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【摘要】目的：分析产后出血的危险因素。为临床预防产后出血提供理论依据。方法：采用病例对照研究的方法对2008年1月到2011年7月到我院进行分娩140例产后出血的产妇和140产后无出血的产妇者进行对照分析，采用单因素与多因素非条件的Logistic分析产后出血发病的危险因素。结果：单因素分析显示：产次≥≥2胎；软产道损失；胎盘因素；子宫收缩无力；妊高征比例病例组明显高于对照组，差异有显著的统计学意义（p＜0.01），巨大儿比例病例组明显高于对照组，差异有明显的统计学意义（p＜0.05），进一步采用多因素Logistic逐步回归分析结果显示：胎次≥2胎；巨大儿；胎盘因素；子宫收缩无力；妊高征是产后出血的危险因素。结论：应加强宫缩乏力的质量，减少非意愿妊娠，预防妊高症的发生，减少巨大儿的发生率，对降低产后出血有重要的作用。
【关键词】产后出血；病例对照研究；Logistic回归分析
【中图分类号】R165.25 【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)08-0159-02
产后出血是产科严重并发症之一，由于妊娠子宫血运极为丰富，因此产后出血一旦发生，如果处理不及时、不正确，就会在短时间内造成大量失血，危及生命［1］，目前在我国产后出血时是产妇四大死亡原因之首［2-3］,因此研究产后出血发生的相关因素，是临床医生对具有相关危险因素的产妇，产前做好充分的准备，并积极采取防治措施，从而降低产后出血的发生和死亡有着极其重要的临床价值。为此，我们对2001年6月到2010年5月发生产后出血的产妇进行了回顾性病例对照研究：
1 材料与方法
1.1 研究对象：2008年1月到2011年7月到我院进行分娩的4435例产妇作为研究对象。其中产后出血共140例，年龄21～41岁平均年龄（23.56±12.43）岁，并且选择同期来我院进行分娩无产后出血的产妇140例产妇为对照组，两组患者的年龄差异无明显的统计学意义，具有可比性，(p＞0.05)。
1.2 诊断标准：接产起到胎儿娩出后2h内出血>400mL或24h内出血>500mL定义为产后出血［4］。出血量的测定：阴道分娩的患者采用①容积法。胎儿娩出后,马上采用专用接血容器置于产妇臀下至产后2 h取出,用量杯测量血量;②称重法。将分娩后所用敷料称重减去分娩前敷料重量,重量差乘1.05计算出血液量，产妇回病房后至产后24 h以会阴垫集血,以称重法计算出血量,累计上述出血量为产后24 h的出血量。剖宫产分娩的产妇，子宫壁切开后先吸尽羊水弃之,然后负压瓶集血,其余出血量测量方法同阴道分娩者［5］。
1．3 方法：由我科室2名医师经过培训后，按照依照流行病学设计的调查表进行调查，调查内容为产妇一般情况，各种妊娠合并症及并发症，胎产次、产程、分娩方式，单胎或多胎妊娠，产后出血量，新生儿体重，治疗措施等多项指标。
1.4 统计学方法：所有数据经过专人整理校对后，采用SPSS11.5统计软件包。单因素分析应用单因素卡方检验，多因素分析应用非条件性多因素Logistic回归法。 以p<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1产后出现的危险因素单因素分析：较病例组和对照组的一般资料后发现：产次≥≥2胎；软产道损失；胎盘因素；子宫收缩无力；妊高征比例病例组明显高于对照组，差异有显著的统计学意义（p＜0.01），巨大儿比例病例组明显高于对照组，差异有明显的统计学意义（p＜0.05），详见表1
2.2 产后出现的危险因素的多因素分析：以产后出现为因变量，将单因素分析对产后出现有显著性影响的因素为自变量，引入非条件Logistic回归模型，进行多因素分析。结果：胎次≥2胎；巨大儿；胎盘因素；子宫收缩无力；妊高征是产后出血的危险因素，详见表2
3 讨论
产后出血是导致孕产妇死亡的最主要的原因,产后出血来势凶猛,出血的产妇短时间内血压迅速下降导致产妇休克,如未能及时治疗纠正,往往导致急性肾功能衰竭，弥漫性血管内凝血等严重的并发症导致产妇死亡。但是如果经过积极的治疗,90%的产妇可以避免死亡等严重的不良后果［6］。因此,研究产后出血的危险因素,针对性地进行预防和治疗产后出血是一项具有重要意义的工作，本研究采用病例对照研究对140产后出血患者和140产后无出血的患者进行对照分析，发现:胎次≥2胎；软产道损伤；胎盘早剥；子宫收缩无力；妊高征是产后出血的危险因素.
胎次≥2胎是产后出血的危险因素，是因为多胎妊娠由于子宫肌纤维过度伸展导致子宫收缩乏力，从而导致胎盘附着面大，会阴三度裂伤、阴道助产、等发生率随之增加，因此容易发生产后出血。并且近年来随着辅助生育的发展，多胎妊娠逐渐增多，因此对于多肽妊娠的患者应高度注意和预防产后出血的发生。本研究显示软产道损伤（OR=2.188,95CL:0.623～12.264)是产后出血的危险因素，近年孕妇肥胖、高龄、营养过剩、孕前即有显性糖尿病或妊娠期糖尿病增的患者日益增多巨大儿也有增加趋势,巨大儿会导致产妇的第一及第二产程延长，会阴三度裂伤，阴道助产、等发生率随之增加,由此所致的产后出血也相对增加［7］。胎盘因素是导致产后出血的另一重要危险因素，近年来随着人工流产次数的增多，胎盘因素所引起的产后出血也逐渐增多。人工流产及自然流产清官都有不同程度的子宫内膜损伤，故再次妊娠胎盘粘连，植入及前置的发生率增加从而增加了产后出血的发生概率。我国人工流产多采用负压吸引,对子宫内膜和基底层均能造成一定程度损伤，并且多次吸宫或刮宫过深损伤子宫内膜及其浅肌层可造成再次妊娠时子宫蜕膜发育不良，因代偿性扩大胎盘面积或增加覆着深度以摄取足够营养，使胎盘粘连甚至植入发生率增加。另外，子宫内膜面积减少可引起胎盘面积增加或发生异位形成前置胎盘造成产后大出血。妊高征可以引起子宫收缩乏力，并且妊高症所导致的产后出血速度快，因此妊高征也是产后出血的危险因素之一，对于有妊高征的患者应采取积极的预防措施。宫缩乏力是产时危险因素中最重要的因素之一，也是所有产后出血危险因素中危险度最大的因素，宫缩乏力导致产后出血的主要原因是宫缩乏力患者不能有效关闭胎盘附着的子宫壁血窦从而导致产后出血。因此,在产妇分娩过程中应加强产程观察,根据产程的不同阶段及时采取合理的措施,有效地缩短产程,从而减少产后出血的发生。
综上所述，本研究通过对40产后出血患者和140产后无出血的患者进行对照分析，发现:胎次≥2胎；软产道损伤；胎盘早剥；子宫收缩无力；妊高征是产后出血的危险因素。因此本研究认为临床工作中应该开对有产科合并妊高征的孕妇应该及时治疗，控制病情发展．适时终止妊娠；辅助生殖技术造成的多胎妊娠要及时行减胎术，并且分娩过程中要严密观察第三产程．及早发现，及时处理，并且应该作好计划生育，减少非意愿妊娠，指导孕妇合理营养，减少巨大儿的发生以便降低产后出血的发生。
参考文献
［1］ Chantrapitak W, Srijuntuek K, Wattanaluangarun R.The efficacy of lower uterine segment compression for prevention of early postpartum hemorrhage after vaginal delivery［J］. J Med Assoc Thai. 2011;94(6):649-656.
［2］ 張月倩,刘亮. 产后出血危险因素探讨及救治体会［J］ .实用医技杂志 ,2003, 10(3):271-272.
［3］黄醒华.防治产后出血仍然是产科的热点议题［J］.中国实用妇科与产科杂志,2009,25(2):85-87.
［4］ 丰有吉主编•妇产科学［M］•北京:人民卫生出版社, 2002: 199
［5］ 乐杰主编•妇产科学〔M〕•第6版,北京:人民卫生出版社,2004: 224-225
［6］谢芳,赵庆国,田丰莲,等.刮宫术和胎盘粘连及相关因素与产后出血的关系［J］.中国妇幼保健,2006,21(3):1325-1327.
［7］ Jolly MC, Sebire NJ, Harris JP,et.al.Risk factors for macrosomia and its clinical consequences: a study of 350,311 pregnancies［J］. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2003 10;111(1):9-14.
作者单位：620500 四川省仁寿县妇幼保健院
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【关键词】产后出血；病例对照研究；Logistic回归分析
【中图分类号】R165.25 【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)08-0159-02
产后出血是产科严重并发症之一，由于妊娠子宫血运极为丰富，因此产后出血一旦发生，如果处理不及时、不正确，就会在短时间内造成大量失血，危及生命［1］，目前在我国产后出血时是产妇四大死亡原因之首［2-3］,因此研究产后出血发生的相关因素，是临床医生对具有相关危险因素的产妇，产前做好充分的准备，并积极采取防治措施，从而降低产后出血的发生和死亡有着极其重要的临床价值。为此，我们对2001年6月到2010年5月发生产后出血的产妇进行了回顾性病例对照研究：
1 材料与方法
1.1 研究对象：2008年1月到2011年7月到我院进行分娩的4435例产妇作为研究对象。其中产后出血共140例，年龄21～41岁平均年龄（23.56±12.43）岁，并且选择同期来我院进行分娩无产后出血的产妇140例产妇为对照组，两组患者的年龄差异无明显的统计学意义，具有可比性，(p＞0.05)。
1.2 诊断标准：接产起到胎儿娩出后2h内出血>400mL或24h内出血>500mL定义为产后出血［4］。出血量的测定：阴道分娩的患者采用①容积法。胎儿娩出后,马上采用专用接血容器置于产妇臀下至产后2 h取出,用量杯测量血量;②称重法。将分娩后所用敷料称重减去分娩前敷料重量,重量差乘1.05计算出血液量，产妇回病房后至产后24 h以会阴垫集血,以称重法计算出血量,累计上述出血量为产后24 h的出血量。剖宫产分娩的产妇，子宫壁切开后先吸尽羊水弃之,然后负压瓶集血,其余出血量测量方法同阴道分娩者［5］。
1．3 方法：由我科室2名医师经过培训后，按照依照流行病学设计的调查表进行调查，调查内容为产妇一般情况，各种妊娠合并症及并发症，胎产次、产程、分娩方式，单胎或多胎妊娠，产后出血量，新生儿体重，治疗措施等多项指标。
1.4 统计学方法：所有数据经过专人整理校对后，采用SPSS11.5统计软件包。单因素分析应用单因素卡方检验，多因素分析应用非条件性多因素Logistic回归法。 以p<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1产后出现的危险因素单因素分析：较病例组和对照组的一般资料后发现：产次≥≥2胎；软产道损失；胎盘因素；子宫收缩无力；妊高征比例病例组明显高于对照组，差异有显著的统计学意义（p＜0.01），巨大儿比例病例组明显高于对照组，差异有明显的统计学意义（p＜0.05），详见表1
2.2 产后出现的危险因素的多因素分析：以产后出现为因变量，将单因素分析对产后出现有显著性影响的因素为自变量，引入非条件Logistic回归模型，进行多因素分析。结果：胎次≥2胎；巨大儿；胎盘因素；子宫收缩无力；妊高征是产后出血的危险因素，详见表2
3 讨论
产后出血是导致孕产妇死亡的最主要的原因,产后出血来势凶猛,出血的产妇短时间内血压迅速下降导致产妇休克,如未能及时治疗纠正,往往导致急性肾功能衰竭，弥漫性血管内凝血等严重的并发症导致产妇死亡。但是如果经过积极的治疗,90%的产妇可以避免死亡等严重的不良后果［6］。因此,研究产后出血的危险因素,针对性地进行预防和治疗产后出血是一项具有重要意义的工作，本研究采用病例对照研究对140产后出血患者和140产后无出血的患者进行对照分析，发现:胎次≥2胎；软产道损伤；胎盘早剥；子宫收缩无力；妊高征是产后出血的危险因素.
胎次≥2胎是产后出血的危险因素，是因为多胎妊娠由于子宫肌纤维过度伸展导致子宫收缩乏力，从而导致胎盘附着面大，会阴三度裂伤、阴道助产、等发生率随之增加，因此容易发生产后出血。并且近年来随着辅助生育的发展，多胎妊娠逐渐增多，因此对于多肽妊娠的患者应高度注意和预防产后出血的发生。本研究显示软产道损伤（OR=2.188,95CL:0.623～12.264)是产后出血的危险因素，近年孕妇肥胖、高龄、营养过剩、孕前即有显性糖尿病或妊娠期糖尿病增的患者日益增多巨大儿也有增加趋势,巨大儿会导致产妇的第一及第二产程延长，会阴三度裂伤，阴道助产、等发生率随之增加,由此所致的产后出血也相对增加［7］。胎盘因素是导致产后出血的另一重要危险因素，近年来随着人工流产次数的增多，胎盘因素所引起的产后出血也逐渐增多。人工流产及自然流产清官都有不同程度的子宫内膜损伤，故再次妊娠胎盘粘连，植入及前置的发生率增加从而增加了产后出血的发生概率。我国人工流产多采用负压吸引,对子宫内膜和基底层均能造成一定程度损伤，并且多次吸宫或刮宫过深损伤子宫内膜及其浅肌层可造成再次妊娠时子宫蜕膜发育不良，因代偿性扩大胎盘面积或增加覆着深度以摄取足够营养，使胎盘粘连甚至植入发生率增加。另外，子宫内膜面积减少可引起胎盘面积增加或发生异位形成前置胎盘造成产后大出血。妊高征可以引起子宫收缩乏力，并且妊高症所导致的产后出血速度快，因此妊高征也是产后出血的危险因素之一，对于有妊高征的患者应采取积极的预防措施。宫缩乏力是产时危险因素中最重要的因素之一，也是所有产后出血危险因素中危险度最大的因素，宫缩乏力导致产后出血的主要原因是宫缩乏力患者不能有效关闭胎盘附着的子宫壁血窦从而导致产后出血。因此,在产妇分娩过程中应加强产程观察,根据产程的不同阶段及时采取合理的措施,有效地缩短产程,从而减少产后出血的发生。
综上所述，本研究通过对40产后出血患者和140产后无出血的患者进行对照分析，发现:胎次≥2胎；软产道损伤；胎盘早剥；子宫收缩无力；妊高征是产后出血的危险因素。因此本研究认为临床工作中应该开对有产科合并妊高征的孕妇应该及时治疗，控制病情发展．适时终止妊娠；辅助生殖技术造成的多胎妊娠要及时行减胎术，并且分娩过程中要严密观察第三产程．及早发现，及时处理，并且应该作好计划生育，减少非意愿妊娠，指导孕妇合理营养，减少巨大儿的发生以便降低产后出血的发生。
参考文献
［1］ Chantrapitak W, Srijuntuek K, Wattanaluangarun R.The efficacy of lower uterine segment compression for prevention of early postpartum hemorrhage after vaginal delivery［J］. J Med Assoc Thai. 2011;94(6):649-656.
［2］ 張月倩,刘亮. 产后出血危险因素探讨及救治体会［J］ .实用医技杂志 ,2003, 10(3):271-272.
［3］黄醒华.防治产后出血仍然是产科的热点议题［J］.中国实用妇科与产科杂志,2009,25(2):85-87.
［4］ 丰有吉主编•妇产科学［M］•北京:人民卫生出版社, 2002: 199
［5］ 乐杰主编•妇产科学〔M〕•第6版,北京:人民卫生出版社,2004: 224-225
［6］谢芳,赵庆国,田丰莲,等.刮宫术和胎盘粘连及相关因素与产后出血的关系［J］.中国妇幼保健,2006,21(3):1325-1327.
［7］ Jolly MC, Sebire NJ, Harris JP,et.al.Risk factors for macrosomia and its clinical consequences: a study of 350,311 pregnancies［J］. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2003 10;111(1):9-14.
作者单位：620500 四川省仁寿县妇幼保健院
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