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【摘 要】 目的：探讨脐带脱垂的原因，预防，并早期发现和处理。方法：对7例发生脐带脱垂病例的诊断及临床处理方法进行回顾。结果：7例显性脐带脱垂产妇（含1例双胎）2例阴道分娩，5例行剖宫产术分娩，6例活胎伴显性脐带脱垂产妇从发现脐带脱垂到胎儿娩出时间为15-25分钟，平均约20分钟。产后出血约200-300ml。新生儿重度窒息2例，轻度窒息5例，死胎1例。产后均无并发症，伤口愈合良好。结论：分析脐带脱垂原因主要为胎先露未入盆，胎位不正，胎儿过小，早产，羊水过多，伴胎膜破裂，或阴道手术操作导致胎膜破裂等，应加强预防，警惕发生，一旦脐带脱垂发生，紧急处理，以减少围产儿的死亡率。
【关键词】 脐带脱垂 应急处理
脐带脱垂是产科的一种严重并发症，因脐血管在胎先露与产道之间受压，致胎儿宫内窘迫或新生儿窒息需抢救，甚至死亡，其发生率为0.1%-0.6%[1]。胎膜未破时脐带位于胎先露部前方或一侧，称为脐带先露或隐性脐带脱垂。胎膜破裂脐带脱出宫颈口外，降至阴道内甚至露于外阴部，称为显性脐带脱垂，尤以显性脱垂危害最大。
1 临床资料
1.1 一般资料。收集2010年1月-2016年1月共 4300例产妇在我院住院分娩，发生显性脐带脱垂共7例，其发生率为0.16%。年龄23-36岁，平均27.4岁，经产妇4例，初产妇3例。院外1例，院内6例。胎位异常3例，双胎1例，胎先露未入盆3例，早产2例，羊水过多1例，宫口开大4-10cm，自然破膜6例，人工破膜1例。
1.2 诊断 胎膜破裂脐带脱出宫颈口外，降至阴道内甚至露于外阴部，可诊断显性脐带脱垂。7例中均为胎膜破裂，其中院外1例，脐带已脱出阴道（脐带波动已消失，胎儿已死）；院内一例为双胎，一胎脐带已脱出阴道（脐带波动明显减慢），胎心最低达60次/分，一胎胎膜未破，胎心好；其余5例破膜后急听胎心，胎心减慢，急行阴道检查，在阴道内触及波动脐带而确诊。
1.3 治疗 此7例产妇中，院外一例，胎儿已死，阴道分娩；双胎，早产一例，宫口已开全，给予吸氧，第一胎为臀位，行臀牵引分娩，第二胎头位，阴道检查胎先露下方或侧方无脐带，行人工破膜，阴道分娩；余5例宫口均未开全，胎心明显下降，不能短时间阴道分娩，给予立即吸氧，取臀高头低位，持续胎心监护，给予单手置入阴道上推胎先露部，手指分开保护脐带，防止脐带受压，同时静点硫酸镁抑制宫缩，立即通知抢救组人员到场，并同时联系儿科医师到场做好抢救新生儿的准备工作，在产房局麻下急行下腹部纵切口剖宫产术，争取在最短的时间内娩出胎儿，保持阴道内上推胎先露及上托脐带之手位置不变，直至剖宫产胎儿娩出后取出。
2 结果
7例显性脐带脱垂产妇（含1例双胎）2例阴道分娩，5例行剖宫产术分娩，6例活胎伴显性脐带脱垂产妇从发现脐带脱垂到胎儿娩出时间为15-25分钟，平均约20分钟。产后出血约200-300ml。新生儿重度窒息2例，轻度窒息5例，死胎1例。产后均无并发症，伤口愈合良好。
3 讨论
3.1 脐带脱垂的常见原因。常见原因有胎头未衔接时（如经产妇，头盆不称，胎头入盆困难），胎位异常（如臀先露，肩先露，枕后位等），胎兒过小或羊水过多，脐带过长，脐带附着异常，低置胎盘，阴道手术操作（如胎头位置较高而行人工破膜；徒手转动胎头位置，胎头被推得过高或转动胎头后，术者的手过早退出阴道），双胎或多胎妊娠等。
3.2 脐带脱垂的预防和早期发现。
3.2.1 重视围产期保健，加强孕期监护（定期产前检查和胎儿监护），做好产前宣教工作，普及孕期保健知识。若妊娠30周后仍为臀先露，应尽早予以矫正。
3.2.2 重视脐带脱垂的高危因素。①积极治疗产科合并症及并发症，防止早产儿和低体重儿。②应用彩色B型超声等孕前辅助检查手段，加强孕期胎儿监护，如产前B超检查提示胎儿有脐带先露等，应警惕脐带脱垂的发生，产前评估头盆情况，如为巨大儿，头盆不称，应择期剖宫产终止妊娠；如头盆相称，临产后应密切观察病情变化，一旦胎膜破裂，胎心异常时，应及时阴道检查，了解有关脐带脱垂情况。③加强产前检查及宣教，未住院且胎头未衔接者，一旦出现胎膜早破，应取臀高头低位，尤其是胎头高浮者，切忌起床活动，应立即车推入院。④住院孕妇一旦发生自然破膜，立即听胎心，并决定卧床休息，若发现胎心有异常，及时行阴道检查。⑤掌握人工破膜的指征及方法，破膜前必须检查有无脐带先露，破膜应在宫缩间歇期进行，可行高位小孔破膜，使羊水缓慢流出，破膜后术者手指应停留在阴道内，经过1-2次宫缩待胎头入盆后，术者再将手指取出，以免脐带脱垂[2]。此5例显性脐带脱垂有一例为人工破膜后出现的。
3.3 重视脐带脱垂诊断。胎膜破裂后，立即听胎心，若胎心明显异常，应立即阴道检查，且阴道内胎先露下方或侧方触及波动的条索状组织，考虑显性脐带脱垂的诊断成立。若脐带受压较重持续时间较长，胎儿宫内窘迫，甚至胎心消失，触及脐带无波动，考虑脐带脱垂，胎死宫内。
3.4 重视脐带脱垂的处理。脐带血循环阻断超过7-8分钟可胎死宫内[3]，因此迅速解除脐带受压，恢复脐带血循环是抢救脐带脱垂成功的关键。根据宫口扩张程度及胎儿情况，迅速采取不同的措施。一旦确认为脐带脱垂，应抬高臀部，将胎先露上推，静点硫酸镁抑制宫缩，以缓解脐带受压，同时中流量吸氧，严密监测胎心。若胎心存在，胎儿存活，宫口开全，先露部较低，已有阴道分娩的条件，头盆相称者，估计能在数分钟内娩出胎儿，立即行产钳术或胎头吸引术阴道助娩，臀牵引协助分娩，否则应立即剖宫产。脐带脱垂时围产儿死亡率明显增高，胎儿的预后取决于脐带受压至胎儿娩出时间的长短，故原则上应从速结束分娩。若胎心消失超过10分钟，脐带波动也消失，确定胎死宫内，应立即将情况通知家属，将产妇损伤降低到最小，多经阴道自然分娩，使产妇免受无谓手术。
综上所述，脐带脱垂是产科的急症。提高重视，加以预防，早期发现，及时处理，是围产儿能否存活的关键。
参考文献
[1]袁雨，漆洪波 英国皇家妇产科医师学会《脐带脱垂指南》2014版要点解读，中国实用妇科与产科杂志.2015，31（4）：276-279.
[2]谢幸，苟文丽，妇产科学第8版，北京：人民卫生出版社，2013：189.
[3]谢幸，苟文丽，妇产科学第8版，北京：人民卫生出版社，2013：140.
【关键词】 脐带脱垂 应急处理
脐带脱垂是产科的一种严重并发症，因脐血管在胎先露与产道之间受压，致胎儿宫内窘迫或新生儿窒息需抢救，甚至死亡，其发生率为0.1%-0.6%[1]。胎膜未破时脐带位于胎先露部前方或一侧，称为脐带先露或隐性脐带脱垂。胎膜破裂脐带脱出宫颈口外，降至阴道内甚至露于外阴部，称为显性脐带脱垂，尤以显性脱垂危害最大。
1 临床资料
1.1 一般资料。收集2010年1月-2016年1月共 4300例产妇在我院住院分娩，发生显性脐带脱垂共7例，其发生率为0.16%。年龄23-36岁，平均27.4岁，经产妇4例，初产妇3例。院外1例，院内6例。胎位异常3例，双胎1例，胎先露未入盆3例，早产2例，羊水过多1例，宫口开大4-10cm，自然破膜6例，人工破膜1例。
1.2 诊断 胎膜破裂脐带脱出宫颈口外，降至阴道内甚至露于外阴部，可诊断显性脐带脱垂。7例中均为胎膜破裂，其中院外1例，脐带已脱出阴道（脐带波动已消失，胎儿已死）；院内一例为双胎，一胎脐带已脱出阴道（脐带波动明显减慢），胎心最低达60次/分，一胎胎膜未破，胎心好；其余5例破膜后急听胎心，胎心减慢，急行阴道检查，在阴道内触及波动脐带而确诊。
1.3 治疗 此7例产妇中，院外一例，胎儿已死，阴道分娩；双胎，早产一例，宫口已开全，给予吸氧，第一胎为臀位，行臀牵引分娩，第二胎头位，阴道检查胎先露下方或侧方无脐带，行人工破膜，阴道分娩；余5例宫口均未开全，胎心明显下降，不能短时间阴道分娩，给予立即吸氧，取臀高头低位，持续胎心监护，给予单手置入阴道上推胎先露部，手指分开保护脐带，防止脐带受压，同时静点硫酸镁抑制宫缩，立即通知抢救组人员到场，并同时联系儿科医师到场做好抢救新生儿的准备工作，在产房局麻下急行下腹部纵切口剖宫产术，争取在最短的时间内娩出胎儿，保持阴道内上推胎先露及上托脐带之手位置不变，直至剖宫产胎儿娩出后取出。
2 结果
7例显性脐带脱垂产妇（含1例双胎）2例阴道分娩，5例行剖宫产术分娩，6例活胎伴显性脐带脱垂产妇从发现脐带脱垂到胎儿娩出时间为15-25分钟，平均约20分钟。产后出血约200-300ml。新生儿重度窒息2例，轻度窒息5例，死胎1例。产后均无并发症，伤口愈合良好。
3 讨论
3.1 脐带脱垂的常见原因。常见原因有胎头未衔接时（如经产妇，头盆不称，胎头入盆困难），胎位异常（如臀先露，肩先露，枕后位等），胎兒过小或羊水过多，脐带过长，脐带附着异常，低置胎盘，阴道手术操作（如胎头位置较高而行人工破膜；徒手转动胎头位置，胎头被推得过高或转动胎头后，术者的手过早退出阴道），双胎或多胎妊娠等。
3.2 脐带脱垂的预防和早期发现。
3.2.1 重视围产期保健，加强孕期监护（定期产前检查和胎儿监护），做好产前宣教工作，普及孕期保健知识。若妊娠30周后仍为臀先露，应尽早予以矫正。
3.2.2 重视脐带脱垂的高危因素。①积极治疗产科合并症及并发症，防止早产儿和低体重儿。②应用彩色B型超声等孕前辅助检查手段，加强孕期胎儿监护，如产前B超检查提示胎儿有脐带先露等，应警惕脐带脱垂的发生，产前评估头盆情况，如为巨大儿，头盆不称，应择期剖宫产终止妊娠；如头盆相称，临产后应密切观察病情变化，一旦胎膜破裂，胎心异常时，应及时阴道检查，了解有关脐带脱垂情况。③加强产前检查及宣教，未住院且胎头未衔接者，一旦出现胎膜早破，应取臀高头低位，尤其是胎头高浮者，切忌起床活动，应立即车推入院。④住院孕妇一旦发生自然破膜，立即听胎心，并决定卧床休息，若发现胎心有异常，及时行阴道检查。⑤掌握人工破膜的指征及方法，破膜前必须检查有无脐带先露，破膜应在宫缩间歇期进行，可行高位小孔破膜，使羊水缓慢流出，破膜后术者手指应停留在阴道内，经过1-2次宫缩待胎头入盆后，术者再将手指取出，以免脐带脱垂[2]。此5例显性脐带脱垂有一例为人工破膜后出现的。
3.3 重视脐带脱垂诊断。胎膜破裂后，立即听胎心，若胎心明显异常，应立即阴道检查，且阴道内胎先露下方或侧方触及波动的条索状组织，考虑显性脐带脱垂的诊断成立。若脐带受压较重持续时间较长，胎儿宫内窘迫，甚至胎心消失，触及脐带无波动，考虑脐带脱垂，胎死宫内。
3.4 重视脐带脱垂的处理。脐带血循环阻断超过7-8分钟可胎死宫内[3]，因此迅速解除脐带受压，恢复脐带血循环是抢救脐带脱垂成功的关键。根据宫口扩张程度及胎儿情况，迅速采取不同的措施。一旦确认为脐带脱垂，应抬高臀部，将胎先露上推，静点硫酸镁抑制宫缩，以缓解脐带受压，同时中流量吸氧，严密监测胎心。若胎心存在，胎儿存活，宫口开全，先露部较低，已有阴道分娩的条件，头盆相称者，估计能在数分钟内娩出胎儿，立即行产钳术或胎头吸引术阴道助娩，臀牵引协助分娩，否则应立即剖宫产。脐带脱垂时围产儿死亡率明显增高，胎儿的预后取决于脐带受压至胎儿娩出时间的长短，故原则上应从速结束分娩。若胎心消失超过10分钟，脐带波动也消失，确定胎死宫内，应立即将情况通知家属，将产妇损伤降低到最小，多经阴道自然分娩，使产妇免受无谓手术。
综上所述，脐带脱垂是产科的急症。提高重视，加以预防，早期发现，及时处理，是围产儿能否存活的关键。
参考文献
[1]袁雨，漆洪波 英国皇家妇产科医师学会《脐带脱垂指南》2014版要点解读，中国实用妇科与产科杂志.2015，31（4）：276-279.
[2]谢幸，苟文丽，妇产科学第8版，北京：人民卫生出版社，2013：189.
[3]谢幸，苟文丽，妇产科学第8版，北京：人民卫生出版社，2013：140.