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摘要目的：探讨戊二酸雌二醇联合米非司酮和米索前列醇在稽留流产治疗的效果。方法：稽留流产180例，随机分为两组(n=90)，试验组使用戊二酸雌二醇联合米非司酮和米索前列醇治疗；对照组用米非司酮和米索前列醇治疗。观察两组4小时内排出妊娠组织、完全流产、不完全流产、清宫以及清宫术中失血量等情况。结果：试验组在排胎时间5.23±0.8小时、完全流产率68%、清宫术中失血量31.5±7.1ml均优于对照组的9.34±1.2小时、49%、41.3±8.5ml，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。结论：戊二酸雌二醇联合米非司酮和米索前列醇在稽留流产治疗中效果安全、可靠。
关键词 戊二酸雌二醇 米非司酮 米索前列醇 稽留流产
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.117
稽留流产是一种特殊的流产，是指妊娠20周以前胚胎或胎儿死于宫内而又未自然排出者。近年来应用米非司酮和米索前列醇治疗稽留流产的报道已不少，且在临床中也广泛应用，疗效肯定。2008～2010年应用戊二酸雌二醇联合米非司酮和米索前列醇治疗稽留流产，取得很好的效果。现报告如下。
资料与方法
180例患者，平时月经规则，停经8～20周，子宫小于妊娠周数，质硬，经B超提示胚胎停止发育或无胎心、胎动，均符合稽留流产诊断标准。其中78例经产妇，102例初产妇，年龄17～40岁，平均25.6岁。均为住院治疗患者，妇检子宫＜16周。所有的患者用药前均检查血尿常规、肝功、肾功及凝血功能、心肺功能正常；用药前无或仅有少量阴道流血，无腹痛症状；对戊二酸雌二醇、米非司酮和米索前列醇均无过敏。随机分为试验组和对照组(n=90)。两组间患者年龄、体重和妊娠时间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。
用药方法：试验组：米非司酮50mg，每12小时1次，共4次，服药前后1～2小时不进食；同1天开始服用戊二酸雌二醇2mg，3次/日，共3天；第3天早上8:00空腹服用米索前列醇0.2mg，如2小时无腹痛加服米索前列醇0.2mg，此后根据腹痛、阴道流血量，每2小时加服米索前列醇0.2mg，直至妊娠组织排出。若阴道流血量多于月经量则即时行清宫术。对照组：只服米非司酮和米索前列醇，用法同前。
疗效评估：服米索前列醇后24小时内排出妊娠组织视为有效，包括完全流产和不完全流产，＞24小时未排出妊娠组织则视为失败。完全流产指绒毛(胎儿)、胎盘排出，阴道流血少，B超提示宫腔无组织残留，不需清宫；不完全流产指绒毛(胎儿)、胎盘排出部分，阴道流血多于月经量，B超提示宫腔有组织残留，需清宫。从服米索前列醇后4小时内排出妊娠组织(以下简称4小时内排出)、完全流产、不完全流产、清宫以及清宫术中失血量这几方面进行比较。
统计学处理：采用SPSS10.0统计软件分析结果，计量资料以(X±S)表示，计数资料行X2分析，计量资料采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
结果
两组4小时内排出胚胎率、完全流产率、不完全流产率、平均排出胚胎时间及清宫出血量比较。可见，戊二酸雌二醇联合米非司酮和米索前列醇治疗组4小时内排出胚胎率明显较对照组高，差异有显著性(P＜0.05)；平均排出胚胎时间试验组5.23±0.8小时，对照组平均排出胚胎时间9.34±1.2小时，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)；试验组完全流产率68%，不完全流产率32%，对照组完全流产率49%，不完全流产率32%；清宫病例均不需要扩张宫颈口，术中平均出血量试验组31.5±7.1ml，对照组41.3±8.5ml，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。清宫术中无1例发生子宫穿孔，试验组均1次成功，对照组有3例需二次清宫。见表1和表2。
两组药物不良反应比较：试验组服药后10例出现了不良反应，主要表现为恶心、呕吐、腹泻、皮疹，症状轻，均不需处理。对照组用药后8例出现不良反应，与试验组临床表现大致相同。两组比较比较差异无统计学意义(P＞0.05)。
讨论
胚胎或胎儿死于宫内时间长后可与宫壁粘连，造成清宫困难［1］，而且术中易出血、发生子宫穿孔、术后感染等并发症，传统的方法是清宫术或清宫术前应用雌激素3～5天后再清宫，治疗时间长且并发症发生率高。近年来很多妇产科医师在临床上都应用米非司酮和米索前列醇治疗稽留流产，取得了肯定的临床效果。米非司酮是孕激素受体拮抗剂，其通过影响孕激素的生物化学反应，使蜕膜变性、坏死，继而导致绒毛供血不足，胚胎停止发育，这是米非司酮抗早孕的重要药理作用。同时米非司酮还能使子宫内膜释放前列腺素促使子宫颈软化，子宫收缩。米索前列醇片是前列腺素E的衍生物，能促进子宫颈成熟和子宫收缩。该两药配伍，协同作用，可起到良好的终止妊娠排胎作用［2］。而稽留流产患者因其蜕膜、绒毛已变性、坏死、激素水平已处于较低水平。用米非司酮很易干扰体内雌激素受体与孕激素受体间的平衡，使雌二醇增加，从而提高了子宫敏感性和抗孕酮作用而导致流产。稽留流产子宫敏感性低于正常妊娠子宫［3］，本实验在服用米非司酮同时服用戊二酸雌二醇，使体内雌激素水平更高，增加了子宫的敏感性，三药协同作用，更利于子宫收缩及宫口扩张，加速了胚胎(胎盘组织)与宫壁剥离，加速了妊娠组织的排出，增加了完全性流产的机率，缩短了胚胎排出的时间，出血量减少，减轻了患者宫缩导致的痛苦。因体内雌激素水平增高，子宫肌对缩宫素及米索前列醇的敏感性增加，加速子宫收缩，减少了清宫术中的出血量。所以三药联用在治疗稽留流产中效果较米非司酮+米索前列醇更有优异性，值得临床推广应用。
关键词 戊二酸雌二醇 米非司酮 米索前列醇 稽留流产
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.117
稽留流产是一种特殊的流产，是指妊娠20周以前胚胎或胎儿死于宫内而又未自然排出者。近年来应用米非司酮和米索前列醇治疗稽留流产的报道已不少，且在临床中也广泛应用，疗效肯定。2008～2010年应用戊二酸雌二醇联合米非司酮和米索前列醇治疗稽留流产，取得很好的效果。现报告如下。
资料与方法
180例患者，平时月经规则，停经8～20周，子宫小于妊娠周数，质硬，经B超提示胚胎停止发育或无胎心、胎动，均符合稽留流产诊断标准。其中78例经产妇，102例初产妇，年龄17～40岁，平均25.6岁。均为住院治疗患者，妇检子宫＜16周。所有的患者用药前均检查血尿常规、肝功、肾功及凝血功能、心肺功能正常；用药前无或仅有少量阴道流血，无腹痛症状；对戊二酸雌二醇、米非司酮和米索前列醇均无过敏。随机分为试验组和对照组(n=90)。两组间患者年龄、体重和妊娠时间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。
用药方法：试验组：米非司酮50mg，每12小时1次，共4次，服药前后1～2小时不进食；同1天开始服用戊二酸雌二醇2mg，3次/日，共3天；第3天早上8:00空腹服用米索前列醇0.2mg，如2小时无腹痛加服米索前列醇0.2mg，此后根据腹痛、阴道流血量，每2小时加服米索前列醇0.2mg，直至妊娠组织排出。若阴道流血量多于月经量则即时行清宫术。对照组：只服米非司酮和米索前列醇，用法同前。
疗效评估：服米索前列醇后24小时内排出妊娠组织视为有效，包括完全流产和不完全流产，＞24小时未排出妊娠组织则视为失败。完全流产指绒毛(胎儿)、胎盘排出，阴道流血少，B超提示宫腔无组织残留，不需清宫；不完全流产指绒毛(胎儿)、胎盘排出部分，阴道流血多于月经量，B超提示宫腔有组织残留，需清宫。从服米索前列醇后4小时内排出妊娠组织(以下简称4小时内排出)、完全流产、不完全流产、清宫以及清宫术中失血量这几方面进行比较。
统计学处理：采用SPSS10.0统计软件分析结果，计量资料以(X±S)表示，计数资料行X2分析，计量资料采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
结果
两组4小时内排出胚胎率、完全流产率、不完全流产率、平均排出胚胎时间及清宫出血量比较。可见，戊二酸雌二醇联合米非司酮和米索前列醇治疗组4小时内排出胚胎率明显较对照组高，差异有显著性(P＜0.05)；平均排出胚胎时间试验组5.23±0.8小时，对照组平均排出胚胎时间9.34±1.2小时，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)；试验组完全流产率68%，不完全流产率32%，对照组完全流产率49%，不完全流产率32%；清宫病例均不需要扩张宫颈口，术中平均出血量试验组31.5±7.1ml，对照组41.3±8.5ml，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。清宫术中无1例发生子宫穿孔，试验组均1次成功，对照组有3例需二次清宫。见表1和表2。
两组药物不良反应比较：试验组服药后10例出现了不良反应，主要表现为恶心、呕吐、腹泻、皮疹，症状轻，均不需处理。对照组用药后8例出现不良反应，与试验组临床表现大致相同。两组比较比较差异无统计学意义(P＞0.05)。
讨论
胚胎或胎儿死于宫内时间长后可与宫壁粘连，造成清宫困难［1］，而且术中易出血、发生子宫穿孔、术后感染等并发症，传统的方法是清宫术或清宫术前应用雌激素3～5天后再清宫，治疗时间长且并发症发生率高。近年来很多妇产科医师在临床上都应用米非司酮和米索前列醇治疗稽留流产，取得了肯定的临床效果。米非司酮是孕激素受体拮抗剂，其通过影响孕激素的生物化学反应，使蜕膜变性、坏死，继而导致绒毛供血不足，胚胎停止发育，这是米非司酮抗早孕的重要药理作用。同时米非司酮还能使子宫内膜释放前列腺素促使子宫颈软化，子宫收缩。米索前列醇片是前列腺素E的衍生物，能促进子宫颈成熟和子宫收缩。该两药配伍，协同作用，可起到良好的终止妊娠排胎作用［2］。而稽留流产患者因其蜕膜、绒毛已变性、坏死、激素水平已处于较低水平。用米非司酮很易干扰体内雌激素受体与孕激素受体间的平衡，使雌二醇增加，从而提高了子宫敏感性和抗孕酮作用而导致流产。稽留流产子宫敏感性低于正常妊娠子宫［3］，本实验在服用米非司酮同时服用戊二酸雌二醇，使体内雌激素水平更高，增加了子宫的敏感性，三药协同作用，更利于子宫收缩及宫口扩张，加速了胚胎(胎盘组织)与宫壁剥离，加速了妊娠组织的排出，增加了完全性流产的机率，缩短了胚胎排出的时间，出血量减少，减轻了患者宫缩导致的痛苦。因体内雌激素水平增高，子宫肌对缩宫素及米索前列醇的敏感性增加，加速子宫收缩，减少了清宫术中的出血量。所以三药联用在治疗稽留流产中效果较米非司酮+米索前列醇更有优异性，值得临床推广应用。