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关键词：复方大承气汤；恶性肠梗阻；中西医结合疗法
中图分类号：R259.742 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2012）08-0074-02
恶性肠梗阻（malignant bowel obstruction，MBO）是指原发性或转移性恶性肿瘤造成的肠道梗阻，是晚期癌症患者的常见并发症，预后极差。对于不能手术治疗的MBO患者，进行合理的保守治疗可有效缓解其症状，改善生活质量。2010年3月-2011年11月，本院采用中西医结合保守治疗MBO患者46例，取得较好疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 诊断标准
参照中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会颁布的“晚期癌症患者合并肠梗阻治疗的专家共识”诊断标准[1]：①恶性肿瘤病史；②既往未行或曾行腹部手术、放疗或腹腔内灌注药物治疗；③有间歇性腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状，伴或不伴肛门排气或排便；④腹部体检可见肠型、腹部压痛、肠鸣音亢进或消失；⑤腹部CT或X线腹部平片可见肠腔明显扩张和多个液平面。
1.2 纳入标准
年龄41～82岁；符合上述诊断标准；不全性肠梗阻。
1.3 排除标准
需外科手术或介入治疗者；腹平片、腹部CT提示完全梗阻或有多段肠管梗阻、闭袢形成；卡氏评分<50分；大量腹水继发麻痹性肠梗阻。
1.4 一般资料
选择本院住院MBO患者79例，均为中晚期肿瘤患者。其中，原发肿瘤37例（结直肠癌患者28例、胰腺癌7例、腹膜后肿瘤2例），转移者42例（胃癌26例、卵巢癌10例、腹膜后肿瘤3例、子宫内膜癌2例、壶腹癌1例）；小肠梗阻58例（高位小肠梗阻33例、低位小肠梗阻25例），结肠梗阻者21例；癌性病因引起梗阻者21例，非癌性病因者19例，2种病因兼有者39例。将入选患者按单双日半随机分为2组，其中观察组46例，男29例，女17例；年龄41～76岁，平均（55.0±4.2）岁；病程3～17 d；对照组33例，男19例，女14例；年龄43～82岁，平均（58.0±5.5）岁；病程2～23 d。2组患者性别、年龄、病程差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.5 治疗方法
1.5.1 对照组 小肠高位梗阻，恶心、呕吐明显者禁食。予补液、全肠外静脉营养，维持水、电解质及酸碱平衡。予肥皂水500 mL保留灌肠，每日1次或隔日1次，直至自行排便。予鼻胃管引流，每日鼻胃管引流量<800 mL、有排气且腹胀不明显者经胃管注入液体石蜡50～100 mL，闭管1 h，每日1次或隔日1次；每日鼻胃管引流量>1 000 mL者，予抗分泌药物奥曲肽皮下注射，0.1 mg/次，每日3次。腹胀痛者，予对症止痛治疗（主要为阿片类镇痛药，如强痛定、吗啡肌注，或解痉止痛药物654-2联合应用）；仍呕吐者，予止吐药（胃复安或托烷司琼入壶）缓解恶心、呕吐。7 d为1个疗程，共观察4个疗程。
1.5.2 观察组 小肠高位梗阻，恶心、呕吐明显者禁食。予补液、全肠外静脉营养，维持水、电解质及酸碱平衡。复方大承气汤[大黄（后下）15 g，芒硝10 g，厚朴30 g，炒莱菔子30 g，枳实10 g，桃仁10 g，赤芍10 g]煎至400 mL保留灌肠，每日1次或隔日1次，直至自行排便。予鼻胃管引流，每日鼻胃管引流量<800 mL、有排气且腹胀不明显者经胃管注入复方大承气汤200 mL，闭管1 h，每日1次或隔日1次；每日鼻胃管引流量>1 000 mL者，予抗分泌药物奥曲肽0.1 mg皮下注射，每日3次。腹胀痛者，予对症止痛治疗（主要为阿片类镇痛药，如强痛定、吗啡肌注，或解痉止痛药物654-2联合应用）；仍呕吐者，予止吐药（胃复安或托烷司琼入壶）缓解恶心、呕吐。7 d为1个疗程，共观察4个疗程。
1.6 观察指标与方法
每日记录2组患者的出入量、胃肠引流量、排气排便情况，记录腹胀痛持续时间、发作次数。治疗前及治疗后每7 d检查患者腹平片、血常规、电解质、血糖等。观察2组患者症状（包括恶心、呕吐、腹胀痛等）缓解的时间，能够经口进食，接受软食物的时间，自主排便时间，住院天数等。
1.7 疗效标准
参照《临床消化病学》[2]有关标准评定疗效。完全缓解：腹痛、腹胀消失，食欲及排便均正常，腹部无压痛、反跳痛，肠鸣音正常，腹部X线片示无异常；好转：腹痛消失，有轻度腹胀，进食半流质饮食后腹胀可有加重，但休息后缓解，肛门排气排便，腹部无或有轻压痛，但无反跳痛及肌紧张，腹部X线片示肠管轻度胀气；无效：腹痛、腹胀不减轻或加重，仍有呕吐，不能进食，肛门无排气、排便，腹部压痛明显，可有反跳痛及肌紧张，腹部X线片仍有明显液平面及肠管胀气。
1.8 统计学方法
用SPSS13.0软件进行统计分析，计量资料用—x±s表示，2组间均数比较用t检验，率的比较用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
对照组完全缓解6例，好转16例，无效11例，其中死亡4例，总有效率66.67%；观察组完全缓解9例，好转29例，无效8例，其中死亡2例，总有效率82.60%。2组总有效率比较差异有统计学意义（P<0.05）。2组共有19例治疗无效，均为癌症播散和原发肿瘤造成的梗阻。提示非癌性病因，如术后或放、化疗后出现的肠粘连、肠道狭窄及年老体弱者粪便嵌顿等易于治疗，而肿瘤本身所致的梗阻治疗困难，这可能与肿瘤压迫肠管，合并炎性水肿、便秘、恶液质或电解质紊乱（如低钾）、肠道动力异常、肠道分泌降低、肠道菌群失调等有关。观察组死亡2例，是由于肠梗阻治疗无效，出现内环境紊乱、恶液质、脏器功能衰竭而死亡；对照组死亡4例，其中2例为严重低蛋白、恶液质、多脏器功能衰竭死亡，1例死于肺感染、呼吸衰竭，1例死于心源性猝死。观察组在症状缓解、饮食恢复、自助排便及住院时间等方面均明显明显短于对照组（P<0.05），见表1。 3 讨论
MBO多见于卵巢癌、结直肠癌、胃癌患者[3]，且多数为晚期或终末期癌症患者，其癌性及非癌性病因常常并存，临床治疗十分困难[4]。MBO手术治疗的指征、方法选择存在高度的经验性，与常规治疗比较，在延长生存期方面，无获益优势[5]。MBO的常规治疗包括禁食水、胃肠减压、灌肠、胃肠外营养、镇痛药、止吐药、激素类药物及抗分泌药物等[1]。常规治疗MBO见效缓慢，住院周期长，且奥曲肽、静脉营养制剂等药物价格昂贵，使患者医疗负担过重。因此，提高MBO治疗疗效、缩短住院天数、降低医疗费用，是医患双方需要迫切解决的问题。
MBO属中医学“关格”、“肠结”范畴。《医醇腾义·关格》曰：“始则气机不利，喉下作梗，继则胃气上逆，食入作吐，后乃食少吐多，痰涎上涌，日渐便溺艰难。”此描述与MBO临床症状非常贴切。中医认为，MBO病位在肠，属腑，由于各种因素导致肠腑气机阻滞，气血不畅，瘀毒交阻，水谷通道闭塞，进而产生梗阻表现。笔者依据“六腑以通为用”的理论，采用通里攻下、行气活血的治法，运用复方大承气汤保留灌肠或胃管注入治疗MBO患者46例，方中生大黄后下破癥瘕积聚、祛瘀消瘤、荡涤肠胃、通里攻下、通利水谷通道，为君药；芒硝咸寒润降，功能泻热通便、软坚润燥以除燥坚，用以为臣，二药相须为用，破瘀散结、泻下通利之功益峻。佐以厚朴、枳实、炒莱菔子下气除满、行气消痞，使胃肠气机通降下行以助泻下通便之力；再加赤芍、桃仁行气活血通络、化瘀散结止痛。
现代药理研究表明，大承气汤及其制剂除了具有泻下通便、改善胃肠运动障碍、增加胃肠激素和消化液分泌的作用外，还有显著的抗感染、抗炎、解热、抗氧化、提高机体免疫力以及抑制内毒素产生致炎因子等作用[6]。笔者在观察中发现，复方大承气汤除了能显著缓解MBO梗阻症状外，还可改善患者全身感染情况，可能与复方大承气汤抑制肠道细菌繁殖、移位，防止细菌毒素入血等有关，值得进一步研究。
参考文献：
[1] 于世英，王杰军，王金万，等.晚期癌症患者合并肠梗阻治疗的专家共识[J].中华肿瘤杂志，2007，29（8）：637.
[2] 姚希贤.临床消化病学[M].天津：天津科学技术出版社，2002：889.
[3] Ripamonti C， Twyeross R， Baines M， et al. Clinical-practice recommendations for the management of bowel obstruction in Patients with end-stage cancer[J]. Support Care Cancer，2001，9：223-233.
[4] Krouse RS. Surgical palliation of bowel obstruction[J]. Gastroenterol Clin N Am，2006，35（1）：143-151.
[5] Ripamonti CI， Easson AM， Gerdes H. Management of malignant bowel obstruction[J]. Eur J Cancer，2008，44（8）：1105-1115.
[6] 张保国，梁晓夏，刘庆芳.大承气汤现代药效学研究[J].中成药，2009， 31（9）：1427-1430.
（收稿日期：2012-03-27，编辑：蔡德英）
中图分类号：R259.742 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2012）08-0074-02
恶性肠梗阻（malignant bowel obstruction，MBO）是指原发性或转移性恶性肿瘤造成的肠道梗阻，是晚期癌症患者的常见并发症，预后极差。对于不能手术治疗的MBO患者，进行合理的保守治疗可有效缓解其症状，改善生活质量。2010年3月-2011年11月，本院采用中西医结合保守治疗MBO患者46例，取得较好疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 诊断标准
参照中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会颁布的“晚期癌症患者合并肠梗阻治疗的专家共识”诊断标准[1]：①恶性肿瘤病史；②既往未行或曾行腹部手术、放疗或腹腔内灌注药物治疗；③有间歇性腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状，伴或不伴肛门排气或排便；④腹部体检可见肠型、腹部压痛、肠鸣音亢进或消失；⑤腹部CT或X线腹部平片可见肠腔明显扩张和多个液平面。
1.2 纳入标准
年龄41～82岁；符合上述诊断标准；不全性肠梗阻。
1.3 排除标准
需外科手术或介入治疗者；腹平片、腹部CT提示完全梗阻或有多段肠管梗阻、闭袢形成；卡氏评分<50分；大量腹水继发麻痹性肠梗阻。
1.4 一般资料
选择本院住院MBO患者79例，均为中晚期肿瘤患者。其中，原发肿瘤37例（结直肠癌患者28例、胰腺癌7例、腹膜后肿瘤2例），转移者42例（胃癌26例、卵巢癌10例、腹膜后肿瘤3例、子宫内膜癌2例、壶腹癌1例）；小肠梗阻58例（高位小肠梗阻33例、低位小肠梗阻25例），结肠梗阻者21例；癌性病因引起梗阻者21例，非癌性病因者19例，2种病因兼有者39例。将入选患者按单双日半随机分为2组，其中观察组46例，男29例，女17例；年龄41～76岁，平均（55.0±4.2）岁；病程3～17 d；对照组33例，男19例，女14例；年龄43～82岁，平均（58.0±5.5）岁；病程2～23 d。2组患者性别、年龄、病程差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.5 治疗方法
1.5.1 对照组 小肠高位梗阻，恶心、呕吐明显者禁食。予补液、全肠外静脉营养，维持水、电解质及酸碱平衡。予肥皂水500 mL保留灌肠，每日1次或隔日1次，直至自行排便。予鼻胃管引流，每日鼻胃管引流量<800 mL、有排气且腹胀不明显者经胃管注入液体石蜡50～100 mL，闭管1 h，每日1次或隔日1次；每日鼻胃管引流量>1 000 mL者，予抗分泌药物奥曲肽皮下注射，0.1 mg/次，每日3次。腹胀痛者，予对症止痛治疗（主要为阿片类镇痛药，如强痛定、吗啡肌注，或解痉止痛药物654-2联合应用）；仍呕吐者，予止吐药（胃复安或托烷司琼入壶）缓解恶心、呕吐。7 d为1个疗程，共观察4个疗程。
1.5.2 观察组 小肠高位梗阻，恶心、呕吐明显者禁食。予补液、全肠外静脉营养，维持水、电解质及酸碱平衡。复方大承气汤[大黄（后下）15 g，芒硝10 g，厚朴30 g，炒莱菔子30 g，枳实10 g，桃仁10 g，赤芍10 g]煎至400 mL保留灌肠，每日1次或隔日1次，直至自行排便。予鼻胃管引流，每日鼻胃管引流量<800 mL、有排气且腹胀不明显者经胃管注入复方大承气汤200 mL，闭管1 h，每日1次或隔日1次；每日鼻胃管引流量>1 000 mL者，予抗分泌药物奥曲肽0.1 mg皮下注射，每日3次。腹胀痛者，予对症止痛治疗（主要为阿片类镇痛药，如强痛定、吗啡肌注，或解痉止痛药物654-2联合应用）；仍呕吐者，予止吐药（胃复安或托烷司琼入壶）缓解恶心、呕吐。7 d为1个疗程，共观察4个疗程。
1.6 观察指标与方法
每日记录2组患者的出入量、胃肠引流量、排气排便情况，记录腹胀痛持续时间、发作次数。治疗前及治疗后每7 d检查患者腹平片、血常规、电解质、血糖等。观察2组患者症状（包括恶心、呕吐、腹胀痛等）缓解的时间，能够经口进食，接受软食物的时间，自主排便时间，住院天数等。
1.7 疗效标准
参照《临床消化病学》[2]有关标准评定疗效。完全缓解：腹痛、腹胀消失，食欲及排便均正常，腹部无压痛、反跳痛，肠鸣音正常，腹部X线片示无异常；好转：腹痛消失，有轻度腹胀，进食半流质饮食后腹胀可有加重，但休息后缓解，肛门排气排便，腹部无或有轻压痛，但无反跳痛及肌紧张，腹部X线片示肠管轻度胀气；无效：腹痛、腹胀不减轻或加重，仍有呕吐，不能进食，肛门无排气、排便，腹部压痛明显，可有反跳痛及肌紧张，腹部X线片仍有明显液平面及肠管胀气。
1.8 统计学方法
用SPSS13.0软件进行统计分析，计量资料用—x±s表示，2组间均数比较用t检验，率的比较用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
对照组完全缓解6例，好转16例，无效11例，其中死亡4例，总有效率66.67%；观察组完全缓解9例，好转29例，无效8例，其中死亡2例，总有效率82.60%。2组总有效率比较差异有统计学意义（P<0.05）。2组共有19例治疗无效，均为癌症播散和原发肿瘤造成的梗阻。提示非癌性病因，如术后或放、化疗后出现的肠粘连、肠道狭窄及年老体弱者粪便嵌顿等易于治疗，而肿瘤本身所致的梗阻治疗困难，这可能与肿瘤压迫肠管，合并炎性水肿、便秘、恶液质或电解质紊乱（如低钾）、肠道动力异常、肠道分泌降低、肠道菌群失调等有关。观察组死亡2例，是由于肠梗阻治疗无效，出现内环境紊乱、恶液质、脏器功能衰竭而死亡；对照组死亡4例，其中2例为严重低蛋白、恶液质、多脏器功能衰竭死亡，1例死于肺感染、呼吸衰竭，1例死于心源性猝死。观察组在症状缓解、饮食恢复、自助排便及住院时间等方面均明显明显短于对照组（P<0.05），见表1。 3 讨论
MBO多见于卵巢癌、结直肠癌、胃癌患者[3]，且多数为晚期或终末期癌症患者，其癌性及非癌性病因常常并存，临床治疗十分困难[4]。MBO手术治疗的指征、方法选择存在高度的经验性，与常规治疗比较，在延长生存期方面，无获益优势[5]。MBO的常规治疗包括禁食水、胃肠减压、灌肠、胃肠外营养、镇痛药、止吐药、激素类药物及抗分泌药物等[1]。常规治疗MBO见效缓慢，住院周期长，且奥曲肽、静脉营养制剂等药物价格昂贵，使患者医疗负担过重。因此，提高MBO治疗疗效、缩短住院天数、降低医疗费用，是医患双方需要迫切解决的问题。
MBO属中医学“关格”、“肠结”范畴。《医醇腾义·关格》曰：“始则气机不利，喉下作梗，继则胃气上逆，食入作吐，后乃食少吐多，痰涎上涌，日渐便溺艰难。”此描述与MBO临床症状非常贴切。中医认为，MBO病位在肠，属腑，由于各种因素导致肠腑气机阻滞，气血不畅，瘀毒交阻，水谷通道闭塞，进而产生梗阻表现。笔者依据“六腑以通为用”的理论，采用通里攻下、行气活血的治法，运用复方大承气汤保留灌肠或胃管注入治疗MBO患者46例，方中生大黄后下破癥瘕积聚、祛瘀消瘤、荡涤肠胃、通里攻下、通利水谷通道，为君药；芒硝咸寒润降，功能泻热通便、软坚润燥以除燥坚，用以为臣，二药相须为用，破瘀散结、泻下通利之功益峻。佐以厚朴、枳实、炒莱菔子下气除满、行气消痞，使胃肠气机通降下行以助泻下通便之力；再加赤芍、桃仁行气活血通络、化瘀散结止痛。
现代药理研究表明，大承气汤及其制剂除了具有泻下通便、改善胃肠运动障碍、增加胃肠激素和消化液分泌的作用外，还有显著的抗感染、抗炎、解热、抗氧化、提高机体免疫力以及抑制内毒素产生致炎因子等作用[6]。笔者在观察中发现，复方大承气汤除了能显著缓解MBO梗阻症状外，还可改善患者全身感染情况，可能与复方大承气汤抑制肠道细菌繁殖、移位，防止细菌毒素入血等有关，值得进一步研究。
参考文献：
[1] 于世英，王杰军，王金万，等.晚期癌症患者合并肠梗阻治疗的专家共识[J].中华肿瘤杂志，2007，29（8）：637.
[2] 姚希贤.临床消化病学[M].天津：天津科学技术出版社，2002：889.
[3] Ripamonti C， Twyeross R， Baines M， et al. Clinical-practice recommendations for the management of bowel obstruction in Patients with end-stage cancer[J]. Support Care Cancer，2001，9：223-233.
[4] Krouse RS. Surgical palliation of bowel obstruction[J]. Gastroenterol Clin N Am，2006，35（1）：143-151.
[5] Ripamonti CI， Easson AM， Gerdes H. Management of malignant bowel obstruction[J]. Eur J Cancer，2008，44（8）：1105-1115.
[6] 张保国，梁晓夏，刘庆芳.大承气汤现代药效学研究[J].中成药，2009， 31（9）：1427-1430.
（收稿日期：2012-03-27，编辑：蔡德英）