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摘要：目的 比较经皮微创锁定钢板内固定与传统切开解剖钢板内固定治疗胫骨下段骨折的临床疗效及预后。方法 47例胫骨下段骨折，分别采用经皮微创锁定钢板内固定（25例）和传统切开解剖钢板内固定的手术方式（22例）。对于两种手术方式的手术过程及临床疗效、预后等结果进行分析比较。结果 47例患者均持续随访，随访时间12-20个月，平均15.8个月。经皮微创手术方式在术中出血量、术后骨折愈合时间均优于传统切开手术方式。结论 经皮微创锁定钢板内固定治疗胫骨下段骨折，创伤更小、骨折愈合时间更短，更加符合生物学及力学，是治疗胫骨下段骨折的优良方式，值得临床推广。
关键词：胫骨下段骨折；经皮微创锁定钢板；传统切开解剖钢板；内固定
胫腓骨是长管状骨中最常发生骨折的部位，约占全身骨折的13.7%[1]。因为生理解剖的关系，胫骨前内侧无肌肉覆盖，血供较其他有肌肉包裹的骨骼差[2]，故而该处骨折成为骨折延迟愈合、不愈合的好发部位，导致治疗未能达到预期效果。随着骨科治疗方式方法的进展，以及对于骨折愈合机制的不断理解，开始注重保护胫骨骨折端的血供，尽量减少对骨折端周围软组织及骨膜组织的破坏，AO学派也从强调生物力学向以生物学为主的观点转变，即生物的、合理的接骨术的观点[3]。胫骨下段骨折可以使用经皮微创锁定钢板内固定、髓内钉内固定等方法，较好的保护了骨折端的软组织，对于降低骨折延迟愈合、不愈合的发生率有着良好的作用。本文主要探讨经皮微创锁定钢板内固定与传统切开复位钢板内固定两种方式治疗胫骨下段骨折的临床疗效及预后。
资料与方法
1.1 一般资料 选取我科自2014年1月至2016年1月需手术治疗的47例胫骨下段骨折患者，男性患者28例，女性患者19例，年龄在17-65岁之间；其中开放性骨折5例，均为Gustilo I型，闭合性骨折42例，AO分型为A型17例，B型20例，C型10例；所有骨折均未合并血管神经损伤，合并糖尿病患者，术前均请内分泌会诊控制血糖。术前行外固定处理，开放性骨折患者先处理创口，部分患者行跟骨结节牵引。按入院顺序及随机挑选，将患者分为两组，微创组25例，传统组22例，微创组采用经皮微创锁定钢板内固定，传统组采用切开复位钢板内固定，所有手术均由高年资主治或主任副主任医师主刀操作完成。
1.2 手术方法 麻醉后仰卧位，常规上止血带、消毒铺巾，合并腓骨骨折需要手术处理者，先行腓骨骨折切开复位钢板内固定处理。微创组：牵引将胫骨下段骨折复位，C臂机透视见骨折复位满意（不强求解剖复位，达到功能复位即可，对于闭合复位失败者行骨折端有限切开复位）后，于内踝尖向近端作切口，分离到达骨膜后，沿骨膜向近端分离出软组织通道，置入锁定钢板，C臂机透视证实骨折及钢板位置满意后，远近端分别旋入3枚或4枚螺钉固定，并再次C臂机透视检查骨折及内固定位置。传统组：于胫前作纵行切口，切开各层，骨膜下剥离，直视下复位骨折，置合适钢板于骨折处，远近端旋入螺钉固定，C臂机透视检查骨折及内固定位置。
1.3 术后处理 均未行植骨、放置引流管处理，骨折粉碎严重，存在游离骨块者予以石膏外固定4-6周，术前30分钟及术后常规予以预防感染等治疗，抬高患肢，指导进行功能锻炼。术后第1、3、6、12个月复查X片。
1.4 统计学方法 使用 SPSS 16.0 软件进行统计和分析，计量资料以x±s 表示，选择 t检验，计数资料用χ2检验，以 P <0.05 为差异有统计学意义。
2.结果
47例患者均持续随访，随访时间12-20个月，平均15.8个月。以Johner-Wruhs 评分评定其疗效：其中微创组优15例，良7 例，中3例，差0例，优良率88%；传统组优12例，良5例，中4例，差1例，优良77.2%。微创组均未出现并发症，传统组有2例出现骨折不愈合，二期植骨后骨折顺利愈合；1 例出现切口不愈合，行换药处理，二期缝合后切口顺利愈合。微创组术中X线暴露时间要长于传统组，但在切口长度、术中出血量、术后骨折愈合时间及 Johner-Wruhs 评分优良率方面微创组优于传统组，差异均有统计学意义（P <0.05）。見表 1。
3.讨论
胫骨下段骨折是骨科临床常见损伤，多数骨折为高能量暴力所造成，故而对骨折端周围软组织亦造成较大损伤。此外胫骨下段靠近皮下，使得该段血运较差，因此也会造成手术后骨折愈合延迟[4]。胫骨只有1条滋养动脉者占96.5% [5]。在胫骨动脉血供系统中，血管数目最多、管径最大，且吻合最丰富的是骨髓干髓血管系统，其次是胫骨滋养动脉系统，再次是胫骨骨膜系统。但值得注意的是，由于滋养动脉的降支贴行于髓腔内骨面，因此胫骨下段发生骨折时，滋养动脉的降支绝大多数被破坏；从而使骨膜系统成为损伤后骨干血供的重要来源[6]。
传统的切开复位内固定手术方式治疗胫骨下段骨折，手术切口大，对软组织损伤加大，术中需剥离骨膜，对骨折端血供再次造成破坏，导致切口感染、切口皮缘坏死、骨折延迟愈合、不愈合的几率进一步增加，严重者甚至出现骨髓炎、钢板外露，导致治疗周期延长，影响肢体功能恢复，增加患者痛苦及经济负担。近年来，伴随着临床骨科治疗模式的转变，学者们发现，血供的支持、有效的生理固定对于改善骨折患者的预后是非常重要的[7-8]。
经皮微创锁定钢板内固定手术方式的出现，较好的解决了这一问题。该手术方式切口小，软组织损伤少，不剥离骨膜，对骨折的血供影响极小，有效减少了术后并发症，且骨折愈合时间缩短，更有利于患者功能恢复。微创技术的应用，促使骨科治疗观念从单纯强调骨折的机械固定向生物学固定方式转变，并强调微创外科技术的运用和保护骨折端局部血运的重要性 [9]。同时，锁定钢板采用内固定架的固定方式，减少骨面与钢板的接触，进而减小骨质疏松发生的几率。还有研究发现，减少接骨板与骨之间的接触面可增加局部对感染的抵抗力，并可促进骨折愈合[10]。经皮微创锁定钢板内固定术的主要原则是采用长钢板和少螺钉，可以避免应力集中，减小应力遮挡，从而降低内固定取除后二次骨折的可能性。另外术后的康复锻炼也是至关重要的，患者及早的进行功能锻炼，可以有效的促进患者的软骨再生以及恢复受损的肌肉功能[11]，进而可以更好的恢复患肢的关节功能。 在经皮微创锁定钢板内固定治疗中，个人体会有以下几点：1.术前根据X片进行测量，提前选用长度合适的钢板，设计好安放钢板的位置，根据X片骨折类型，模拟复位方式，以减少手术时间及术中X光透视次数；2.术中尽量采用闭合复位方式，且不强求解剖复位，力线恢复正常，达到功能复位即可，但如复位困难，可在骨折端行有限切开，直视下复位，但尽量不行骨膜剥离；3.采用长钢板少螺钉方式，较少的螺钉可减少对骨膜的破坏，保护血供，且有效的避免了应力集中，减小应力遮挡。
综上所述，经皮微创锁定钢板内固定手术方式，切口小、对软组织破坏少、不剥离骨膜，有效的保护了血供，减小了患者的痛苦，并可大大降低术后切口感染、皮缘坏死、骨折延迟愈合不愈合等并发症的发生几率；锁定钢板减少了骨质疏松、内固定取除后再次骨折的发生几率。故而，经皮微创锁定钢板内固定治疗胫骨下段骨折是更为有效、科学，更符合生物力学原理的手术方式，值得在临床推广。
参考文献：
[1] 胥少汀，葛宝丰，徐印钦. 实用骨科学[M]. 第3版.北京：人民军医出版社，2005：1194-218.
[2] 卢世璧（译）.坎贝尔骨科手术学[M].第9版.济南：山东科学技术出版牡，2003：2022-2025.
[3] 王亦璁. 骨折治疗的微创术式[J]中华骨科杂志，2002.22（3）：65-67.
[4] 裴丽霞. 胫骨血供的临床解剖研究 [J]. 现代预防医学，2008，35（9）：1741-1744.
[5] 郭世绂. 临床骨科解剖学[M]. 天津：天津科学技术出版社，1986：872.
[6] 裴丽霞. 胫骨血供的临床解剖研究[J]. 现代预防医学，2008，35（9）：1741-1744.
[7] 劉志斌，武作鹏，马全玉，等. 骨折治疗的新进展--从 AO 到 BO[J]. 延安大学学报，2001，20（4）：82-89.
[8] 胡茂忠，范猛，井万里，等. 经皮固定治疗胫骨远端骨折[J]. 中国矫形外科杂志，2008，16（2）：136-137.
[9] 李铭，缪志和，徐俊，等. 经皮微创锁定加压钢板内固定术治疗胫骨中下段骨折[J]. 中国骨与关节损伤杂志，2010，25（8）：747-748.
[10] 王江渝，林树忠，王水，等. 经皮微创钢板内固定治疗胫骨闭合性骨折[J]. 实用骨科杂志，2006，13（1）：61-62
[11] 周治国，官丙刚. 两种固定方法治疗闭合性胫骨远端骨折的疗效比较[J]. 中国矫形外科杂志，2009，17（10）：741-743.
关键词：胫骨下段骨折；经皮微创锁定钢板；传统切开解剖钢板；内固定
胫腓骨是长管状骨中最常发生骨折的部位，约占全身骨折的13.7%[1]。因为生理解剖的关系，胫骨前内侧无肌肉覆盖，血供较其他有肌肉包裹的骨骼差[2]，故而该处骨折成为骨折延迟愈合、不愈合的好发部位，导致治疗未能达到预期效果。随着骨科治疗方式方法的进展，以及对于骨折愈合机制的不断理解，开始注重保护胫骨骨折端的血供，尽量减少对骨折端周围软组织及骨膜组织的破坏，AO学派也从强调生物力学向以生物学为主的观点转变，即生物的、合理的接骨术的观点[3]。胫骨下段骨折可以使用经皮微创锁定钢板内固定、髓内钉内固定等方法，较好的保护了骨折端的软组织，对于降低骨折延迟愈合、不愈合的发生率有着良好的作用。本文主要探讨经皮微创锁定钢板内固定与传统切开复位钢板内固定两种方式治疗胫骨下段骨折的临床疗效及预后。
资料与方法
1.1 一般资料 选取我科自2014年1月至2016年1月需手术治疗的47例胫骨下段骨折患者，男性患者28例，女性患者19例，年龄在17-65岁之间；其中开放性骨折5例，均为Gustilo I型，闭合性骨折42例，AO分型为A型17例，B型20例，C型10例；所有骨折均未合并血管神经损伤，合并糖尿病患者，术前均请内分泌会诊控制血糖。术前行外固定处理，开放性骨折患者先处理创口，部分患者行跟骨结节牵引。按入院顺序及随机挑选，将患者分为两组，微创组25例，传统组22例，微创组采用经皮微创锁定钢板内固定，传统组采用切开复位钢板内固定，所有手术均由高年资主治或主任副主任医师主刀操作完成。
1.2 手术方法 麻醉后仰卧位，常规上止血带、消毒铺巾，合并腓骨骨折需要手术处理者，先行腓骨骨折切开复位钢板内固定处理。微创组：牵引将胫骨下段骨折复位，C臂机透视见骨折复位满意（不强求解剖复位，达到功能复位即可，对于闭合复位失败者行骨折端有限切开复位）后，于内踝尖向近端作切口，分离到达骨膜后，沿骨膜向近端分离出软组织通道，置入锁定钢板，C臂机透视证实骨折及钢板位置满意后，远近端分别旋入3枚或4枚螺钉固定，并再次C臂机透视检查骨折及内固定位置。传统组：于胫前作纵行切口，切开各层，骨膜下剥离，直视下复位骨折，置合适钢板于骨折处，远近端旋入螺钉固定，C臂机透视检查骨折及内固定位置。
1.3 术后处理 均未行植骨、放置引流管处理，骨折粉碎严重，存在游离骨块者予以石膏外固定4-6周，术前30分钟及术后常规予以预防感染等治疗，抬高患肢，指导进行功能锻炼。术后第1、3、6、12个月复查X片。
1.4 统计学方法 使用 SPSS 16.0 软件进行统计和分析，计量资料以x±s 表示，选择 t检验，计数资料用χ2检验，以 P <0.05 为差异有统计学意义。
2.结果
47例患者均持续随访，随访时间12-20个月，平均15.8个月。以Johner-Wruhs 评分评定其疗效：其中微创组优15例，良7 例，中3例，差0例，优良率88%；传统组优12例，良5例，中4例，差1例，优良77.2%。微创组均未出现并发症，传统组有2例出现骨折不愈合，二期植骨后骨折顺利愈合；1 例出现切口不愈合，行换药处理，二期缝合后切口顺利愈合。微创组术中X线暴露时间要长于传统组，但在切口长度、术中出血量、术后骨折愈合时间及 Johner-Wruhs 评分优良率方面微创组优于传统组，差异均有统计学意义（P <0.05）。見表 1。
3.讨论
胫骨下段骨折是骨科临床常见损伤，多数骨折为高能量暴力所造成，故而对骨折端周围软组织亦造成较大损伤。此外胫骨下段靠近皮下，使得该段血运较差，因此也会造成手术后骨折愈合延迟[4]。胫骨只有1条滋养动脉者占96.5% [5]。在胫骨动脉血供系统中，血管数目最多、管径最大，且吻合最丰富的是骨髓干髓血管系统，其次是胫骨滋养动脉系统，再次是胫骨骨膜系统。但值得注意的是，由于滋养动脉的降支贴行于髓腔内骨面，因此胫骨下段发生骨折时，滋养动脉的降支绝大多数被破坏；从而使骨膜系统成为损伤后骨干血供的重要来源[6]。
传统的切开复位内固定手术方式治疗胫骨下段骨折，手术切口大，对软组织损伤加大，术中需剥离骨膜，对骨折端血供再次造成破坏，导致切口感染、切口皮缘坏死、骨折延迟愈合、不愈合的几率进一步增加，严重者甚至出现骨髓炎、钢板外露，导致治疗周期延长，影响肢体功能恢复，增加患者痛苦及经济负担。近年来，伴随着临床骨科治疗模式的转变，学者们发现，血供的支持、有效的生理固定对于改善骨折患者的预后是非常重要的[7-8]。
经皮微创锁定钢板内固定手术方式的出现，较好的解决了这一问题。该手术方式切口小，软组织损伤少，不剥离骨膜，对骨折的血供影响极小，有效减少了术后并发症，且骨折愈合时间缩短，更有利于患者功能恢复。微创技术的应用，促使骨科治疗观念从单纯强调骨折的机械固定向生物学固定方式转变，并强调微创外科技术的运用和保护骨折端局部血运的重要性 [9]。同时，锁定钢板采用内固定架的固定方式，减少骨面与钢板的接触，进而减小骨质疏松发生的几率。还有研究发现，减少接骨板与骨之间的接触面可增加局部对感染的抵抗力，并可促进骨折愈合[10]。经皮微创锁定钢板内固定术的主要原则是采用长钢板和少螺钉，可以避免应力集中，减小应力遮挡，从而降低内固定取除后二次骨折的可能性。另外术后的康复锻炼也是至关重要的，患者及早的进行功能锻炼，可以有效的促进患者的软骨再生以及恢复受损的肌肉功能[11]，进而可以更好的恢复患肢的关节功能。 在经皮微创锁定钢板内固定治疗中，个人体会有以下几点：1.术前根据X片进行测量，提前选用长度合适的钢板，设计好安放钢板的位置，根据X片骨折类型，模拟复位方式，以减少手术时间及术中X光透视次数；2.术中尽量采用闭合复位方式，且不强求解剖复位，力线恢复正常，达到功能复位即可，但如复位困难，可在骨折端行有限切开，直视下复位，但尽量不行骨膜剥离；3.采用长钢板少螺钉方式，较少的螺钉可减少对骨膜的破坏，保护血供，且有效的避免了应力集中，减小应力遮挡。
综上所述，经皮微创锁定钢板内固定手术方式，切口小、对软组织破坏少、不剥离骨膜，有效的保护了血供，减小了患者的痛苦，并可大大降低术后切口感染、皮缘坏死、骨折延迟愈合不愈合等并发症的发生几率；锁定钢板减少了骨质疏松、内固定取除后再次骨折的发生几率。故而，经皮微创锁定钢板内固定治疗胫骨下段骨折是更为有效、科学，更符合生物力学原理的手术方式，值得在临床推广。
参考文献：
[1] 胥少汀，葛宝丰，徐印钦. 实用骨科学[M]. 第3版.北京：人民军医出版社，2005：1194-218.
[2] 卢世璧（译）.坎贝尔骨科手术学[M].第9版.济南：山东科学技术出版牡，2003：2022-2025.
[3] 王亦璁. 骨折治疗的微创术式[J]中华骨科杂志，2002.22（3）：65-67.
[4] 裴丽霞. 胫骨血供的临床解剖研究 [J]. 现代预防医学，2008，35（9）：1741-1744.
[5] 郭世绂. 临床骨科解剖学[M]. 天津：天津科学技术出版社，1986：872.
[6] 裴丽霞. 胫骨血供的临床解剖研究[J]. 现代预防医学，2008，35（9）：1741-1744.
[7] 劉志斌，武作鹏，马全玉，等. 骨折治疗的新进展--从 AO 到 BO[J]. 延安大学学报，2001，20（4）：82-89.
[8] 胡茂忠，范猛，井万里，等. 经皮固定治疗胫骨远端骨折[J]. 中国矫形外科杂志，2008，16（2）：136-137.
[9] 李铭，缪志和，徐俊，等. 经皮微创锁定加压钢板内固定术治疗胫骨中下段骨折[J]. 中国骨与关节损伤杂志，2010，25（8）：747-748.
[10] 王江渝，林树忠，王水，等. 经皮微创钢板内固定治疗胫骨闭合性骨折[J]. 实用骨科杂志，2006，13（1）：61-62
[11] 周治国，官丙刚. 两种固定方法治疗闭合性胫骨远端骨折的疗效比较[J]. 中国矫形外科杂志，2009，17（10）：741-743.