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【中图分类号】：R683.42 【文献标识码】：B【文章编号】： 1004-597X(2007)12-0039-02
【摘要】 目的：探讨跟骨关节内骨折的手术治疗。方法：对跟骨关节内骨折56例手术适应症、手术时机、切口选择、骨折复位及内固定进行回顾性分析。结果：早期2例发生皮缘坏死，无感染、无血管、神经、肌腱损伤。后期获8月一2年随访28例，骨折全部愈合。结论：对跟骨关节内骨折，术前强须对骨折的类型，局部软组织挫伤程度估计充分，术中应尽量减少切口的剥离，牵拉，骨折整复要求关节面平整，对缺损、塌陷、骨质疏松者应植骨等是提高疗效的关键。
【关键词】 跟骨；骨折；关节内骨折；临床
in the joint the bone fracture surgery treats the experience (to attach 56 examples clinical reports)
YAN Ding-bo
【Abstract】 goal: In discussionjoint bone fracture surgery treatment. Method: Tothe joint in the bone fracture 56 examples surgeries indication, the surgery opportunity, the margin choice, the bone fracture replacement and in fixedly carry on the review analysis. Finally: The early 2 examples send the rawhide reason necrosis, does not have the infection, does not have the blood vessel, the nerve,the damage. Later period attains in the August for 12 years to make a follow-up visit 28 examples, the bone fracture completely heals. Conclusion: Tothe joint in the bone fracture, in front of the technique strong must to the bone fracture type, the partial soft tissue dampens the degree estimate fully, in the technique should reduce the margin as far as possible stripping, pulls pulls, the bone fracturerequestis smooth, to the damage, caves in, the osteoporosis should plant the bone and so on is enhances the curative effect the key.
【key word】Bone fracture; In joint bone fracture; Clinical
跟骨骨折是临床常见的骨折，占足跗骨骨折的60％ ，约75％的关节内骨折波及跟距关节 。常使足跟变形增宽，跟骨内翻，距下关节正常解剖关系改变。如不能及时正确地治疗矫正，常会遗留不同程度的患足功能障碍，给患者日后生活带来极大的痛苦。我院自2003年以来对56例跟骨关节内骨折依据常用的临床分类方法，选择性地进行了保守治疗或手术内固定治疗，近期疗效满意。现对其治疗及康复体会总结分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组56例均为闭合性骨折。男性38例，女性18例，年龄范围在l7岁～68岁之间。损伤原因多为高能量损伤，如高处坠落36例，交通伤20例。骨折分型：II型16例，Ⅲ型28例，Ⅳ型12例。伤后至手术时间1天～7天，平均3天。
1.2 手术方法：均采用足外侧弧形切口，全层切开皮肤直达骨膜，若跟骨内侧粉碎骨块严重，整复有困难是可加内侧小切口。复位以手法及钢针撬拨整复骨折。内固定可根据骨折类型选用克氏针，斯氏针、Y型、T型及异形钢板内固定。若有骨缺损，骨塌陷或骨质疏松者用自体骨或人工骨填充植骨。
2 治疗结果
早期：本组56例除2例因局部软组织挫伤严重发生切口周围皮肤坏死，经二期植皮后治愈。其余54例未发生伤口边缘坏死，亦无感染及血管、神经、肌腱损伤。后期：本组56例获8月～2年随访。56例骨折全部愈合，无内固定物松动和断裂，跟骨塌陷恢复高度无丧失，无扁平足发生。有4例出现负重疼痛，其中2例行了距下关节融合后疼痛消失，2例经中药熏洗及理疗缓解。本组病例有16例发生骨质疏松。
3 讨论
3.1 骨折发生机制的生物力学研究。跟骨关节内骨折的移位是高能量损伤结果，常由于从高处坠落，患者体重集中在跟部造成。伤时足的位置、冲击力的大小以及骨质状况等都是决定骨折粉碎程度及骨折线位置的重要条件。严重的跟骨关节内骨折主要影响距下关节的功能，郑韶博等根据有限元分析方法测定指出：跟骨受到超强载荷时剪切力和压缩力使距骨嵌压入跟骨，骨折线首先在跟骨底部展开，继之出现跟骨后关节面塌陷，跟骨内部产生应变力，沿冠状面传导，使骨折向两侧分离而形成侧壁膨隆，从而跟骨变短变宽。
3.2 手术治疗意义：跟骨骨折早期多采用非手术治疗，效果大多不理想，非手术方法对于Ⅱ型以上骨折不易达到关节面整复，不能维持复位，以至于遗留足跟增宽，高度丢失，关节面错位，易造成腓肠肌松弛，使踝关节发生过度背伸动作，从而妨碍足跟及足趾的正常活动功能。跟骨如骨痂形成增厚，可引起站立时足跟底部疼痛、足跟外翻畸形，甚至可以引起痉挛性扁平足。跟距关节遭受破坏时亦可引起严重的后果。对有移位的关节内骨折开放复位内固定，距下关节的重建以及恢复跟骨的长度、宽度是取得良好疗效的关键因素 对于严重Ⅳ型骨折，行距下关节融合时，由于固定时钢板将跟骨和距骨呈整体固定，前、上、下部同时固定，达到了坚强内固定。本组手术后不需用外固定，未发生l例钢板折断，效果可靠。
3.3 本组总结：我们对本组26例跟骨关节内骨折的手术治疗进行了总结，认为应注意以下几个问题：
3.3.1 对跟骨移位的关节内骨折在局部软组织条件和全身情况下许可的情况下均有手术指征。而手术时机原则上是越早做越好，但对于局部软组织损伤严重者不宜行急诊手术，本组发生1例皮肤坏死属此原因。对跟骨有塌陷，术前估计有骨缺损或骨质疏松者最好有充分的准备后尽早提前手术。
3.3.2 足背的软组织较少，若手术剥离过多或牵拉时间长，很可能破坏皮肤血供，发生伤口边缘坏死。本组56例均采用足外侧弧形切口，全层切开皮肤直达骨膜，紧帖骨膜下剥离，将皮瓣翻转，减少皮肤过度牵拉，内固定物尽量避开切口等方法可减少或避免切口边缘坏死，有利于伤口的愈合。
3.3.3 骨关节内骨折若复位不佳，是直接导致创伤性关节炎后遗症的主要原因。因此，对骨折复位要求极高，以达到关节面的平整，若关节内有小骨块无法固定时应清除。大的骨缺损，严重粉碎骨折或塌陷均可导致复位失败，可用自体骨或人工骨填充来达到复位的目的。若内侧有骨块无法复位，可在足内侧加小切口予以整复。固定材料应根据骨折的类型来决定，对II型骨折可用钢针内固定，Ⅲ型Ⅳ型骨折首选钢板固定，必须是可超关节固定。术后根据骨折固定的稳定性来决定是否加用外固定制动。
参考文献
[1] 刘立峰，蔡饰方.跟骨骨折的生物力学研究[J].中国矫形外科杂志，2003．11(11)：768~768
[2] 韩立新，李旭芬，李凤新．跟骨压缩性骨折切开复位与撬拔复位治疗比较[J]．中华创伤骨科杂志，2004，6(6)：701~703
[3] 刘建国，李贵斌，陈洪瑜，等．跟骨关节内骨折的治疗[J]．中国骨与关节损伤杂志，2005，20(9)：608~610
作者单位： 541500 广西桂林市全州县全州中医医院
【摘要】 目的：探讨跟骨关节内骨折的手术治疗。方法：对跟骨关节内骨折56例手术适应症、手术时机、切口选择、骨折复位及内固定进行回顾性分析。结果：早期2例发生皮缘坏死，无感染、无血管、神经、肌腱损伤。后期获8月一2年随访28例，骨折全部愈合。结论：对跟骨关节内骨折，术前强须对骨折的类型，局部软组织挫伤程度估计充分，术中应尽量减少切口的剥离，牵拉，骨折整复要求关节面平整，对缺损、塌陷、骨质疏松者应植骨等是提高疗效的关键。
【关键词】 跟骨；骨折；关节内骨折；临床
in the joint the bone fracture surgery treats the experience (to attach 56 examples clinical reports)
YAN Ding-bo
【Abstract】 goal: In discussionjoint bone fracture surgery treatment. Method: Tothe joint in the bone fracture 56 examples surgeries indication, the surgery opportunity, the margin choice, the bone fracture replacement and in fixedly carry on the review analysis. Finally: The early 2 examples send the rawhide reason necrosis, does not have the infection, does not have the blood vessel, the nerve,the damage. Later period attains in the August for 12 years to make a follow-up visit 28 examples, the bone fracture completely heals. Conclusion: Tothe joint in the bone fracture, in front of the technique strong must to the bone fracture type, the partial soft tissue dampens the degree estimate fully, in the technique should reduce the margin as far as possible stripping, pulls pulls, the bone fracturerequestis smooth, to the damage, caves in, the osteoporosis should plant the bone and so on is enhances the curative effect the key.
【key word】Bone fracture; In joint bone fracture; Clinical
跟骨骨折是临床常见的骨折，占足跗骨骨折的60％ ，约75％的关节内骨折波及跟距关节 。常使足跟变形增宽，跟骨内翻，距下关节正常解剖关系改变。如不能及时正确地治疗矫正，常会遗留不同程度的患足功能障碍，给患者日后生活带来极大的痛苦。我院自2003年以来对56例跟骨关节内骨折依据常用的临床分类方法，选择性地进行了保守治疗或手术内固定治疗，近期疗效满意。现对其治疗及康复体会总结分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组56例均为闭合性骨折。男性38例，女性18例，年龄范围在l7岁～68岁之间。损伤原因多为高能量损伤，如高处坠落36例，交通伤20例。骨折分型：II型16例，Ⅲ型28例，Ⅳ型12例。伤后至手术时间1天～7天，平均3天。
1.2 手术方法：均采用足外侧弧形切口，全层切开皮肤直达骨膜，若跟骨内侧粉碎骨块严重，整复有困难是可加内侧小切口。复位以手法及钢针撬拨整复骨折。内固定可根据骨折类型选用克氏针，斯氏针、Y型、T型及异形钢板内固定。若有骨缺损，骨塌陷或骨质疏松者用自体骨或人工骨填充植骨。
2 治疗结果
早期：本组56例除2例因局部软组织挫伤严重发生切口周围皮肤坏死，经二期植皮后治愈。其余54例未发生伤口边缘坏死，亦无感染及血管、神经、肌腱损伤。后期：本组56例获8月～2年随访。56例骨折全部愈合，无内固定物松动和断裂，跟骨塌陷恢复高度无丧失，无扁平足发生。有4例出现负重疼痛，其中2例行了距下关节融合后疼痛消失，2例经中药熏洗及理疗缓解。本组病例有16例发生骨质疏松。
3 讨论
3.1 骨折发生机制的生物力学研究。跟骨关节内骨折的移位是高能量损伤结果，常由于从高处坠落，患者体重集中在跟部造成。伤时足的位置、冲击力的大小以及骨质状况等都是决定骨折粉碎程度及骨折线位置的重要条件。严重的跟骨关节内骨折主要影响距下关节的功能，郑韶博等根据有限元分析方法测定指出：跟骨受到超强载荷时剪切力和压缩力使距骨嵌压入跟骨，骨折线首先在跟骨底部展开，继之出现跟骨后关节面塌陷，跟骨内部产生应变力，沿冠状面传导，使骨折向两侧分离而形成侧壁膨隆，从而跟骨变短变宽。
3.2 手术治疗意义：跟骨骨折早期多采用非手术治疗，效果大多不理想，非手术方法对于Ⅱ型以上骨折不易达到关节面整复，不能维持复位，以至于遗留足跟增宽，高度丢失，关节面错位，易造成腓肠肌松弛，使踝关节发生过度背伸动作，从而妨碍足跟及足趾的正常活动功能。跟骨如骨痂形成增厚，可引起站立时足跟底部疼痛、足跟外翻畸形，甚至可以引起痉挛性扁平足。跟距关节遭受破坏时亦可引起严重的后果。对有移位的关节内骨折开放复位内固定，距下关节的重建以及恢复跟骨的长度、宽度是取得良好疗效的关键因素 对于严重Ⅳ型骨折，行距下关节融合时，由于固定时钢板将跟骨和距骨呈整体固定，前、上、下部同时固定，达到了坚强内固定。本组手术后不需用外固定，未发生l例钢板折断，效果可靠。
3.3 本组总结：我们对本组26例跟骨关节内骨折的手术治疗进行了总结，认为应注意以下几个问题：
3.3.1 对跟骨移位的关节内骨折在局部软组织条件和全身情况下许可的情况下均有手术指征。而手术时机原则上是越早做越好，但对于局部软组织损伤严重者不宜行急诊手术，本组发生1例皮肤坏死属此原因。对跟骨有塌陷，术前估计有骨缺损或骨质疏松者最好有充分的准备后尽早提前手术。
3.3.2 足背的软组织较少，若手术剥离过多或牵拉时间长，很可能破坏皮肤血供，发生伤口边缘坏死。本组56例均采用足外侧弧形切口，全层切开皮肤直达骨膜，紧帖骨膜下剥离，将皮瓣翻转，减少皮肤过度牵拉，内固定物尽量避开切口等方法可减少或避免切口边缘坏死，有利于伤口的愈合。
3.3.3 骨关节内骨折若复位不佳，是直接导致创伤性关节炎后遗症的主要原因。因此，对骨折复位要求极高，以达到关节面的平整，若关节内有小骨块无法固定时应清除。大的骨缺损，严重粉碎骨折或塌陷均可导致复位失败，可用自体骨或人工骨填充来达到复位的目的。若内侧有骨块无法复位，可在足内侧加小切口予以整复。固定材料应根据骨折的类型来决定，对II型骨折可用钢针内固定，Ⅲ型Ⅳ型骨折首选钢板固定，必须是可超关节固定。术后根据骨折固定的稳定性来决定是否加用外固定制动。
参考文献
[1] 刘立峰，蔡饰方.跟骨骨折的生物力学研究[J].中国矫形外科杂志，2003．11(11)：768~768
[2] 韩立新，李旭芬，李凤新．跟骨压缩性骨折切开复位与撬拔复位治疗比较[J]．中华创伤骨科杂志，2004，6(6)：701~703
[3] 刘建国，李贵斌，陈洪瑜，等．跟骨关节内骨折的治疗[J]．中国骨与关节损伤杂志，2005，20(9)：608~610
作者单位： 541500 广西桂林市全州县全州中医医院