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摘要：本文报告1例伴有代谢障碍因素的原发性高血压患者，经二甲双胍1年半治疗，辅助以长期的生活方式调整（适当控制饮食并加强运动），使该例血压连续12年长期稳定在正常范围的治疗体会。提示，早期治疗代谢性因素为主要致病因素的“原发”性高血压有临床治愈的可能。
关键词：二甲双胍;原发性高血压;临床治愈
【中图分类号】R544.1 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2020）06-136-02
A case of Metformin "clinical cure" essential hypertension
WangXiaoguang （Jilin Medical Association Wang Xiaoguang
Abstract： We report a case of essential hypertension with metabolic disorders treated with Metformin for 1.5 years and assisted with long-term lifestyle modification （appropriate diet and exercise） ， the treatment experience of keeping the blood pressure in the normal range for 12 years. It is suggested that early treatment of metabolic factors as the main pathogenic factors of "primary" hypertension may be cured.
Key words： Metformin Essential hypertension Clinical cure
1病历摘要
吴某某 男 53岁。因无意中发现血压升高5个月，于2008年6月15日来诊。病人半年前无意中自测血压时，发现血压升高达到160/100mmHg，又反复多次自测及到附近医院检查血压始终在160/100mmHg左右，最高达到170/110mmHg。曾用牛黄降压丸及钙通道拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂等多种降压药物，但血压始终在160/100mmHg左右。病程中未发现头晕、头痛、乏力、浮肿，无突然心慌、血压急剧升高等表现。既往健康，无心血管、消化、代谢及内分泌等方面病史，睡眠时无明显打鼾情况。但2年来发现体重增加5公斤左右，略呈腹型肥胖。无烟酒嗜好，生活规律。家族成员无高血压病史。
查体：160/100mmHg，体重70公斤，身高1.7米，体重指数：24.2，腹部肥胖隆起。心肺未闻异常，腹平软，肝脾未及，双下肢无浮肿。因条件所限，嘱患者去当地一家三甲医院检查空腹血糖及空腹胰岛素水平。检查结果：血糖为5.5mmol?L，血脂正常，空腹胰岛素为45μU/ml（参考值：4-15μU/ml）。
诊断;原发性高血压;高血压2级;高危（见《中国高血压防治指南2005》）。考虑病人有：血压升高、腹型肥胖、胰岛素水平超高、高血压与胰岛素抵抗有明显的因果关系，故本例故诊断胰岛素抵抗相关高血压可以成立（注：笔者当时尚无代谢性高血压的完整概念）。
治疗：（1）要求病人口服二甲双胍缓释片：第一周每日一次，每次0.5;第二周每日两次，每次0.5;第三周每日3次，每次0.5;第四周每日两次，每次1.0;此以后都按第四周的剂量服药。（2）考虑病程较短，高血压所致的病理变化不会很复杂，故要求患者停用所有降压药物;（3）要求患者控制饮食，加强运动（根据病人特点，要求每日打乒乓球1小时），逐步减重达到2-3公斤，以便达到标准体重指数。
疗效：治疗进入第3周时，血压即降为120/80mmHg，体重下降3公斤，为67公斤。一个月后再次复查胰岛素水平，为10 μU/L，血压仍120/80mmHg。
2随访
一个月后患者继续坚持服用二甲双胍，每日2次，每次1.0，连续服用二甲双胍总计1.5年，期间未同时服用任何其它药物，并坚持身体锻炼和饮食控制。血压一直在120?80mmHg左右，体重降至64公斤，并保持至今，也未再出现腹型肥胖。
患者一年半以后除坚持饮食控制和体育运动外，停服了包括二甲双胍在内的任何药物，迄今已12年。每年随访患者一直没有再次发生高血压情况，血压始终在120?80mmHg左右。
3讨论
3.1代谢性高血压的概念及诊断 代谢性高血压目前在国内外高血压指南中仍在原發性高血压范畴，并未独立分出。但近二十几年来，伴发代谢紊乱的高血压患者逐年大幅度增加，现已达到80%，从而引起国内外专家的重视。研究显示，血压只是高血压相关疾病链中的一个重要或关键环节，各种代谢危险因素通过损害内皮、肾脏及血管导致血压升高。国内学者祝之明于2005年进一步完善了代谢性高血压的概念，将之概括为，“高血压与代谢异常有明确因果关系，能排除继发性高血压，改善代谢有助于血压控制”。并指出，“大量的临床实践与基础研究证实，这些代谢因素不仅增加高血压的风险，其本身也是高血压的致病因素，控制体重和改善高血糖能显著防止高血压的发生发展......。代谢性高血压应属继发性高血压范畴”[1]。代谢性高血压包括“肥胖性、糖尿病性、家族性血脂异常、代谢综合征、高同型半胱氨酸血症、高尿酸血
症和盐敏感性等多种亚型。而且，代谢性高血压更易发展成难治性高血压，与其他类型的高血压病相比，代谢性高血压显著增加心血管风险。
本例具有：①血压持续超过140?90mmHg;②超重、腹型肥胖;③胰岛素水平超过正常3倍;④在体重增加后发现血压升高;⑤使用代谢调整药二甲双胍迅速控制血压;⑥并连续12年未再复发等特征性表现;因此，能够排除继发性高血压和传统的原发性高血压，符合“代谢性高血压，高血压型代谢综合征”的诊断[1]。 3.2二甲双胍降低血压的机制
（1）胰岛素增敏作用 二甲双胍可以促进周围组织对葡萄糖的利用，抑制肝糖原的异生，并能降低肠道对糖的吸收。这可能是本例胰岛素水平迅速下降至正常的关键原因。
（2）激活腺苷酸蛋白激酶（AMPK） 在胃肠道吸收之前，通过激活肠黏膜上的AMPK促进胰升糖素样肽1（GLP-1）的分泌。GLP-1受体激动剂具有独特的中枢作用，可促进饱感，降低食欲，加快能量消耗，减少脂肪合成，抑制肝糖异生，称为肠-脑-肝轴途径。这一点无疑对本例体重迅速稳定的下降起到了重要作用[2]。
（3）降压作用 二甲双胍可通过胰岛素增敏、减少脂肪炎症因子释放、保护血管内膜细胞，减少血管内膜血管紧张素的释放、减少胰岛素导致的水钠潴留及血管纤维细胞增生等综合作用达到降压效果。
3.3治疗时机的启示 多数报道表明，二甲双胍对胰岛素抵抗所致的难治性高血压有较好效果，但迄今尚未发现二甲双胍合饮食运动疗法能将高血压连续十余年稳定控制在正常范围的报道。本例提示早期发现并采取调整代谢障碍的治疗措施，使高血压获得“治愈”是可能的。
总之，本例血压得以长期控制在正常范围，可能与代谢障碍是主要致病因素有关;另外，患者病程短，体内尚未形成稳定的病理平衡、未造成小血管硬化等器质性病变，也是本例效果显著的关键性因素。而上述结果与祝之明提出的“通过控制代谢危险因素和改善血管内皮功能，从理论上讲这类高血压是能有效防治的，特别是在发病的早期[3]”的论点完全相符，也与其提出的“代谢性高血压属继发性高血压的范畴”的假设相吻合。
3.4本例报告的局限性 限于当时条件，相关检查不够充分，因而缺乏全面细致的观察;笔者当时也没有代谢性高血压的完整概念，因此，眼光局限，对该例疗效机制无法深入探讨。
参考文献
[1]祝之明.代谢性高血压：病理生理特征与临床实践[J].遵义医学院学报，2015，38（1）：1-5.
[2]何秉贤.二甲双胍在高血压防治中应用的现代观点[J].中华高血压杂志》2018，（6）：508-509.
[3]祝之明.代謝性高血压—新的高血压类型及其面临的挑战[J].中国实用内科杂志，2011，（8）：604-605.
关键词：二甲双胍;原发性高血压;临床治愈
【中图分类号】R544.1 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2020）06-136-02
A case of Metformin "clinical cure" essential hypertension
WangXiaoguang （Jilin Medical Association Wang Xiaoguang
Abstract： We report a case of essential hypertension with metabolic disorders treated with Metformin for 1.5 years and assisted with long-term lifestyle modification （appropriate diet and exercise） ， the treatment experience of keeping the blood pressure in the normal range for 12 years. It is suggested that early treatment of metabolic factors as the main pathogenic factors of "primary" hypertension may be cured.
Key words： Metformin Essential hypertension Clinical cure
1病历摘要
吴某某 男 53岁。因无意中发现血压升高5个月，于2008年6月15日来诊。病人半年前无意中自测血压时，发现血压升高达到160/100mmHg，又反复多次自测及到附近医院检查血压始终在160/100mmHg左右，最高达到170/110mmHg。曾用牛黄降压丸及钙通道拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂等多种降压药物，但血压始终在160/100mmHg左右。病程中未发现头晕、头痛、乏力、浮肿，无突然心慌、血压急剧升高等表现。既往健康，无心血管、消化、代谢及内分泌等方面病史，睡眠时无明显打鼾情况。但2年来发现体重增加5公斤左右，略呈腹型肥胖。无烟酒嗜好，生活规律。家族成员无高血压病史。
查体：160/100mmHg，体重70公斤，身高1.7米，体重指数：24.2，腹部肥胖隆起。心肺未闻异常，腹平软，肝脾未及，双下肢无浮肿。因条件所限，嘱患者去当地一家三甲医院检查空腹血糖及空腹胰岛素水平。检查结果：血糖为5.5mmol?L，血脂正常，空腹胰岛素为45μU/ml（参考值：4-15μU/ml）。
诊断;原发性高血压;高血压2级;高危（见《中国高血压防治指南2005》）。考虑病人有：血压升高、腹型肥胖、胰岛素水平超高、高血压与胰岛素抵抗有明显的因果关系，故本例故诊断胰岛素抵抗相关高血压可以成立（注：笔者当时尚无代谢性高血压的完整概念）。
治疗：（1）要求病人口服二甲双胍缓释片：第一周每日一次，每次0.5;第二周每日两次，每次0.5;第三周每日3次，每次0.5;第四周每日两次，每次1.0;此以后都按第四周的剂量服药。（2）考虑病程较短，高血压所致的病理变化不会很复杂，故要求患者停用所有降压药物;（3）要求患者控制饮食，加强运动（根据病人特点，要求每日打乒乓球1小时），逐步减重达到2-3公斤，以便达到标准体重指数。
疗效：治疗进入第3周时，血压即降为120/80mmHg，体重下降3公斤，为67公斤。一个月后再次复查胰岛素水平，为10 μU/L，血压仍120/80mmHg。
2随访
一个月后患者继续坚持服用二甲双胍，每日2次，每次1.0，连续服用二甲双胍总计1.5年，期间未同时服用任何其它药物，并坚持身体锻炼和饮食控制。血压一直在120?80mmHg左右，体重降至64公斤，并保持至今，也未再出现腹型肥胖。
患者一年半以后除坚持饮食控制和体育运动外，停服了包括二甲双胍在内的任何药物，迄今已12年。每年随访患者一直没有再次发生高血压情况，血压始终在120?80mmHg左右。
3讨论
3.1代谢性高血压的概念及诊断 代谢性高血压目前在国内外高血压指南中仍在原發性高血压范畴，并未独立分出。但近二十几年来，伴发代谢紊乱的高血压患者逐年大幅度增加，现已达到80%，从而引起国内外专家的重视。研究显示，血压只是高血压相关疾病链中的一个重要或关键环节，各种代谢危险因素通过损害内皮、肾脏及血管导致血压升高。国内学者祝之明于2005年进一步完善了代谢性高血压的概念，将之概括为，“高血压与代谢异常有明确因果关系，能排除继发性高血压，改善代谢有助于血压控制”。并指出，“大量的临床实践与基础研究证实，这些代谢因素不仅增加高血压的风险，其本身也是高血压的致病因素，控制体重和改善高血糖能显著防止高血压的发生发展......。代谢性高血压应属继发性高血压范畴”[1]。代谢性高血压包括“肥胖性、糖尿病性、家族性血脂异常、代谢综合征、高同型半胱氨酸血症、高尿酸血
症和盐敏感性等多种亚型。而且，代谢性高血压更易发展成难治性高血压，与其他类型的高血压病相比，代谢性高血压显著增加心血管风险。
本例具有：①血压持续超过140?90mmHg;②超重、腹型肥胖;③胰岛素水平超过正常3倍;④在体重增加后发现血压升高;⑤使用代谢调整药二甲双胍迅速控制血压;⑥并连续12年未再复发等特征性表现;因此，能够排除继发性高血压和传统的原发性高血压，符合“代谢性高血压，高血压型代谢综合征”的诊断[1]。 3.2二甲双胍降低血压的机制
（1）胰岛素增敏作用 二甲双胍可以促进周围组织对葡萄糖的利用，抑制肝糖原的异生，并能降低肠道对糖的吸收。这可能是本例胰岛素水平迅速下降至正常的关键原因。
（2）激活腺苷酸蛋白激酶（AMPK） 在胃肠道吸收之前，通过激活肠黏膜上的AMPK促进胰升糖素样肽1（GLP-1）的分泌。GLP-1受体激动剂具有独特的中枢作用，可促进饱感，降低食欲，加快能量消耗，减少脂肪合成，抑制肝糖异生，称为肠-脑-肝轴途径。这一点无疑对本例体重迅速稳定的下降起到了重要作用[2]。
（3）降压作用 二甲双胍可通过胰岛素增敏、减少脂肪炎症因子释放、保护血管内膜细胞，减少血管内膜血管紧张素的释放、减少胰岛素导致的水钠潴留及血管纤维细胞增生等综合作用达到降压效果。
3.3治疗时机的启示 多数报道表明，二甲双胍对胰岛素抵抗所致的难治性高血压有较好效果，但迄今尚未发现二甲双胍合饮食运动疗法能将高血压连续十余年稳定控制在正常范围的报道。本例提示早期发现并采取调整代谢障碍的治疗措施，使高血压获得“治愈”是可能的。
总之，本例血压得以长期控制在正常范围，可能与代谢障碍是主要致病因素有关;另外，患者病程短，体内尚未形成稳定的病理平衡、未造成小血管硬化等器质性病变，也是本例效果显著的关键性因素。而上述结果与祝之明提出的“通过控制代谢危险因素和改善血管内皮功能，从理论上讲这类高血压是能有效防治的，特别是在发病的早期[3]”的论点完全相符，也与其提出的“代谢性高血压属继发性高血压的范畴”的假设相吻合。
3.4本例报告的局限性 限于当时条件，相关检查不够充分，因而缺乏全面细致的观察;笔者当时也没有代谢性高血压的完整概念，因此，眼光局限，对该例疗效机制无法深入探讨。
参考文献
[1]祝之明.代谢性高血压：病理生理特征与临床实践[J].遵义医学院学报，2015，38（1）：1-5.
[2]何秉贤.二甲双胍在高血压防治中应用的现代观点[J].中华高血压杂志》2018，（6）：508-509.
[3]祝之明.代謝性高血压—新的高血压类型及其面临的挑战[J].中国实用内科杂志，2011，（8）：604-605.