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肿瘤患者常需要化疗来维持后续的治疗，由于化疗药物毒副作用，易发生渗漏性损伤及静脉炎，而血管损伤，又会影响下一个周期的化疗治疗。因此，建立一条有效的静脉通道，不仅可以减少患者因反复穿刺而带来的痛苦，更重要的是可以避免化疗药物对外周静脉的破坏和局部组织的刺激，保证化疗过程顺利进行。外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）是由外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）穿刺插入导管，其尖端定位于上腔静脉的方法。PICC操作程序简单易掌握，置管成功率高，并发症少；导管易固定，不易滑脱，不限制患者上肢运动，在床旁即可进行。采用PICC置管可保护上肢血管网，避免反复穿刺外周静脉给患者带来的痛苦，减轻化疗对外周静脉的破坏。我科共有80例患者选用PICC置管化疗，现将护理体会介绍如下。
1.临床资料
2011年9月以来，对我科住院患者行PICC置管化疗80例，其中男46例，女34例；年龄17～71岁。置管时间为10～90天，平均置管时间为57天。80例均一次置管成功。
2.方法
2.1准备用物 选用美国巴德公司生产的PICC穿刺包一套，导管型号为3Fr～4Fr型，根据患者选择合适型号的导管。正压接头接头1个，无菌手套2副，0.9%生理盐水500ml数支，根据穿刺包不同，可备止血带、碘伏、酒精、棉签、皮尺、10 ml注射器、包扎敷料、胶布等。
2.2 患者准备？患者取平卧位，手臂外展呈90°。
2.3 选择静脉 首选贵要静脉，其次为肘正中静脉、头静脉。左侧的静脉路径较长、较弯曲，插管时难度较大且容易损伤血管内膜，易发生并发症，故插管最好选择右侧。确定穿刺点，最佳穿刺点为肘窝下两横指处，穿刺点过高可能损伤神经及淋巴系统，且给日常生活带来不便；穿刺点过低则血管相对较细，易引起血流障碍和静脉炎等并发症。
2.4 置管？ 视患者测量出所需导管的长度，打开PICC包，戴无菌手套，根据测量的尺寸修正导管的长度，用生理盐水预冲导管并湿化导丝，消毒穿刺区域皮肤，范围10 cm×10 cm，扎止血带，铺无菌巾，以15°～30°角进针穿刺静脉，见回血后再进针1～2 mm，撤出穿刺针芯，将导管插入插管鞘，缓慢推进至所测量长度，从静脉内撤出插管鞘，缓慢撤出导丝，抽吸至回血，用生理盐水冲洗，固定导管，用无菌肝素帽封管，在X线确定导管尖端位置，位置正确后接输液器输液。
2.5 置管后记录？ 穿刺者姓名及PICC放置日期、PICC类型、导管型号、导管尖端位置、插入长度及外露长度、所穿刺静脉名称、穿刺过程是否顺利、固定情况。
3.护理
3.1 置管前护理 PICC是近几年新开展的技术，患者易产生恐惧心理，插管前应详细向患者讲述化疗毒副作用及应用PICC置管的益处：肿瘤患者需多程化疗，化疗药物因其化学性、酸碱度及高浓度等引起毛细血管通透性增高，致使血管损伤、药物外渗，引起剧烈疼痛，给再次穿刺带来困难。使用PICC置管后，化疗药物通过导管进入血管后，被迅速稀释，从而有效地保護了上肢血管网，解除了药物对外周血管的损伤，减少化疗性静脉炎的发生，利于全程静脉化疗。向患者及家属说明置管的优势、可能发生的并发症及费用情况，患者均同意置管并签署置管同意书。
3.2 置管中的护理？ （1）置管过程中注意保暖，当导管进入肩部时，让患者头部转向穿刺侧，下颌靠肩以防止导管进入颈内静脉。（2）送导管困难，可稍拉回导管，轻微调整穿刺针再送管，或边推生理盐水边送管，遇阻力不能强行送管，嘱患者适当调整体位，使上肢与躯干垂直，或稍作停顿后再送管，如果不行则改为对侧静脉置入。
3.3 置管后护理
3.3.1 敷料的选择及更换 选用无菌纱布或3L粘贴伤口敷料。导管置入24 h必须更换敷料，以后视季节每周更换2次或每日更换1次，出汗或弄湿敷料后需及时更换。
3.3.2 冲管及封管 在常规输液结束后，用生理盐水采用脉冲方式注入，剩余最后1 ml液体时，一次性注入，边推注活塞边撤注射器，以达到正压封管。治疗间歇期间应每日或隔日用生理盐水冲管1次。
3.3.3 导管留置时间 PICC留置时间的长短对需长期化疗的患者来说十分重要。在留置期间无并发症，可延长时间，不必换管或拔管。
3.3.4 防导管的脱出 对导管插入深度进行记录，常观察有无脱出现象，并每天交接班；给患者做护理及治疗时，避免牵拉导管，嘱咐患者勿做剧烈的手臂运动，以防止导管脱出；儿童患者应嘱咐不要玩弄PICC体外部分，以免损伤导管或把导管拉出体外。
3.4 常见并发症的预防及处理
3.4.1 穿刺点出血 置管中，拔出插管鞘时，应立即按压止血，如出血较多，嘱患者屈肘10～20 min或加压包扎，必要时用云南白药局部外敷。
3.4.2 感染 穿刺前需严格消毒穿刺部位，穿刺过程中严格无菌操作，穿刺后局部的血迹用生理盐水清洗干净，并用2%碘伏消毒。连接输液及推注药物时均应严格无菌操作，输液器每日更换，更换敷料时需注意消毒导管周围皮肤，保持导管周围皮肤的干燥，可减少细菌污染。置管期间患者出现不明原因的寒战、发热、局部发红、肿胀、化脓等，应拔出导管行导管尖端细菌培养，局部给予换药。
3.4.4 静脉炎 行PICC后，由于血液流速减慢及导管在血管内造成异物刺激，加之患者紧张致使血管收缩痉挛，易造成上肢肿胀、疼痛、静脉炎。为减少静脉炎的发生，选择导管的型号与血管的管径相适宜，穿刺动作要轻柔，可减少对血管的机械性刺激和损伤血管内膜。输入刺激性较强的化疗药物，易引起化学性静脉炎，输注前应确保导管尖端在上腔静脉内。发生静脉炎后，抬高患肢，局部湿热敷，每日4次，每次20～30 min，3天内症状未能缓解，应考虑拔管。拔管后，应继续给予湿热敷，并停止从此部位输注液体。 3.4.3 导管堵塞？ 护理人员需掌握正确的封管技术，正确的封管可防止血液进入管腔内，致使血液凝固而发生堵管。输血、血浆、脂肪乳剂等可使导管堵塞的可能性增加，输液完毕用生理盐水冲管；不要经导管采血检验。一旦发生导管堵塞，不可强行推注液体，否则有导管破裂或导致栓塞的危险。先检查导管夹是否关闭，导管是否打折，排除以上原因后，若为不完全堵塞，用生理盐水反复抽吸或冲洗导管，可使导管通畅。
3.5 出院帶管及拔管的护理
3.5.1 出院带管的护理指导？ 出院前详细告知患者及家属导管留在体外的长度、封管及更换敷料的日期、更换敷料的操作指导等。交代注意事项：置管上肢不要做剧烈运动，应避免提过重物品或做引体向上等持重锻炼，避免游泳等会浸泡到无菌区的活动，淋浴前用塑料保鲜膜包住置管的肢体缠绕2～3圈，上下边缘用胶布贴紧或用宽的松紧带缠住，避免与水直接接触，淋浴后检查敷料，若有浸湿，及时更换敷料。避免盆浴、泡浴等。保持敷料清洁干燥，每周更换1～2次，为避免导管脱出，敷料外套上松紧适宜且有弹力的纺织品，注意观察针眼周围皮肤有无发红、肿胀、疼痛、渗出等，如有异常及时与主管护士联系或到当地医院请专业护士处理。
3.5.2 拔管的护理？ 当治疗结束或出现并发症时，应及时拔管。操作前向患者讲述拔管过程，以缓解患者的紧张心理。患者取仰卧位，外展穿刺侧上肢，嘱患者做深呼气动作，缓慢拔出导管，如感觉有阻力，停止拔管，热敷20～30 min再继续拔管，拔管后检查导管是否完整。按压穿刺点不少于5 min，并用无菌纱布覆盖穿刺点，嘱患者拔管后24 h内尽量减少穿刺肢体活动，以防止出血。
4 结果
80例置管患者，发生静脉炎4例（5%），导管脱出1例（1.3%），导管堵塞3例（3.8%），及时有效的护理实施，使PICC后静脉炎的到了有效控制；导管脱出患者得到及时调整；导管堵塞患者共有3例，其中1例及时用生理盐水及肝素钠注射液溶栓而再通，有2例未得到及时溶栓而拔管，总之并发症的发生率明显降低，置管保留时间达到了预期目标，成功率达97.5%。
5讨论
PICC置管化疗，减轻了患者因反复穿刺造成的痛苦，很大程度上减少了因长期化疗引起的静脉炎、化疗药物外渗造成的组织损伤或坏死，并能始终保持静脉通畅，有利于化疗周期的完成，从而提高了肿瘤患者的生存质量。
参考文献：
[1] 胡翠环，孙玉梅.对30例外周置入中心静脉置管病人的调查与分析[J].中华护理杂志，2002，37（8）：579-582.
[2] 杜华.湿热敷预防PICC致机械性静脉炎的效果观察[J].中国实用护理杂志，2005，21，（12）：7-8.
1.临床资料
2011年9月以来，对我科住院患者行PICC置管化疗80例，其中男46例，女34例；年龄17～71岁。置管时间为10～90天，平均置管时间为57天。80例均一次置管成功。
2.方法
2.1准备用物 选用美国巴德公司生产的PICC穿刺包一套，导管型号为3Fr～4Fr型，根据患者选择合适型号的导管。正压接头接头1个，无菌手套2副，0.9%生理盐水500ml数支，根据穿刺包不同，可备止血带、碘伏、酒精、棉签、皮尺、10 ml注射器、包扎敷料、胶布等。
2.2 患者准备？患者取平卧位，手臂外展呈90°。
2.3 选择静脉 首选贵要静脉，其次为肘正中静脉、头静脉。左侧的静脉路径较长、较弯曲，插管时难度较大且容易损伤血管内膜，易发生并发症，故插管最好选择右侧。确定穿刺点，最佳穿刺点为肘窝下两横指处，穿刺点过高可能损伤神经及淋巴系统，且给日常生活带来不便；穿刺点过低则血管相对较细，易引起血流障碍和静脉炎等并发症。
2.4 置管？ 视患者测量出所需导管的长度，打开PICC包，戴无菌手套，根据测量的尺寸修正导管的长度，用生理盐水预冲导管并湿化导丝，消毒穿刺区域皮肤，范围10 cm×10 cm，扎止血带，铺无菌巾，以15°～30°角进针穿刺静脉，见回血后再进针1～2 mm，撤出穿刺针芯，将导管插入插管鞘，缓慢推进至所测量长度，从静脉内撤出插管鞘，缓慢撤出导丝，抽吸至回血，用生理盐水冲洗，固定导管，用无菌肝素帽封管，在X线确定导管尖端位置，位置正确后接输液器输液。
2.5 置管后记录？ 穿刺者姓名及PICC放置日期、PICC类型、导管型号、导管尖端位置、插入长度及外露长度、所穿刺静脉名称、穿刺过程是否顺利、固定情况。
3.护理
3.1 置管前护理 PICC是近几年新开展的技术，患者易产生恐惧心理，插管前应详细向患者讲述化疗毒副作用及应用PICC置管的益处：肿瘤患者需多程化疗，化疗药物因其化学性、酸碱度及高浓度等引起毛细血管通透性增高，致使血管损伤、药物外渗，引起剧烈疼痛，给再次穿刺带来困难。使用PICC置管后，化疗药物通过导管进入血管后，被迅速稀释，从而有效地保護了上肢血管网，解除了药物对外周血管的损伤，减少化疗性静脉炎的发生，利于全程静脉化疗。向患者及家属说明置管的优势、可能发生的并发症及费用情况，患者均同意置管并签署置管同意书。
3.2 置管中的护理？ （1）置管过程中注意保暖，当导管进入肩部时，让患者头部转向穿刺侧，下颌靠肩以防止导管进入颈内静脉。（2）送导管困难，可稍拉回导管，轻微调整穿刺针再送管，或边推生理盐水边送管，遇阻力不能强行送管，嘱患者适当调整体位，使上肢与躯干垂直，或稍作停顿后再送管，如果不行则改为对侧静脉置入。
3.3 置管后护理
3.3.1 敷料的选择及更换 选用无菌纱布或3L粘贴伤口敷料。导管置入24 h必须更换敷料，以后视季节每周更换2次或每日更换1次，出汗或弄湿敷料后需及时更换。
3.3.2 冲管及封管 在常规输液结束后，用生理盐水采用脉冲方式注入，剩余最后1 ml液体时，一次性注入，边推注活塞边撤注射器，以达到正压封管。治疗间歇期间应每日或隔日用生理盐水冲管1次。
3.3.3 导管留置时间 PICC留置时间的长短对需长期化疗的患者来说十分重要。在留置期间无并发症，可延长时间，不必换管或拔管。
3.3.4 防导管的脱出 对导管插入深度进行记录，常观察有无脱出现象，并每天交接班；给患者做护理及治疗时，避免牵拉导管，嘱咐患者勿做剧烈的手臂运动，以防止导管脱出；儿童患者应嘱咐不要玩弄PICC体外部分，以免损伤导管或把导管拉出体外。
3.4 常见并发症的预防及处理
3.4.1 穿刺点出血 置管中，拔出插管鞘时，应立即按压止血，如出血较多，嘱患者屈肘10～20 min或加压包扎，必要时用云南白药局部外敷。
3.4.2 感染 穿刺前需严格消毒穿刺部位，穿刺过程中严格无菌操作，穿刺后局部的血迹用生理盐水清洗干净，并用2%碘伏消毒。连接输液及推注药物时均应严格无菌操作，输液器每日更换，更换敷料时需注意消毒导管周围皮肤，保持导管周围皮肤的干燥，可减少细菌污染。置管期间患者出现不明原因的寒战、发热、局部发红、肿胀、化脓等，应拔出导管行导管尖端细菌培养，局部给予换药。
3.4.4 静脉炎 行PICC后，由于血液流速减慢及导管在血管内造成异物刺激，加之患者紧张致使血管收缩痉挛，易造成上肢肿胀、疼痛、静脉炎。为减少静脉炎的发生，选择导管的型号与血管的管径相适宜，穿刺动作要轻柔，可减少对血管的机械性刺激和损伤血管内膜。输入刺激性较强的化疗药物，易引起化学性静脉炎，输注前应确保导管尖端在上腔静脉内。发生静脉炎后，抬高患肢，局部湿热敷，每日4次，每次20～30 min，3天内症状未能缓解，应考虑拔管。拔管后，应继续给予湿热敷，并停止从此部位输注液体。 3.4.3 导管堵塞？ 护理人员需掌握正确的封管技术，正确的封管可防止血液进入管腔内，致使血液凝固而发生堵管。输血、血浆、脂肪乳剂等可使导管堵塞的可能性增加，输液完毕用生理盐水冲管；不要经导管采血检验。一旦发生导管堵塞，不可强行推注液体，否则有导管破裂或导致栓塞的危险。先检查导管夹是否关闭，导管是否打折，排除以上原因后，若为不完全堵塞，用生理盐水反复抽吸或冲洗导管，可使导管通畅。
3.5 出院帶管及拔管的护理
3.5.1 出院带管的护理指导？ 出院前详细告知患者及家属导管留在体外的长度、封管及更换敷料的日期、更换敷料的操作指导等。交代注意事项：置管上肢不要做剧烈运动，应避免提过重物品或做引体向上等持重锻炼，避免游泳等会浸泡到无菌区的活动，淋浴前用塑料保鲜膜包住置管的肢体缠绕2～3圈，上下边缘用胶布贴紧或用宽的松紧带缠住，避免与水直接接触，淋浴后检查敷料，若有浸湿，及时更换敷料。避免盆浴、泡浴等。保持敷料清洁干燥，每周更换1～2次，为避免导管脱出，敷料外套上松紧适宜且有弹力的纺织品，注意观察针眼周围皮肤有无发红、肿胀、疼痛、渗出等，如有异常及时与主管护士联系或到当地医院请专业护士处理。
3.5.2 拔管的护理？ 当治疗结束或出现并发症时，应及时拔管。操作前向患者讲述拔管过程，以缓解患者的紧张心理。患者取仰卧位，外展穿刺侧上肢，嘱患者做深呼气动作，缓慢拔出导管，如感觉有阻力，停止拔管，热敷20～30 min再继续拔管，拔管后检查导管是否完整。按压穿刺点不少于5 min，并用无菌纱布覆盖穿刺点，嘱患者拔管后24 h内尽量减少穿刺肢体活动，以防止出血。
4 结果
80例置管患者，发生静脉炎4例（5%），导管脱出1例（1.3%），导管堵塞3例（3.8%），及时有效的护理实施，使PICC后静脉炎的到了有效控制；导管脱出患者得到及时调整；导管堵塞患者共有3例，其中1例及时用生理盐水及肝素钠注射液溶栓而再通，有2例未得到及时溶栓而拔管，总之并发症的发生率明显降低，置管保留时间达到了预期目标，成功率达97.5%。
5讨论
PICC置管化疗，减轻了患者因反复穿刺造成的痛苦，很大程度上减少了因长期化疗引起的静脉炎、化疗药物外渗造成的组织损伤或坏死，并能始终保持静脉通畅，有利于化疗周期的完成，从而提高了肿瘤患者的生存质量。
参考文献：
[1] 胡翠环，孙玉梅.对30例外周置入中心静脉置管病人的调查与分析[J].中华护理杂志，2002，37（8）：579-582.
[2] 杜华.湿热敷预防PICC致机械性静脉炎的效果观察[J].中国实用护理杂志，2005，21，（12）：7-8.