动脉介入诊断，是用特形的心导管经股动脉、肱动脉或桡动脉逆行送到主动脉根部，分别插入左、右冠状动脉口，注入造影剂使冠状动脉及其主要分支显影。该操作可以提供冠状动脉病变的部位、性质、范围、侧支循环状况等的准确资料，有助于选择最佳治疗方案，是诊断冠心病最可靠的方法，近年来发展迅速[1]。进行冠状动脉造影的患者约1.0%-1.5%有冠状动脉畸形。其中，90%为冠状动脉开口和走行异常[2]。而鞘管断裂是CAG并发症之一，动脉血管畸形的患者则是不可预见的，此并发症较为少见，一旦发生应立即取出，否则后果严重，危及生命。
1病例介绍
一般资料患者，男，61岁，因间断胸闷、心慌、气短7年，加重3周收治我科。入院查体：体温：36℃，脉搏：
64次/分，呼吸：20次/分，血压：120/90mmHg。神志清晰，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心界不大，律齐，心音正常。各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。心电图提示：1.窦性心律68次/分2.异常心电图Ⅱ、Ⅲ、avF、Ⅴ4-Ⅴ6、ST-T异常。心脏超声：EF58%主动脉硬化;左房大小正常高限;静息状态下左室壁运动幅度未见异常;左室收缩功能正常，舒张功能减低;未见异常血流信号。
TNT、B型钠尿肽未见异常。患者“冠状动脉粥样硬化性心脏病”诊断可能性大，为明确冠脉病变，需行选择性冠脉造影术，必要时行支架植入术。
1.2治疗及预后患者入科后给予抗血小板凝集、扩冠、调脂、稳定斑块、营养心肌等综合治疗，同时积极完善相关检查及术前准备。于2015年1月13日在DSA室行冠状动脉造影术。术中沿鞘管逆行插入公共造影管，操作中有较明显的阻力，故行桡动脉造影，提示桡动脉有一环状畸形，在继续送造影导管至升主动脉开口的过程中，旋转造影导管突感阻力消失，遂撤出造影导管，见造影导管中段断裂，考虑并发导管断裂，利用微创操作未能取出。立即行肱动脉切开术，取出断裂造影导管，并于切开处继续送桡动脉鞘管及造影管分别行右、左冠脉造影，提示血管有轻中度狭窄，撤出造影管及桡动脉鞘管。继之行肱动脉连续缝合术，留置引流管外接负压吸引球。术中患者生命体征趋于平稳，术后送CCU病区。给予抗血小板凝集、抗凝、补液、营养心肌等治疗。病人一般情况良好，伤口愈合后出院。
2护理
随着介入治疗例数增加、普及程度的拓广和个体化差异，各种手术并发症的发生率也逐渐增加，有的甚至危及患者的生命。对于血管畸形的患者术中出现并发症则是不可预测的。因此，血管畸形患者出现导管断裂的并发症更应该重视护理方面的问题。
2.1术后引流过程中的护理
2.1.1术后入住CCU，严密监护
术后入住监护室，卧床休息，患肢制动，氧气吸入，持续心电监护，观察心电图变化;动脉切开处如出血量大有导致患者出现休克的危险，因此严密监测血压的变化;切口处有血栓形成危险，观察患者有无栓塞发生的症状，如术侧肢体皮肤颜色、温度、末梢血氧饱和度的变化。
2.1.2做好解释工作，安抚患者及家属
血管畸形患者不多见，但在CAG手术中由于解剖原因出现导丝通过困难，造影透视鞘管断裂在桡动脉环处，患者本身对手术就有恐惧焦虑的心理，术中出现并发症则更是难以接受的现实。因此，对患者及家属做好工作非常重要，医生应及时告知患者手术过程中发生并发症的原因，以及并发症的治疗及影响。消除患者不理解的情绪，护士安抚好家属的情绪。
2.1.3球囊负压吸引器的合理使用
CAG桡动脉穿刺的患者，术后观察穿刺处伤口的情况，敷料加压包扎，评估伤口处渗血情况，观察手指末梢血运循环及肿胀。肱动脉切开处伤口使用球囊吸引器引流，持续负压吸引。球囊中如负压不够，可使用20ml注射器抽吸空气，保持负压状态。引流液倾倒时，也可使用20ml注射器抽吸引流液，如此可直接观察到引流液的量，不但精确，而且减少手挤压球囊倾倒时，掌握不好压力使血液溅出，并减少血液在开口处滞留，減少交叉感染，保护了护理人员。引流球囊顶部放置塑料挂钩，挂在患者桡动脉敷料纱布处，不仅放低位置利于引流，还减少翻身时牵拉引流管而至脱出。
2.1.4Allen试验观察动脉功能情况。
Allen试验：既双手同时按压桡、尺动脉，嘱病人反复用力握拳和张开手指5-7次至手掌变白，松开对尺动脉的压迫，继续保持压迫桡动脉，观察手掌颜色变化。若手掌颜色15s之内迅速变红或恢复正常，即试验阳性，表明尺动脉和桡动脉间存在良好的侧支循环，若15s手掌颜色仍为苍白，即试验阴性，表明手掌侧支循环不良[3]。
2.1.5测量臂围观察血肿情况
术后每日测量患者臂围，观察有无皮下血肿。测量方法：患肢肘上避开敷料包扎处测量，每次同一位置同一时间测量。健侧肢体测量为31cm。术后当日测量患者臂围36cm，引流液量70ml;术后第1日臂围36cm，引流量60ml;第2日臂围35.5cm，引流量18ml;第3日臂围35cm，引流量6ml;第4、5、6日臂围均为34cm，72小时引流量共约20ml;第7日臂围为33.5cm，48小时引流量约10ml;第8、9日测量臂围均为33cm，48小时引流量约3ml;第10日测量臂围为32.5cm，无引流液拔除引流管。术后第2日给予患者抗凝治疗皮下注射低分子肝素钙5000单位，患者引流血量未增加。因此，肱动脉切开引流患者，监测臂围情况对术后血肿的观察起到重要的作用。
2.2引流管拔除后的护理
引流管拔除后给予伤口碘伏消毒，留出缝合处可吸收线头，敷料包扎固定，当日观察敷料有无渗出。
患肢小臂可做伸屈及握拳运动，告知患者3个月内不可做幅度过大的运动，不可提重物。可进行日常生活，加强功能锻炼，防止肢体出现废用综合征。
拔管后第5日拆除敷料，5日内避免伤口见水，以免感染。拔管后14日拆线，减掉外留线头即可。
3小结
CAG中出现鞘管断裂在临床上较为少见，血管畸形的患者在CAG中出现并发症则是不可预测的。对于桡动脉环畸形患者术中发生鞘管断裂，行肱动脉切开引流护理方面，安抚患者家属情绪，取得理解，体现人文关怀很重要。术后合理使用球囊负压吸引器，巧用20ml注射器不但精确了引流量，还减少了交叉感染，保护了护理人员;针对无法触摸患肢动脉的患者，Allen试验可观察动脉功能情况;每日监测患肢臂围情况对血肿的观察起到很重要的作用;根据患者的特殊性术后患肢放置位置视情况而定，每日观察足背动脉对于下肢血栓形成也起到了预防性作用。临床动脉血管畸形较少见，手术风险大，护理经验少，这就需要在以后的护理工作中不断的总结和提高。
【参考文献】
1尤黎明，吴瑛.内科学[M].第4版.北京：人民出版社.2015：188
2王海昌，赵志敬.Mayo心脏病学.北京：科学出版社，2015：867
3王海昌.心脏病学.北京：科学出版社，2016：865
【关键词】CAG;肱动脉切开;护理
【中图分类号】R473【文献标识码】A【文章编号】2107-2306（2019）05-118-02
冠状动脉造影术（CAG），也被称为冠脉动脉介入诊断，是用特形的心导管经股动脉、肱动脉或桡动脉逆行送到主动脉根部，分别插入左、右冠状动脉口，注入造影剂使冠状动脉及其主要分支显影。该操作可以提供冠状动脉病变的部位、性质、范围、侧支循环状况等的准确资料，有助于选择最佳治疗方案，是诊断冠心病最可靠的方法，近年来发展迅速[1]。进行冠状动脉造影的患者约1.0%-1.5%有冠状动脉畸形。其中，90%为冠状动脉开口和走行异常[2]。而鞘管断裂是CAG并发症之一，动脉血管畸形的患者则是不可预见的，此并发症较为少见，一旦发生应立即取出，否则后果严重，危及生命。
1病例介绍
一般资料患者，男，61岁，因间断胸闷、心慌、气短7年，加重3周收治我科。入院查体：体温：36℃，脉搏：
64次/分，呼吸：20次/分，血压：120/90mmHg。神志清晰，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心界不大，律齐，心音正常。各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。心电图提示：1.窦性心律68次/分2.异常心电图Ⅱ、Ⅲ、avF、Ⅴ4-Ⅴ6、ST-T异常。心脏超声：EF58%主动脉硬化;左房大小正常高限;静息状态下左室壁运动幅度未见异常;左室收缩功能正常，舒张功能减低;未见异常血流信号。
TNT、B型钠尿肽未见异常。患者“冠状动脉粥样硬化性心脏病”诊断可能性大，为明确冠脉病变，需行选择性冠脉造影术，必要时行支架植入术。
1.2治疗及预后患者入科后给予抗血小板凝集、扩冠、调脂、稳定斑块、营养心肌等综合治疗，同时积极完善相关检查及术前准备。于2015年1月13日在DSA室行冠状动脉造影术。术中沿鞘管逆行插入公共造影管，操作中有较明显的阻力，故行桡动脉造影，提示桡动脉有一环状畸形，在继续送造影导管至升主动脉开口的过程中，旋转造影导管突感阻力消失，遂撤出造影导管，见造影导管中段断裂，考虑并发导管断裂，利用微创操作未能取出。立即行肱动脉切开术，取出断裂造影导管，并于切开处继续送桡动脉鞘管及造影管分别行右、左冠脉造影，提示血管有轻中度狭窄，撤出造影管及桡动脉鞘管。继之行肱动脉连续缝合术，留置引流管外接负压吸引球。术中患者生命体征趋于平稳，术后送CCU病区。给予抗血小板凝集、抗凝、补液、营养心肌等治疗。病人一般情况良好，伤口愈合后出院。
2护理
随着介入治疗例数增加、普及程度的拓广和个体化差异，各种手术并发症的发生率也逐渐增加，有的甚至危及患者的生命。对于血管畸形的患者术中出现并发症则是不可预测的。因此，血管畸形患者出现导管断裂的并发症更应该重视护理方面的问题。
2.1术后引流过程中的护理
2.1.1术后入住CCU，严密监护
术后入住监护室，卧床休息，患肢制动，氧气吸入，持续心电监护，观察心电图变化;动脉切开处如出血量大有导致患者出现休克的危险，因此严密监测血压的变化;切口处有血栓形成危险，观察患者有无栓塞发生的症状，如术侧肢体皮肤颜色、温度、末梢血氧饱和度的变化。
2.1.2做好解释工作，安抚患者及家属
血管畸形患者不多见，但在CAG手术中由于解剖原因出现导丝通过困难，造影透视鞘管断裂在桡动脉环处，患者本身对手术就有恐惧焦虑的心理，术中出现并发症则更是难以接受的现实。因此，对患者及家属做好工作非常重要，医生应及时告知患者手术过程中发生并发症的原因，以及并发症的治疗及影响。消除患者不理解的情绪，护士安抚好家属的情绪。
2.1.3球囊负压吸引器的合理使用
CAG桡动脉穿刺的患者，术后观察穿刺处伤口的情况，敷料加压包扎，评估伤口处渗血情况，观察手指末梢血运循环及肿胀。肱动脉切开处伤口使用球囊吸引器引流，持续负压吸引。球囊中如负压不够，可使用20ml注射器抽吸空气，保持负压状态。引流液倾倒时，也可使用20ml注射器抽吸引流液，如此可直接观察到引流液的量，不但精确，而且减少手挤压球囊倾倒时，掌握不好压力使血液溅出，并减少血液在开口处滞留，減少交叉感染，保护了护理人员。引流球囊顶部放置塑料挂钩，挂在患者桡动脉敷料纱布处，不仅放低位置利于引流，还减少翻身时牵拉引流管而至脱出。
2.1.4Allen试验观察动脉功能情况。
Allen试验：既双手同时按压桡、尺动脉，嘱病人反复用力握拳和张开手指5-7次至手掌变白，松开对尺动脉的压迫，继续保持压迫桡动脉，观察手掌颜色变化。若手掌颜色15s之内迅速变红或恢复正常，即试验阳性，表明尺动脉和桡动脉间存在良好的侧支循环，若15s手掌颜色仍为苍白，即试验阴性，表明手掌侧支循环不良[3]。
2.1.5测量臂围观察血肿情况
术后每日测量患者臂围，观察有无皮下血肿。测量方法：患肢肘上避开敷料包扎处测量，每次同一位置同一时间测量。健侧肢体测量为31cm。术后当日测量患者臂围36cm，引流液量70ml;术后第1日臂围36cm，引流量60ml;第2日臂围35.5cm，引流量18ml;第3日臂围35cm，引流量6ml;第4、5、6日臂围均为34cm，72小时引流量共约20ml;第7日臂围为33.5cm，48小时引流量约10ml;第8、9日测量臂围均为33cm，48小时引流量约3ml;第10日测量臂围为32.5cm，无引流液拔除引流管。术后第2日给予患者抗凝治疗皮下注射低分子肝素钙5000单位，患者引流血量未增加。因此，肱动脉切开引流患者，监测臂围情况对术后血肿的观察起到重要的作用。
2.2引流管拔除后的护理
引流管拔除后给予伤口碘伏消毒，留出缝合处可吸收线头，敷料包扎固定，当日观察敷料有无渗出。
患肢小臂可做伸屈及握拳运动，告知患者3个月内不可做幅度过大的运动，不可提重物。可进行日常生活，加强功能锻炼，防止肢体出现废用综合征。
拔管后第5日拆除敷料，5日内避免伤口见水，以免感染。拔管后14日拆线，减掉外留线头即可。
3小结
CAG中出现鞘管断裂在临床上较为少见，血管畸形的患者在CAG中出现并发症则是不可预测的。对于桡动脉环畸形患者术中发生鞘管断裂，行肱动脉切开引流护理方面，安抚患者家属情绪，取得理解，体现人文关怀很重要。术后合理使用球囊负压吸引器，巧用20ml注射器不但精确了引流量，还减少了交叉感染，保护了护理人员;针对无法触摸患肢动脉的患者，Allen试验可观察动脉功能情况;每日监测患肢臂围情况对血肿的观察起到很重要的作用;根据患者的特殊性术后患肢放置位置视情况而定，每日观察足背动脉对于下肢血栓形成也起到了预防性作用。临床动脉血管畸形较少见，手术风险大，护理经验少，这就需要在以后的护理工作中不断的总结和提高。
【参考文献】
1尤黎明，吴瑛.内科学[M].第4版.北京：人民出版社.2015：188
2王海昌，赵志敬.Mayo心脏病学.北京：科学出版社，2015：867
3王海昌.心脏病学.北京：科学出版社，2016：865