论文部分内容阅读
摘 要 在开展社会工作服务的过程中，不难发现精神病患者及其家属在日常生活中会面对多种问题和困难，尤其是重症的精神病人，有的家庭甚至会因为不能解决处理这些问题导致出现抛弃、疏忽照顾等的危机情况。关于这些危机的出现实际上也与社区精神健康服务的实施情况有关，本文将主要对一个危机精神病患者的个案案例进行分析，尝试反映现时社区精神健康服务体系的问题，并提出一些初步的建议。
关键词 危机个案 社区精神健康服务 存在问题
作者简介：叶倩怡，广东岭南职业技术学院，硕士研究生，国家中级社会工作师，研究方向：社会工作督导、青少年社会工作。
中图分类号：D668 文献标识码：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2018.11.071
根据对一线实务的经验总结，我个人认为造成精神病患者康复过程中的危机主要可以归纳为三种不同的情况，一种是由于治疗成本的过高和照顾压力过大，家人承担不起而选择放弃照料，放任其自生自灭；一种是由于家庭、社区对精神 残病人照料知识的缺乏、照料机制的缺失，难以做好精神病人的生活照料、安全保障工作，导致他们流落街头，出现意外伤亡的情况；第三种是指社会大众对于精神病人的道德偏见，普遍给予精神病人“暴力倾向”、“疯癫”、“痴呆失能”等片面的标签以及污名化，使得精神残疾人面对冷漠、被嫌弃的社区环境，应有的人权得不到尊重，不利于其康复与融入。
精神病人因为患病而缺乏自理、自我照顾的能力，如果因为被抛弃而没有得到适当的照顾可能会导致的精神病患者的生存、生活危机，也可能会造成一些社区安全问题。从上述的现象可以反映照顾主体的压力问题，精神病患者的照顾并非单纯的家庭照顾责任，也不能只依赖社区、社会，而应该是一个多系统联动的支持网络，需要有多样的资源支撑。
接下来以一个真实个案来说明。一位妇女K来求助，自己女儿C被评为精神残疾二级，由于自己早年与丈夫离婚，拥有抚养权的丈夫疏忽照顾，女儿在初中时期开始患有精神病，得病后没有采取积极的治疗措施，而是草草地将女儿嫁给了有肢体残疾的一名农村男子，转移照顾的压力，而后妇女K发现，这个具有法律意义的女婿对女儿有严重家暴的情况，甚至逼迫女儿卖淫，使得女儿的病情越发严重。为此母亲从女婿手中把女儿接走，想解救女儿，但实际情况是妇女K已经再婚，在现任丈夫的抵制下，不敢贸然接手照顾，唯有同样再将女儿“嫁”给一名高龄单身男性亲戚家里帮忙照顾，而在这个新家里女儿更要面对恶劣的居住环境和可预见的性生活危机。妇女K认为这是一个无奈之举，之前试过将女儿送往精神病康复医院，但由于高昂的治疗费用以及其眼中非人性化的治疗，她还是把女儿接回来。尝试寻求社区居委会委的帮忙，链接了一些资源，有免费的精神科药品、残疾补贴以及工疗站的床位，但又因为工疗站的托管床位供不应求，未能入住，不能解决最迫切的安置问题，最终女儿不能得益于社区照顾，只能被安排寄人篱下。
在这个案例中，父亲由于不愿意承担照顾的责任，所以选择了放任、无视女婿及其家人对患病女儿人权的侵犯，母亲则是因为急于处理女儿的安置问题，缺乏对安置方案细致、有效的考虑，以“许配”为条件直接送到一名关系疏离的男亲戚家中，忽视女儿可能在其中存在的危机。加上对医院治疗方法的不信任、对治疗经费的考虑以及社区照顾资源的不足，求助屡屡碰壁，更加强化了这个妈妈将女儿寄人篱下的意向，为了女儿的生存只能放宽对恶劣的生存环境和预估危机的容忍。在这个案例中妈妈所展现的无奈一方面与自身的社会角色冲突有关，但另一方面却让人反思现阶段的以医院治疗、家庭照顾为主要内容的精神病患者传统的照护体系出现了问题，其中一个值得思考的问题是当两者之间呈现出互相支持、联动不足的情况，“没钱治病疗养、没人照顾”的精神病人面对着种种危机，然而跟患者及患者家属密切联系的社区却未能起到作用，从这个案例可以反映现行社区精神卫生服务体系所存在的问题。
一、社区精神卫生服务体系存在的问题
（一）社区精神卫生服务体系资源不足
目前社区精神卫生服务基本是三种情况： 第一种是社区有固定场所，设有床位，配备精神科医生、护士、心理咨询师以及上门家访等； 第二种是社区有固定场所，没有床位，由精神病院派医生、护士定期到社区为病人提供治疗、康复指导； 第三种是绝大部分地区还没有开展社区精神卫生服务，患者只能到医院接受治疗。而上述的案例所在地区，首先并没有专门的精神病医院，只能在社区医院就医，领取一些具有普遍疗效但缺乏针对性的精神科药物，对于病情较重的精神病患者治疗效果较低，多数以控制为主，也没有专门的床位和医生护士。另外，虽然社区里的工疗站有护理床位，供不应求之余只有托管的功能，精神病患者难以达到康复的效果。
（二）“重治疗、轻康复”的理念下导致社区功能弱化
我国精神健康服务模式很长一段时间依然以“医院治疗 家庭照顾”模式为主体，不论社会管理者、医护人员还是家庭的照顾者较多关注的是精神病患者个人的生理、心理功能的恢复，或者往家庭伦理道德的方向去强调家庭的照顾义务与责任，较少关注患者的社会福利与权利。随着社会的发展，虽然逐步建立 “精神病医院-社区-家庭”的精神病患者防治康复模式，已成为大家的共识，但由于政府与社会大众在观念、认识上对精神病患者社区照顾的期望和作用具有差异性，所以对社区这一环节如何定位，赋予什么功能，起到多大作用等還不明确，精神病患者家属对于社区能够提供的服务知之甚少。并且在传统的照护观念下，我国施行的残疾补贴、工疗站照管等政策，是家属较为熟悉的，多数是基于对家庭照顾的支持和鼓励，但之于功能上的补充、专业服务上的支援实质较少。
（三）关于精神病人的紧急帮扶和社会需求的满足措施缺乏
现行的社区精神卫生服务面向精神病患者及家属的服务范围较窄，如上文提到的基础的医疗防治服务、经济支援以及社区托管等，而实际上精神病患者遭遇一些突发的变故，如家人施虐受伤、疏忽或故意不照顾而导致流浪等，如果没有“知情者”发现告知，社区根本难以发现和给予帮助。另外，从精神康复和复原的视角来说，精神病患者通过复原生命的意义和能力的重整，依然可以重入社区过上有意义的生活，但现有的服务关注点更多是如何让减少精神病患者可能对社区的影响，以“控制”为主，所以对于患者复原的投入与成效较少。而且有些危重、紧急的情况并非社区可以或者能够插手处理的，可能需要一些专业的、权威的资源介入处理。 二、建议
针对上述问题，从实施机制和对现在的社区精神健康服务提出一些建议：
（一）打造一个综合性的社区精神健康服务体系，兼有管理、治疗、护理、康复、监督等功能
继续发展和优化以社区为中心的“医院-社区-家庭”治疗康复联动服务模式，厘清三方在精神病患者照顾方面的义务和责任，在相互支持下共同承担对患者的管理、治疗、护理、康复和监督等功能。一方面在现有社区部门发挥基本救济的作用下，落实建立社区专门的社区精神健康服务中心或服务项目，引入社工服务和医护服务等资源强化服务的专业性，并促进社区与患者家庭、辖区专科医院和综合医院的合作关系，对精神病人进行综合的管理和协助其康复。另一方面，可以有更多的资源履行护理和监督的作用，为社区提供建档、随访和个案管理等服务，并监察家庭环境、社区环境和工作环境等对患者康复的影响，及时介入一些危机的情况。
（二）从法律和社会政策方面保障精神病患者在社区生活的合法权益
社区精神健康服务涉及到多个领域，是一项复杂的社会化系统工程，要真正落实到社区需要得到法律与社会政策的规范性支持，即通过法规、制度明确各部门，例如精神病医院、街道民政、社区居委会、社区服务中心等的权责，形成以政府为主导，各部门配合，精神病医院与各部门的工作协调和联动机制，共同做好精神疾病的社区管理。我国于2013年实施的《精神卫生法》，是一部规范精神障碍患者治疗、保障精神障碍患者权益和促进精神障碍者康复的法律，是对精神病患者多方面保障的法律，还有2016年实施的《反家庭暴力法》，使得精神病患者家庭暴力、疏忽照顾的情况得以抑制，但患者运用法律保障自身的权益多数离不开家庭与社区的协助，为此社区精神健康服务人员既要推动精神病患者权益保障的法律和政策，还要提升患者与家属的相关法律意识。
（三）转变服务的理念，从复原的视角建立社区精神健康服务体系
叶锦成老师在《精神医疗社会工作——信念、理论和实践》一书中提到复原的理念，即社区精神健康服务中应通过不同的手法、政策和服务，令精神病患者及其家属能与其他社会人士一样，享受同等的自我决定能力、福利、公平以及资源分配式的公义。精神病人康复工作的重点，从以生理和心理为主导的康复转向生理、心理和社会全面的康复。使精神病患者不再只背负“问题人”的身份接受治疗，而是使其接纳自己的实际情况、能力，可以回归正常社区生活，并以此作为不断复原的动力，享有平等的社会资源，满足其成长发展、正常社交、社区支持等方面的需求，通过社会服务对患者本身进行充权，也会使其家庭也能感受到支持和希望。就像上述的例子，如果有充足的资源和健全的体系对治疗和复原的需求进行综合介入，作为照顾者的妈妈就不会因为无助而将其转移到另一个危机中。
三、结语
综上所述，社区精神健康服务体系的建立可以从一种多元化的角度出发，一方面在一定程度上能联动多种社区资源、系统资源对精神病患者提供适当的照护。另一方面关注精神病患者以及家属的多元化需求，尤其是社会化需求，以一种更积极的复原视角改变他们对现实的悲觀与无助，从而减少病者及其家庭的危机。
参考文献：
[1]季卫东、周国权、黄佩蓉、高运、郑宏、陶华、王珺、万东华.发展中国社区精神卫生服务体系的思考.中国卫生资源.2011，14（4）.245-247.
[2]姚锡涛、黄庆军、郑少雄.社区精神卫生服务模式的探索.现代医院管理.2011，5（44）.23-25.
[3]童敏.社会工作的机遇与挑战：精神病人社区康复过程中的社会服务介入.北京科技大学学报（社会科学版）.2006，22（3）.
关键词 危机个案 社区精神健康服务 存在问题
作者简介：叶倩怡，广东岭南职业技术学院，硕士研究生，国家中级社会工作师，研究方向：社会工作督导、青少年社会工作。
中图分类号：D668 文献标识码：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2018.11.071
根据对一线实务的经验总结，我个人认为造成精神病患者康复过程中的危机主要可以归纳为三种不同的情况，一种是由于治疗成本的过高和照顾压力过大，家人承担不起而选择放弃照料，放任其自生自灭；一种是由于家庭、社区对精神 残病人照料知识的缺乏、照料机制的缺失，难以做好精神病人的生活照料、安全保障工作，导致他们流落街头，出现意外伤亡的情况；第三种是指社会大众对于精神病人的道德偏见，普遍给予精神病人“暴力倾向”、“疯癫”、“痴呆失能”等片面的标签以及污名化，使得精神残疾人面对冷漠、被嫌弃的社区环境，应有的人权得不到尊重，不利于其康复与融入。
精神病人因为患病而缺乏自理、自我照顾的能力，如果因为被抛弃而没有得到适当的照顾可能会导致的精神病患者的生存、生活危机，也可能会造成一些社区安全问题。从上述的现象可以反映照顾主体的压力问题，精神病患者的照顾并非单纯的家庭照顾责任，也不能只依赖社区、社会，而应该是一个多系统联动的支持网络，需要有多样的资源支撑。
接下来以一个真实个案来说明。一位妇女K来求助，自己女儿C被评为精神残疾二级，由于自己早年与丈夫离婚，拥有抚养权的丈夫疏忽照顾，女儿在初中时期开始患有精神病，得病后没有采取积极的治疗措施，而是草草地将女儿嫁给了有肢体残疾的一名农村男子，转移照顾的压力，而后妇女K发现，这个具有法律意义的女婿对女儿有严重家暴的情况，甚至逼迫女儿卖淫，使得女儿的病情越发严重。为此母亲从女婿手中把女儿接走，想解救女儿，但实际情况是妇女K已经再婚，在现任丈夫的抵制下，不敢贸然接手照顾，唯有同样再将女儿“嫁”给一名高龄单身男性亲戚家里帮忙照顾，而在这个新家里女儿更要面对恶劣的居住环境和可预见的性生活危机。妇女K认为这是一个无奈之举，之前试过将女儿送往精神病康复医院，但由于高昂的治疗费用以及其眼中非人性化的治疗，她还是把女儿接回来。尝试寻求社区居委会委的帮忙，链接了一些资源，有免费的精神科药品、残疾补贴以及工疗站的床位，但又因为工疗站的托管床位供不应求，未能入住，不能解决最迫切的安置问题，最终女儿不能得益于社区照顾，只能被安排寄人篱下。
在这个案例中，父亲由于不愿意承担照顾的责任，所以选择了放任、无视女婿及其家人对患病女儿人权的侵犯，母亲则是因为急于处理女儿的安置问题，缺乏对安置方案细致、有效的考虑，以“许配”为条件直接送到一名关系疏离的男亲戚家中，忽视女儿可能在其中存在的危机。加上对医院治疗方法的不信任、对治疗经费的考虑以及社区照顾资源的不足，求助屡屡碰壁，更加强化了这个妈妈将女儿寄人篱下的意向，为了女儿的生存只能放宽对恶劣的生存环境和预估危机的容忍。在这个案例中妈妈所展现的无奈一方面与自身的社会角色冲突有关，但另一方面却让人反思现阶段的以医院治疗、家庭照顾为主要内容的精神病患者传统的照护体系出现了问题，其中一个值得思考的问题是当两者之间呈现出互相支持、联动不足的情况，“没钱治病疗养、没人照顾”的精神病人面对着种种危机，然而跟患者及患者家属密切联系的社区却未能起到作用，从这个案例可以反映现行社区精神卫生服务体系所存在的问题。
一、社区精神卫生服务体系存在的问题
（一）社区精神卫生服务体系资源不足
目前社区精神卫生服务基本是三种情况： 第一种是社区有固定场所，设有床位，配备精神科医生、护士、心理咨询师以及上门家访等； 第二种是社区有固定场所，没有床位，由精神病院派医生、护士定期到社区为病人提供治疗、康复指导； 第三种是绝大部分地区还没有开展社区精神卫生服务，患者只能到医院接受治疗。而上述的案例所在地区，首先并没有专门的精神病医院，只能在社区医院就医，领取一些具有普遍疗效但缺乏针对性的精神科药物，对于病情较重的精神病患者治疗效果较低，多数以控制为主，也没有专门的床位和医生护士。另外，虽然社区里的工疗站有护理床位，供不应求之余只有托管的功能，精神病患者难以达到康复的效果。
（二）“重治疗、轻康复”的理念下导致社区功能弱化
我国精神健康服务模式很长一段时间依然以“医院治疗 家庭照顾”模式为主体，不论社会管理者、医护人员还是家庭的照顾者较多关注的是精神病患者个人的生理、心理功能的恢复，或者往家庭伦理道德的方向去强调家庭的照顾义务与责任，较少关注患者的社会福利与权利。随着社会的发展，虽然逐步建立 “精神病医院-社区-家庭”的精神病患者防治康复模式，已成为大家的共识，但由于政府与社会大众在观念、认识上对精神病患者社区照顾的期望和作用具有差异性，所以对社区这一环节如何定位，赋予什么功能，起到多大作用等還不明确，精神病患者家属对于社区能够提供的服务知之甚少。并且在传统的照护观念下，我国施行的残疾补贴、工疗站照管等政策，是家属较为熟悉的，多数是基于对家庭照顾的支持和鼓励，但之于功能上的补充、专业服务上的支援实质较少。
（三）关于精神病人的紧急帮扶和社会需求的满足措施缺乏
现行的社区精神卫生服务面向精神病患者及家属的服务范围较窄，如上文提到的基础的医疗防治服务、经济支援以及社区托管等，而实际上精神病患者遭遇一些突发的变故，如家人施虐受伤、疏忽或故意不照顾而导致流浪等，如果没有“知情者”发现告知，社区根本难以发现和给予帮助。另外，从精神康复和复原的视角来说，精神病患者通过复原生命的意义和能力的重整，依然可以重入社区过上有意义的生活，但现有的服务关注点更多是如何让减少精神病患者可能对社区的影响，以“控制”为主，所以对于患者复原的投入与成效较少。而且有些危重、紧急的情况并非社区可以或者能够插手处理的，可能需要一些专业的、权威的资源介入处理。 二、建议
针对上述问题，从实施机制和对现在的社区精神健康服务提出一些建议：
（一）打造一个综合性的社区精神健康服务体系，兼有管理、治疗、护理、康复、监督等功能
继续发展和优化以社区为中心的“医院-社区-家庭”治疗康复联动服务模式，厘清三方在精神病患者照顾方面的义务和责任，在相互支持下共同承担对患者的管理、治疗、护理、康复和监督等功能。一方面在现有社区部门发挥基本救济的作用下，落实建立社区专门的社区精神健康服务中心或服务项目，引入社工服务和医护服务等资源强化服务的专业性，并促进社区与患者家庭、辖区专科医院和综合医院的合作关系，对精神病人进行综合的管理和协助其康复。另一方面，可以有更多的资源履行护理和监督的作用，为社区提供建档、随访和个案管理等服务，并监察家庭环境、社区环境和工作环境等对患者康复的影响，及时介入一些危机的情况。
（二）从法律和社会政策方面保障精神病患者在社区生活的合法权益
社区精神健康服务涉及到多个领域，是一项复杂的社会化系统工程，要真正落实到社区需要得到法律与社会政策的规范性支持，即通过法规、制度明确各部门，例如精神病医院、街道民政、社区居委会、社区服务中心等的权责，形成以政府为主导，各部门配合，精神病医院与各部门的工作协调和联动机制，共同做好精神疾病的社区管理。我国于2013年实施的《精神卫生法》，是一部规范精神障碍患者治疗、保障精神障碍患者权益和促进精神障碍者康复的法律，是对精神病患者多方面保障的法律，还有2016年实施的《反家庭暴力法》，使得精神病患者家庭暴力、疏忽照顾的情况得以抑制，但患者运用法律保障自身的权益多数离不开家庭与社区的协助，为此社区精神健康服务人员既要推动精神病患者权益保障的法律和政策，还要提升患者与家属的相关法律意识。
（三）转变服务的理念，从复原的视角建立社区精神健康服务体系
叶锦成老师在《精神医疗社会工作——信念、理论和实践》一书中提到复原的理念，即社区精神健康服务中应通过不同的手法、政策和服务，令精神病患者及其家属能与其他社会人士一样，享受同等的自我决定能力、福利、公平以及资源分配式的公义。精神病人康复工作的重点，从以生理和心理为主导的康复转向生理、心理和社会全面的康复。使精神病患者不再只背负“问题人”的身份接受治疗，而是使其接纳自己的实际情况、能力，可以回归正常社区生活，并以此作为不断复原的动力，享有平等的社会资源，满足其成长发展、正常社交、社区支持等方面的需求，通过社会服务对患者本身进行充权，也会使其家庭也能感受到支持和希望。就像上述的例子，如果有充足的资源和健全的体系对治疗和复原的需求进行综合介入，作为照顾者的妈妈就不会因为无助而将其转移到另一个危机中。
三、结语
综上所述，社区精神健康服务体系的建立可以从一种多元化的角度出发，一方面在一定程度上能联动多种社区资源、系统资源对精神病患者提供适当的照护。另一方面关注精神病患者以及家属的多元化需求，尤其是社会化需求，以一种更积极的复原视角改变他们对现实的悲觀与无助，从而减少病者及其家庭的危机。
参考文献：
[1]季卫东、周国权、黄佩蓉、高运、郑宏、陶华、王珺、万东华.发展中国社区精神卫生服务体系的思考.中国卫生资源.2011，14（4）.245-247.
[2]姚锡涛、黄庆军、郑少雄.社区精神卫生服务模式的探索.现代医院管理.2011，5（44）.23-25.
[3]童敏.社会工作的机遇与挑战：精神病人社区康复过程中的社会服务介入.北京科技大学学报（社会科学版）.2006，22（3）.