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【摘要】肺结核是一种较为常见的多发病，其中典型肺结核可根据病灶形态、好发部位等肺部影像表现进行诊断，而不典型型肺结核并未表现出肺结核病的典型症状，影像检查存在一定难度，易被误诊，影响正常治疗。而CT在不典型肺结核病的诊断中具有重要意义。
【关键词】不典型肺结核；CT；影像特征
【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）02-0253-02
肺结核是临床上常见的一种慢性肺部感染性疾病，在结核病中占了很大的比例，主要是由于结核分枝杆菌引起的。近年来，随着社会的发展，结核病的发病率也呈现出增长的趋势，其中老年患者发病率最高，然而在临床上往往由于结核病表现不典型，极易出现误诊，这一现象引起了广大学者的广泛关注和重视。本文则重点探讨不典型肺结核病的CT影像诊断特征及意义。
1、不典型肺结核的临床特征
典型肺结核主要是指具有典型肺结核症状表现的，例如咳嗽、咳痰、咳血、夜间盗汗、午后低烧以及胸闷胸痛等，此类疾病具有明显典型性，因此比较容易诊断。而不典型肺结核主要是指在实验室检查、临床症状、胸部影像等方面无典型表现的肺结核疾病。其临床表现表现多种多样，与任何肺病相似，容易误诊、漏诊，导致不良后果。部分患者在患病后会表现出咳血、咳嗽、声音嘶哑、吞咽困难以及喘鸣、四肢乏力、胸闷、胸痛等症状[1]，容易误诊为慢性支气管炎、肺癌等疾病；另一部分患者则有发热、寒战以及急性呼吸道感染症状，容易误诊为肺部感染；甚至还有部分患者无任何临床表现，相应增加了诊断难度。因此，在临床诊断中，若发现有以上临床症状时，则可以考虑为肺结核，通过影像检查有异常时，则应该进一步结合临床检查来对疾病做出准确的判断。
2、不典型肺结核的CT诊断方法及影像学特征
肺结核病灶多发生于2肺上叶的尖后段、肺尖、下叶背，通常由增殖、空洞、渗出、干酪等基本病理变化组成，X线表现及基本病理改变复杂。在肺结核诊断中，常用的診断方法是痰检和胸片检查。但是，近几年，随着耐多药肺结核患者、老年患者、肺非结核性分支杆菌患者的增多，该疾病诊断存在一定的困难[2]。而在不典型肺结核病的诊断中，若常规的X线检查不能明确病情，且痰菌检查持续阴性，需要利用CT检查进一步确定病灶情况，CT检查可显示病灶有无钙化、胸膜皱缩征、病灶与周围血管关系、小泡征等病灶内部结构，显示优于一般胸片，为纵隔、肺门有无淋巴结转移提供判断信息，为临床判断提供科学依据。
通常情况下，采用l6排螺旋CT扫描仪，螺距为3mm，层厚为5mm，从患者肺顶部扫描至肺底部，并可根据扫描部位不同适当增加厚度，矩阵为512×512，FOV 30cm×40cm。在增强扫描时，用碘必乐、非离子型优维显对比剂，用量为100ml，注射速率为3.0ml/s。同时，在对比剂注射后30s、60s、180s后扫描动脉期、静脉期、延时期。根据不同病变部位，进行冠状位、矢状位重建[3]。
通过CT诊断不典型肺结核，其影像学特征有：1）呈现大片肺段实变，肺叶阴影内密度不均匀，壁轻度增厚，支气管管腔轻度狭窄，病灶呈多发半片状影，累及多叶，边缘模糊不清（如下图1所示）；2）胸膜肿块，病灶密度不均匀，存在壁厚薄均匀的空洞，边缘清楚、形状规则；3）邻近支气管管壁增厚、无狭隘，肺门旁呈现边缘光滑的肿块影4）厚壁干酪空洞、肺部阴影斑片状[4]。
不典型肺结核可分为空洞型肺结核、团块性肺结核、肺段性肺结核。通过CT检查，空洞型肺结核主要表现为洞内有大的液平面，厚壁干酪空洞，但难以区别于癌性空洞。而团块型肺结核，团块多大于5cm，多个结核结节融合，病变周缘光滑，一些呈放射状条线，容易被误诊误肺癌。因此，在诊断时需要结合临床表现及实验室检查。而对于易误诊为肺炎、肺癌的情况，应结合临床表现、实验室检查进行进一步确诊。例如，若患者临床表现为乏力、低热，CT检查病灶有纤维化、空洞等，且结核菌存在于患者痰中，则可确诊为肺结核。而如果患者临床表现为寒战、高热，且使用抗生素治疗有效，综合检查则可确诊为肺炎。
3、不典型肺结核的其他诊断
不典型肺结核的临床诊断除了采用CT外，还可进行病原学检查。病原学检查是肺结核诊断中特异性最强的检查手段，诊断肺结核的重要依据是痰涂片抗酸杆菌检查。已有学者通过研究表明[5]：通过痰涂片确诊的不典型肺结核阳性率高达73.12%。并提出要选取有痰患者3个不同时段的痰液来进行检查，这样可提高诊断率。与此同时，还要积极指导患者正确留取痰标本。在病原学检查的过程中，若PPD试验如果呈现阳性反应，则提示可能会存在活动性结核病。不过需要注意的是，一些与结核菌素具有共同细胞壁抗原的细菌可能会导致PPD出现假阳性现象，例如棒状杆菌、诺卡菌、分支杆菌及卡介苗（BCG）等。此外，PPD试验的反应结果也可能会受肿瘤、免疫抑制药物或急性病毒感染等因素的影响。鉴于此，在肺结核的临床诊断中可以采用纤维支气管镜灌洗液来检查菌素，或者采用雾化的高渗盐水来吸入导痰，这对于提高提升痰菌阳性率具有积极意义。
由于不典型肺结核的临床症状不典型，极易与其他非特异性疾病相混淆，容易造成误诊、漏诊，进而耽误治疗时机。因此，在临床中应综合多种检测手段，并结合患者临床特征，给予综合确诊，进而提高诊断率，为治疗提供可靠的临床参考依据，提高患者的生活质量。
参考文献：
[1]陈刚壹，李珂，赵慧敏等.30例肺部不典型结核病变的CT影像分析[J].中国实用医药，2012，07（15）：141-142.
[2]田扬，赵卫，胡继红等.结节或肿块型不典型肺结核的CT 表现及误诊原因分析[J].实用放射学杂志，2014，（8）：1298-1301.
[3]曹丽，高洪波，刘建通等.高分辨螺旋CT在不典型肺结核中的诊断价值[J].医学信息（下旬刊），2010，23（12）：301.
[4]冉崇建，周子和.不典型性肺结核的CT诊断（附24例报告）[J].医学影像学杂志，2011，21（4）：632-633.
[5]蔡亲磊，陈洋，郭珊熹等.成人不典型肺结核58例影像表现及误诊分析[J].海南医学，2012，23（16）：97-100
【关键词】不典型肺结核；CT；影像特征
【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）02-0253-02
肺结核是临床上常见的一种慢性肺部感染性疾病，在结核病中占了很大的比例，主要是由于结核分枝杆菌引起的。近年来，随着社会的发展，结核病的发病率也呈现出增长的趋势，其中老年患者发病率最高，然而在临床上往往由于结核病表现不典型，极易出现误诊，这一现象引起了广大学者的广泛关注和重视。本文则重点探讨不典型肺结核病的CT影像诊断特征及意义。
1、不典型肺结核的临床特征
典型肺结核主要是指具有典型肺结核症状表现的，例如咳嗽、咳痰、咳血、夜间盗汗、午后低烧以及胸闷胸痛等，此类疾病具有明显典型性，因此比较容易诊断。而不典型肺结核主要是指在实验室检查、临床症状、胸部影像等方面无典型表现的肺结核疾病。其临床表现表现多种多样，与任何肺病相似，容易误诊、漏诊，导致不良后果。部分患者在患病后会表现出咳血、咳嗽、声音嘶哑、吞咽困难以及喘鸣、四肢乏力、胸闷、胸痛等症状[1]，容易误诊为慢性支气管炎、肺癌等疾病；另一部分患者则有发热、寒战以及急性呼吸道感染症状，容易误诊为肺部感染；甚至还有部分患者无任何临床表现，相应增加了诊断难度。因此，在临床诊断中，若发现有以上临床症状时，则可以考虑为肺结核，通过影像检查有异常时，则应该进一步结合临床检查来对疾病做出准确的判断。
2、不典型肺结核的CT诊断方法及影像学特征
肺结核病灶多发生于2肺上叶的尖后段、肺尖、下叶背，通常由增殖、空洞、渗出、干酪等基本病理变化组成，X线表现及基本病理改变复杂。在肺结核诊断中，常用的診断方法是痰检和胸片检查。但是，近几年，随着耐多药肺结核患者、老年患者、肺非结核性分支杆菌患者的增多，该疾病诊断存在一定的困难[2]。而在不典型肺结核病的诊断中，若常规的X线检查不能明确病情，且痰菌检查持续阴性，需要利用CT检查进一步确定病灶情况，CT检查可显示病灶有无钙化、胸膜皱缩征、病灶与周围血管关系、小泡征等病灶内部结构，显示优于一般胸片，为纵隔、肺门有无淋巴结转移提供判断信息，为临床判断提供科学依据。
通常情况下，采用l6排螺旋CT扫描仪，螺距为3mm，层厚为5mm，从患者肺顶部扫描至肺底部，并可根据扫描部位不同适当增加厚度，矩阵为512×512，FOV 30cm×40cm。在增强扫描时，用碘必乐、非离子型优维显对比剂，用量为100ml，注射速率为3.0ml/s。同时，在对比剂注射后30s、60s、180s后扫描动脉期、静脉期、延时期。根据不同病变部位，进行冠状位、矢状位重建[3]。
通过CT诊断不典型肺结核，其影像学特征有：1）呈现大片肺段实变，肺叶阴影内密度不均匀，壁轻度增厚，支气管管腔轻度狭窄，病灶呈多发半片状影，累及多叶，边缘模糊不清（如下图1所示）；2）胸膜肿块，病灶密度不均匀，存在壁厚薄均匀的空洞，边缘清楚、形状规则；3）邻近支气管管壁增厚、无狭隘，肺门旁呈现边缘光滑的肿块影4）厚壁干酪空洞、肺部阴影斑片状[4]。
不典型肺结核可分为空洞型肺结核、团块性肺结核、肺段性肺结核。通过CT检查，空洞型肺结核主要表现为洞内有大的液平面，厚壁干酪空洞，但难以区别于癌性空洞。而团块型肺结核，团块多大于5cm，多个结核结节融合，病变周缘光滑，一些呈放射状条线，容易被误诊误肺癌。因此，在诊断时需要结合临床表现及实验室检查。而对于易误诊为肺炎、肺癌的情况，应结合临床表现、实验室检查进行进一步确诊。例如，若患者临床表现为乏力、低热，CT检查病灶有纤维化、空洞等，且结核菌存在于患者痰中，则可确诊为肺结核。而如果患者临床表现为寒战、高热，且使用抗生素治疗有效，综合检查则可确诊为肺炎。
3、不典型肺结核的其他诊断
不典型肺结核的临床诊断除了采用CT外，还可进行病原学检查。病原学检查是肺结核诊断中特异性最强的检查手段，诊断肺结核的重要依据是痰涂片抗酸杆菌检查。已有学者通过研究表明[5]：通过痰涂片确诊的不典型肺结核阳性率高达73.12%。并提出要选取有痰患者3个不同时段的痰液来进行检查，这样可提高诊断率。与此同时，还要积极指导患者正确留取痰标本。在病原学检查的过程中，若PPD试验如果呈现阳性反应，则提示可能会存在活动性结核病。不过需要注意的是，一些与结核菌素具有共同细胞壁抗原的细菌可能会导致PPD出现假阳性现象，例如棒状杆菌、诺卡菌、分支杆菌及卡介苗（BCG）等。此外，PPD试验的反应结果也可能会受肿瘤、免疫抑制药物或急性病毒感染等因素的影响。鉴于此，在肺结核的临床诊断中可以采用纤维支气管镜灌洗液来检查菌素，或者采用雾化的高渗盐水来吸入导痰，这对于提高提升痰菌阳性率具有积极意义。
由于不典型肺结核的临床症状不典型，极易与其他非特异性疾病相混淆，容易造成误诊、漏诊，进而耽误治疗时机。因此，在临床中应综合多种检测手段，并结合患者临床特征，给予综合确诊，进而提高诊断率，为治疗提供可靠的临床参考依据，提高患者的生活质量。
参考文献：
[1]陈刚壹，李珂，赵慧敏等.30例肺部不典型结核病变的CT影像分析[J].中国实用医药，2012，07（15）：141-142.
[2]田扬，赵卫，胡继红等.结节或肿块型不典型肺结核的CT 表现及误诊原因分析[J].实用放射学杂志，2014，（8）：1298-1301.
[3]曹丽，高洪波，刘建通等.高分辨螺旋CT在不典型肺结核中的诊断价值[J].医学信息（下旬刊），2010，23（12）：301.
[4]冉崇建，周子和.不典型性肺结核的CT诊断（附24例报告）[J].医学影像学杂志，2011，21（4）：632-633.
[5]蔡亲磊，陈洋，郭珊熹等.成人不典型肺结核58例影像表现及误诊分析[J].海南医学，2012，23（16）：97-100