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摘 要：目的：观察儿童肱骨髁上骨折手法整复外敷中药夹板固定的临床疗效。方法：对30例肱骨髁上骨折儿童采用“拔伸牵引旋转捺正前顶后拉屈肘”方法整复，外敷中药夹板固定。结果：30例全部一次复位成功，骨折愈合时间4~8周，平均6周。随访6～24个月，平均12个月。肿胀消退时间平均3 d。优24，良4例，可2例，优良率为93%。无1例需手术矫治，无缺血性挛缩、神经损伤及后期的骨化性肌炎发生。结论：采用手法整复外敷中药夹板固定的方法，对治疗儿童肱骨髁上骨折安全可靠，疗效满意。
关键词：肱骨髁上骨折；手法整复；中药外敷；夹板固定
中图分类号：R68341
文献标识码：B
文章编号：1007-2349（2012）06-0040-02
肱骨髁上骨折是儿童中最常见的骨折之一，占小儿肘部骨折的30%~40%［1］。临床治疗大多采用闭合复位外固定、经皮穿针固定技术或切开复位克氏针内固定等方法［2］。笔者自2005年以来，采用手法整复外敷中药小夹外固定的方法治疗该病30例，取得了较好疗效，现报道如下。
1 资料与方法
11 临床资料 本组30例，男18例，女12例；年龄2~12岁，平均65岁。致伤原因为跌伤，均为闭合性损伤，无神经、血管损伤。骨折类型伸直型22例，屈曲型8例。受伤至来诊时间1~12 h。
12 治疗方法 患儿仰卧位，患肢靠床沿。若整复伸直型，两助手分别握患肢上臂和前臂，顺势拔伸牵引，缓缓用力，感觉松动牵开后，维持牵引力。术者两手置于骨折近远端，根据骨折侧方移位的情况两手对挤捺正侧方移位，牵前臂的助手配合旋前（或旋后）前臂来纠正远折端的旋后（或旋前）移位，术者蹲下两手拇指置于远折端肘后向前推顶，余四指重叠环抱骨折近段同时用力拉按近折端，手下感觉骨折对位后，令牵引前臂的助手在维持牵引的情况下徐徐屈曲肘关节，屈曲程度以无肢端血循、感觉障碍为度（一般是100～120°）。若屈曲型骨折，牵前臂的助手先在患者屈肘位顺势牵引前臂近端，在术者纠正侧方移位后，配合旋前（或旋后）前臂纠正远折端的旋转移位后，术者两拇指于肘前推按骨折近折端，余四指重叠环抱骨折远段从后侧同时用力拉按远折端，令牵引前臂的助手在维持牵引的情况下徐徐伸直肘关节致约20°左右配合复位，复位成功后术者维持复位，助手稍放松牵引力徐徐屈曲肘关节，屈曲程度同伸直型。检查患者肢端血循、感觉无异常后，用自制的桃红四物汤方加减（桃红四物汤去当归加大黄、黄柏、栀子、冰片、马钱子等）磨散开水调糊摊于两层纱布间外敷，用整复前备好的四块夹板从前、内、外、后四面固定骨折，其中内、外、后三块超肘关节固定，根据骨折移位的方向用绵花制成压垫，置于骨折移位方向形成反移位方向的一个持久压力纠正移位。骨折端固定后，根据骨折旋转的方向将前臂用绷带与上臂“8”缠绕固定于相应的旋前、中立或旋后位。
2 疗效标准与治疗结果
21 疗效标准 采用李稔生等肘关节疗效判断标准评定疗效［3］。优：肘关节屈伸受限10°以内，肘内翻5°以内；良：肘关节屈伸受限10～20°，肘内翻5°～10°；可：肘关节屈伸受限21～30°，肘内翻11～15°；差：肘关节屈伸受限30°以上，肘内翻15°以上。
22 治疗结果 30例全部一次复位成功，肿胀消退时间平均3 d，骨折愈合时间4～8周，平均6周。其中优24，良4例，可2例，优良率为93%。无1例需手术矫治，缺血性挛缩、神经损伤及后期的骨化性肌炎发生。
图1 肱骨髁上骨折复位前X片
图2 肱骨髁上骨折复位固定后X片
--!> 3 讨论
31 发病机理 儿童肱骨髁上骨折大都由间接暴力引起。主要原因是肱骨下端较扁薄，髁上部处于疏松骨质与致密骨质交界处，后有鹰嘴窝，前有冠状窝，两窝之间仅为一层极薄的骨片的生理特点。加之儿童安全保护意识不健全喜攀爬、嬉闹易跌倒致伤。肘关节在伸直或半屈曲位时跌倒手掌着地，患者躯干的重力由地面以等量的反作用力经手掌、前臂传导到肘部，使肱骨髁上形成剪力致骨折，如果同时伴有侧方暴力，骨折可有尺偏或桡偏或旋转移位。
32 复位原则 儿童肱骨髁上骨折，伤处的肿胀情况与暴力所致的骨折移位程度及受伤时间成正比，因此骨折复位时间宜早不宜迟。复位前应仔细阅读X线片，明确骨折类型，充分辨明远近骨折端移位的方向，远折端旋转情况，复位时用手触摸证实X线片判断结果无误后，在牵引下矫正侧方移位，助手通过前、后旋前臂纠正旋转，术者再矫正前后移位，此时牵引前臂的助手要在维持牵引下屈曲肘关节，手法力度要适当，过小不足以复位，过大则易矫正过度，力争手法复位一次成功。肱骨远端的前方有肱动、静脉、正中神经，其前外侧及后内侧分别有桡神经和尺神经通过，一旦肱骨髁上发生骨折，极易损伤以上重要结构。造成的后果远比骨折本身严重得多，因此，复位前仔细检查患者肢端血循、感觉、活动情况，如有血管、神经损伤则应手术探查、开放复位。此外，开放性骨折也不宜手法复位夹板固定。由于骨折端与血管、神经密切的毗邻关系，手法整复过程中可能损伤上述血管、神经。所以复位后，应再检查肢端血循、感觉、活动情况如有血管、神经损伤的情况，应及时手术处理。
33 外敷中药 一是可以消肿止痛，二是接骨续筋，笔者认为还能协助夹板维持对骨折的固定，均匀夹板的压力，保护伤处皮肤。临床证实消肿止痛效果明显，30例肘部肿胀消退时间平均是3天。但在应用时要注意，因骨折复位均是早期，受伤时的情况是组织损伤引起的肿胀、出血，所以选方用药以活血化瘀、消肿止痛为主。笔者使用的是桃红四物汤去当归加大黄、黄柏、栀子、冰片、马钱子等药。方中红花、大黄、川芎可活血化瘀，通络舒筋；而马钱子、大黄、黄柏、栀子、冰片则可清热消肿止痛，米醋有增强药物渗透和软坚散结的效果。诸药合用具有活血袪瘀、消肿止痛、瘀去新生、促进骨折愈合之功效［4］。中药打成粉不能有太粗颗粒防止压伤皮肤，用开水、米醋等单独或加酒调成糊状用，平摊于两层纱布间外敷，不要让药物直接敷于皮肤上防止药物干燥后刺激皮肤及换药时清理困难，药贴要厚薄均匀，厚度约03 cm~05 cm为宜，药贴厚薄不均匀易形成局部压力集中造成骨折移位或皮肤损伤，太薄活血化瘀、消肿止痛之力弱，太厚影响夹板的固定力造成固定不稳。外敷时与皮肤的接触不能有褶皱，防皮肤受压，外缠绷带松紧要适宜，宁松勿紧，骨折整复也是一种损伤过程，会加重骨折部的肿胀程度，适宜的松紧度可以防止医源性缺血性肌挛缩。中药外敷的缺点是有些人使用后会皮肤过敏，起小红疹，皮肤痒等。停药后或外涂抗过敏药后可消除。多年来本院骨伤科应用此方法治疗筋伤和骨折，可迅速地促进肿痛消退，缩短骨折愈合时间，疗效确切，值得在临床上广泛推广使用。 34 固定原则 本组病例均采用肘关节屈曲位固定，屈肘角度视肢体肿胀和脉搏的消失角大小而定。正确复位是骨折良好愈合的前提，合理固定则是防止再移位的关键。因为复位属瞬时性工作，固定则具有持续性，不同的固定方式可以影响复位结果，对骨折的愈合过产生正面或负面的影响，不论复位多完美，如果采用的外固定不合理，骨折极有可能发生再次移位、成角畸形等。屈肘位固定之所以较为合理，与解剖生理和骨折损伤机理有密切关系。从解剖结构看，影响肘关节伸屈功能的肌肉主要有伸肌：肱三头肌，其止点在尺骨鹰嘴突，直接力点在前臂。屈肌中肱肌止点在尺骨结节，肱二头肌止点在桡骨结节，前臂伸肌起于肱骨外髁，前臂屈肌起于肱骨内髁，肱桡肌起点在肱骨髁上，对肱骨髁有直接的作用。不同的肌群其作用效果不同，互相起拮抗均衡作用，其中前臂屈肌在活动过程中，对肱骨髁上有直接的牵拉力，可以使骨折端向前移位，屈肘位固定时，人为地削减了屈肌的牵拉力，可以使骨折端产生挤压力，大大加强骨折端的稳定性。从损伤机理看，骨折的复位是损伤过程的反过程，如复位前骨折远端向尺侧移位，说明外侧骨膜破裂，内侧骨膜完整，应将前臂固定于旋前位，使内侧骨膜拉紧，外侧骨折端相互靠拢。如果骨折远端向桡侧移位，说明骨折处内侧骨膜遭到破坏而外侧骨膜完整，应将前臂固定于旋后位，使外侧骨膜拉紧，内侧骨折端靠拢。伸直型骨折，肱骨干端前移并成角，屈肘固定能使骨折端互相挤压，这也与力学研究结果相一致。临床表明，屈肘位固定是肱骨髁上骨折复位较为合理的固定［5］。
35 功能锻炼 肱骨髁上骨折复位后为防止重新错位和肘内翻，往往过多地强调良好的外固定和患肢制动，而忽视相应的功能锻炼，结果使肘关节长期处于一个体位，致使关节内粘连，肌肉萎缩，关节僵硬，导致患肢功能障碍。笔者的经验是固定的第1周以握拳及肌肉静止性收缩活动为主，第2周稍放松肘关节的屈曲度，以握拳及屈伸腕关节为主，第3周屈肘在90度左右固定，锻炼同前，4周后解除外固定，指导患儿循序渐进进行肘关节屈伸活动功能锻炼，同时配合理疗或中药外敷熏洗防止关节内粘连、肌肉挛缩和关节僵硬，有利于肘关节功能的恢复。
参考文献：
［1］胥少汀，葛宝丰，徐印坎实用骨科学［M］.2版北京：人民军医出版社，1999：428
［2］王亦璁，王承武，王树寰骨与关节损伤［M］.3版北京：人民卫生出版社，2003:580~582
［3］李稔生，陆裕朴肱骨髁上骨折的治疗［J］.中华骨科杂志，1982，（5）：246~276
［4］孙树椿，孙之镐中医筋伤学［M］.北京：人民卫生出版社，1990：267
［5］任耀低位肱骨髁上骨折创伤机制和固定与生物力学关系［J］.中国骨伤，1995，7（5）：5
（收稿日期：2012-04-09）
关键词：肱骨髁上骨折；手法整复；中药外敷；夹板固定
中图分类号：R68341
文献标识码：B
文章编号：1007-2349（2012）06-0040-02
肱骨髁上骨折是儿童中最常见的骨折之一，占小儿肘部骨折的30%~40%［1］。临床治疗大多采用闭合复位外固定、经皮穿针固定技术或切开复位克氏针内固定等方法［2］。笔者自2005年以来，采用手法整复外敷中药小夹外固定的方法治疗该病30例，取得了较好疗效，现报道如下。
1 资料与方法
11 临床资料 本组30例，男18例，女12例；年龄2~12岁，平均65岁。致伤原因为跌伤，均为闭合性损伤，无神经、血管损伤。骨折类型伸直型22例，屈曲型8例。受伤至来诊时间1~12 h。
12 治疗方法 患儿仰卧位，患肢靠床沿。若整复伸直型，两助手分别握患肢上臂和前臂，顺势拔伸牵引，缓缓用力，感觉松动牵开后，维持牵引力。术者两手置于骨折近远端，根据骨折侧方移位的情况两手对挤捺正侧方移位，牵前臂的助手配合旋前（或旋后）前臂来纠正远折端的旋后（或旋前）移位，术者蹲下两手拇指置于远折端肘后向前推顶，余四指重叠环抱骨折近段同时用力拉按近折端，手下感觉骨折对位后，令牵引前臂的助手在维持牵引的情况下徐徐屈曲肘关节，屈曲程度以无肢端血循、感觉障碍为度（一般是100～120°）。若屈曲型骨折，牵前臂的助手先在患者屈肘位顺势牵引前臂近端，在术者纠正侧方移位后，配合旋前（或旋后）前臂纠正远折端的旋转移位后，术者两拇指于肘前推按骨折近折端，余四指重叠环抱骨折远段从后侧同时用力拉按远折端，令牵引前臂的助手在维持牵引的情况下徐徐伸直肘关节致约20°左右配合复位，复位成功后术者维持复位，助手稍放松牵引力徐徐屈曲肘关节，屈曲程度同伸直型。检查患者肢端血循、感觉无异常后，用自制的桃红四物汤方加减（桃红四物汤去当归加大黄、黄柏、栀子、冰片、马钱子等）磨散开水调糊摊于两层纱布间外敷，用整复前备好的四块夹板从前、内、外、后四面固定骨折，其中内、外、后三块超肘关节固定，根据骨折移位的方向用绵花制成压垫，置于骨折移位方向形成反移位方向的一个持久压力纠正移位。骨折端固定后，根据骨折旋转的方向将前臂用绷带与上臂“8”缠绕固定于相应的旋前、中立或旋后位。
2 疗效标准与治疗结果
21 疗效标准 采用李稔生等肘关节疗效判断标准评定疗效［3］。优：肘关节屈伸受限10°以内，肘内翻5°以内；良：肘关节屈伸受限10～20°，肘内翻5°～10°；可：肘关节屈伸受限21～30°，肘内翻11～15°；差：肘关节屈伸受限30°以上，肘内翻15°以上。
22 治疗结果 30例全部一次复位成功，肿胀消退时间平均3 d，骨折愈合时间4～8周，平均6周。其中优24，良4例，可2例，优良率为93%。无1例需手术矫治，缺血性挛缩、神经损伤及后期的骨化性肌炎发生。
图1 肱骨髁上骨折复位前X片
图2 肱骨髁上骨折复位固定后X片
--!> 3 讨论
31 发病机理 儿童肱骨髁上骨折大都由间接暴力引起。主要原因是肱骨下端较扁薄，髁上部处于疏松骨质与致密骨质交界处，后有鹰嘴窝，前有冠状窝，两窝之间仅为一层极薄的骨片的生理特点。加之儿童安全保护意识不健全喜攀爬、嬉闹易跌倒致伤。肘关节在伸直或半屈曲位时跌倒手掌着地，患者躯干的重力由地面以等量的反作用力经手掌、前臂传导到肘部，使肱骨髁上形成剪力致骨折，如果同时伴有侧方暴力，骨折可有尺偏或桡偏或旋转移位。
32 复位原则 儿童肱骨髁上骨折，伤处的肿胀情况与暴力所致的骨折移位程度及受伤时间成正比，因此骨折复位时间宜早不宜迟。复位前应仔细阅读X线片，明确骨折类型，充分辨明远近骨折端移位的方向，远折端旋转情况，复位时用手触摸证实X线片判断结果无误后，在牵引下矫正侧方移位，助手通过前、后旋前臂纠正旋转，术者再矫正前后移位，此时牵引前臂的助手要在维持牵引下屈曲肘关节，手法力度要适当，过小不足以复位，过大则易矫正过度，力争手法复位一次成功。肱骨远端的前方有肱动、静脉、正中神经，其前外侧及后内侧分别有桡神经和尺神经通过，一旦肱骨髁上发生骨折，极易损伤以上重要结构。造成的后果远比骨折本身严重得多，因此，复位前仔细检查患者肢端血循、感觉、活动情况，如有血管、神经损伤则应手术探查、开放复位。此外，开放性骨折也不宜手法复位夹板固定。由于骨折端与血管、神经密切的毗邻关系，手法整复过程中可能损伤上述血管、神经。所以复位后，应再检查肢端血循、感觉、活动情况如有血管、神经损伤的情况，应及时手术处理。
33 外敷中药 一是可以消肿止痛，二是接骨续筋，笔者认为还能协助夹板维持对骨折的固定，均匀夹板的压力，保护伤处皮肤。临床证实消肿止痛效果明显，30例肘部肿胀消退时间平均是3天。但在应用时要注意，因骨折复位均是早期，受伤时的情况是组织损伤引起的肿胀、出血，所以选方用药以活血化瘀、消肿止痛为主。笔者使用的是桃红四物汤去当归加大黄、黄柏、栀子、冰片、马钱子等药。方中红花、大黄、川芎可活血化瘀，通络舒筋；而马钱子、大黄、黄柏、栀子、冰片则可清热消肿止痛，米醋有增强药物渗透和软坚散结的效果。诸药合用具有活血袪瘀、消肿止痛、瘀去新生、促进骨折愈合之功效［4］。中药打成粉不能有太粗颗粒防止压伤皮肤，用开水、米醋等单独或加酒调成糊状用，平摊于两层纱布间外敷，不要让药物直接敷于皮肤上防止药物干燥后刺激皮肤及换药时清理困难，药贴要厚薄均匀，厚度约03 cm~05 cm为宜，药贴厚薄不均匀易形成局部压力集中造成骨折移位或皮肤损伤，太薄活血化瘀、消肿止痛之力弱，太厚影响夹板的固定力造成固定不稳。外敷时与皮肤的接触不能有褶皱，防皮肤受压，外缠绷带松紧要适宜，宁松勿紧，骨折整复也是一种损伤过程，会加重骨折部的肿胀程度，适宜的松紧度可以防止医源性缺血性肌挛缩。中药外敷的缺点是有些人使用后会皮肤过敏，起小红疹，皮肤痒等。停药后或外涂抗过敏药后可消除。多年来本院骨伤科应用此方法治疗筋伤和骨折，可迅速地促进肿痛消退，缩短骨折愈合时间，疗效确切，值得在临床上广泛推广使用。 34 固定原则 本组病例均采用肘关节屈曲位固定，屈肘角度视肢体肿胀和脉搏的消失角大小而定。正确复位是骨折良好愈合的前提，合理固定则是防止再移位的关键。因为复位属瞬时性工作，固定则具有持续性，不同的固定方式可以影响复位结果，对骨折的愈合过产生正面或负面的影响，不论复位多完美，如果采用的外固定不合理，骨折极有可能发生再次移位、成角畸形等。屈肘位固定之所以较为合理，与解剖生理和骨折损伤机理有密切关系。从解剖结构看，影响肘关节伸屈功能的肌肉主要有伸肌：肱三头肌，其止点在尺骨鹰嘴突，直接力点在前臂。屈肌中肱肌止点在尺骨结节，肱二头肌止点在桡骨结节，前臂伸肌起于肱骨外髁，前臂屈肌起于肱骨内髁，肱桡肌起点在肱骨髁上，对肱骨髁有直接的作用。不同的肌群其作用效果不同，互相起拮抗均衡作用，其中前臂屈肌在活动过程中，对肱骨髁上有直接的牵拉力，可以使骨折端向前移位，屈肘位固定时，人为地削减了屈肌的牵拉力，可以使骨折端产生挤压力，大大加强骨折端的稳定性。从损伤机理看，骨折的复位是损伤过程的反过程，如复位前骨折远端向尺侧移位，说明外侧骨膜破裂，内侧骨膜完整，应将前臂固定于旋前位，使内侧骨膜拉紧，外侧骨折端相互靠拢。如果骨折远端向桡侧移位，说明骨折处内侧骨膜遭到破坏而外侧骨膜完整，应将前臂固定于旋后位，使外侧骨膜拉紧，内侧骨折端靠拢。伸直型骨折，肱骨干端前移并成角，屈肘固定能使骨折端互相挤压，这也与力学研究结果相一致。临床表明，屈肘位固定是肱骨髁上骨折复位较为合理的固定［5］。
35 功能锻炼 肱骨髁上骨折复位后为防止重新错位和肘内翻，往往过多地强调良好的外固定和患肢制动，而忽视相应的功能锻炼，结果使肘关节长期处于一个体位，致使关节内粘连，肌肉萎缩，关节僵硬，导致患肢功能障碍。笔者的经验是固定的第1周以握拳及肌肉静止性收缩活动为主，第2周稍放松肘关节的屈曲度，以握拳及屈伸腕关节为主，第3周屈肘在90度左右固定，锻炼同前，4周后解除外固定，指导患儿循序渐进进行肘关节屈伸活动功能锻炼，同时配合理疗或中药外敷熏洗防止关节内粘连、肌肉挛缩和关节僵硬，有利于肘关节功能的恢复。
参考文献：
［1］胥少汀，葛宝丰，徐印坎实用骨科学［M］.2版北京：人民军医出版社，1999：428
［2］王亦璁，王承武，王树寰骨与关节损伤［M］.3版北京：人民卫生出版社，2003:580~582
［3］李稔生，陆裕朴肱骨髁上骨折的治疗［J］.中华骨科杂志，1982，（5）：246~276
［4］孙树椿，孙之镐中医筋伤学［M］.北京：人民卫生出版社，1990：267
［5］任耀低位肱骨髁上骨折创伤机制和固定与生物力学关系［J］.中国骨伤，1995，7（5）：5
（收稿日期：2012-04-09）