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关键词 蛛网膜下腔出血 脑脊液置换术
资料与方法
1998年9月～2004年12月收治蛛网膜下腔出血患者87例，全部符合全国第四次脑血管病会议修定的SAH诊断标准［1］。治疗组（脑脊液置换组）48例患者，男31例，女17例，平均年龄52.6岁，病程1～4天。入院时意识清晰38例，嗜睡7例，昏迷3例；脑膜刺激征阳性43例。对照组（保守治疗组）39例，男25例，女14例，平均年龄53.2岁，病程1～4天；入院时意识清晰30例，嗜睡7例，昏迷2例；脑膜刺激征阳性37例。两组病例在发病年龄、疾病分型、伴发病、就诊时间之间等方面无明显差异。
治疗方法：两组病人均卧床休息，稳定血压，脱水降颅压，止血，尼莫同预防脑血管痉挛，维持水电解质平衡及对症处理。治疗组另作不等量脑脊液置换治疗。具体方法：按常规腰穿，自L3～4间隙穿刺，见脑脊液后测初压，退出测压管，迅速插入针芯，控制脑脊液缓慢滴出10ml弃之，向椎管内注入生理盐水（少于放出的脑脊液2ml），停顿数分钟以待置换液与脑脊液混匀，然后再次放出脑脊液，注入置换液，如此反复置换4～6次，最后一次注入地塞米松10mg，这样每次共置换30～50ml，整个置换过程历时约半小时，术后去枕平卧6小时。1次置换时间不少于30分钟，尽可能将血性脑脊液置换出。每天或隔日置换1次，视病情置换3～7次。
疗效判定标准：①头痛程度，头痛需用镇痛药物或给予其他治疗的平均持续时间。②颈强直（颌胸距＞4cm判断为颈强直）平均持续时间。③消化道应激性溃疡例数。④脑血管痉挛致脑梗死例数（CT证实）。⑤脑积水例数（CT证实）。⑥再出血例数。
统计方法：组间比较采用t检验、率用X2检验。
结 果
置换组所有患者均在发病0～3天内开始接受脑脊液置换治疗，意识清晰的38例中，在第1次置换治疗后头痛消失或显著缓解率达100%。嗜睡患者接受第1次治疗第2～3天后意识恢复3例；发生再出血5例，导致死亡2例；发生脑积水1例，脑血管痉挛4例，其他并发症死亡2例，置换组共死亡4例。对照组发生再出血4例，1例死亡，脑积水4例，脑血管痉挛9例，其他并发症死亡6例。
讨 论
采用脑脊液（CSF）置换，可减轻对脑膜及脑表面血管刺激，减少了致血管痉挛的因素和对下丘脑的刺激，置换后头痛缓解或显著减轻；注入生理盐水，使颅压保持相对稳定，又能稀释血性CSF，预防出血后的蛛网膜粘连和CSF循环通路的阻塞，而引起脑积水；鞘内注入地塞米松有抗炎、抑制免疫及稳定溶酶体等作用，起到防治脑血管痉挛的作用。要注意的是：①发病早期颅高压明显的重症病例不宜应用。②发病早期已有脑积水的病例，应在脑室引流前提下应用。③注入生理盐水速度要快，滴放CSF速度要慢。④对颅高压不明显、病程相对较长，而临床症状体征明显，尤其是疑有脑血管痉挛时，脑脊液置换的量可适当提高。⑤寒冷季节，注入生理盐水要适当升温，以30℃左右为宜。⑥严格无菌操作。⑦有条件的医院和患者仍需早期脑血管照影以明确病因，以期手术或介入治疗避免再出血的发生［2］。
参考文献
1 全国第四次脑血管病学术会议.各类脑血管病的诊断要点.中华神经科杂志,1996,29:379.
2 凌峰.介入放射学.北京:人民卫生出版社,1993:83-91.
资料与方法
1998年9月～2004年12月收治蛛网膜下腔出血患者87例，全部符合全国第四次脑血管病会议修定的SAH诊断标准［1］。治疗组（脑脊液置换组）48例患者，男31例，女17例，平均年龄52.6岁，病程1～4天。入院时意识清晰38例，嗜睡7例，昏迷3例；脑膜刺激征阳性43例。对照组（保守治疗组）39例，男25例，女14例，平均年龄53.2岁，病程1～4天；入院时意识清晰30例，嗜睡7例，昏迷2例；脑膜刺激征阳性37例。两组病例在发病年龄、疾病分型、伴发病、就诊时间之间等方面无明显差异。
治疗方法：两组病人均卧床休息，稳定血压，脱水降颅压，止血，尼莫同预防脑血管痉挛，维持水电解质平衡及对症处理。治疗组另作不等量脑脊液置换治疗。具体方法：按常规腰穿，自L3～4间隙穿刺，见脑脊液后测初压，退出测压管，迅速插入针芯，控制脑脊液缓慢滴出10ml弃之，向椎管内注入生理盐水（少于放出的脑脊液2ml），停顿数分钟以待置换液与脑脊液混匀，然后再次放出脑脊液，注入置换液，如此反复置换4～6次，最后一次注入地塞米松10mg，这样每次共置换30～50ml，整个置换过程历时约半小时，术后去枕平卧6小时。1次置换时间不少于30分钟，尽可能将血性脑脊液置换出。每天或隔日置换1次，视病情置换3～7次。
疗效判定标准：①头痛程度，头痛需用镇痛药物或给予其他治疗的平均持续时间。②颈强直（颌胸距＞4cm判断为颈强直）平均持续时间。③消化道应激性溃疡例数。④脑血管痉挛致脑梗死例数（CT证实）。⑤脑积水例数（CT证实）。⑥再出血例数。
统计方法：组间比较采用t检验、率用X2检验。
结 果
置换组所有患者均在发病0～3天内开始接受脑脊液置换治疗，意识清晰的38例中，在第1次置换治疗后头痛消失或显著缓解率达100%。嗜睡患者接受第1次治疗第2～3天后意识恢复3例；发生再出血5例，导致死亡2例；发生脑积水1例，脑血管痉挛4例，其他并发症死亡2例，置换组共死亡4例。对照组发生再出血4例，1例死亡，脑积水4例，脑血管痉挛9例，其他并发症死亡6例。
讨 论
采用脑脊液（CSF）置换，可减轻对脑膜及脑表面血管刺激，减少了致血管痉挛的因素和对下丘脑的刺激，置换后头痛缓解或显著减轻；注入生理盐水，使颅压保持相对稳定，又能稀释血性CSF，预防出血后的蛛网膜粘连和CSF循环通路的阻塞，而引起脑积水；鞘内注入地塞米松有抗炎、抑制免疫及稳定溶酶体等作用，起到防治脑血管痉挛的作用。要注意的是：①发病早期颅高压明显的重症病例不宜应用。②发病早期已有脑积水的病例，应在脑室引流前提下应用。③注入生理盐水速度要快，滴放CSF速度要慢。④对颅高压不明显、病程相对较长，而临床症状体征明显，尤其是疑有脑血管痉挛时，脑脊液置换的量可适当提高。⑤寒冷季节，注入生理盐水要适当升温，以30℃左右为宜。⑥严格无菌操作。⑦有条件的医院和患者仍需早期脑血管照影以明确病因，以期手术或介入治疗避免再出血的发生［2］。
参考文献
1 全国第四次脑血管病学术会议.各类脑血管病的诊断要点.中华神经科杂志,1996,29:379.
2 凌峰.介入放射学.北京:人民卫生出版社,1993:83-91.