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[摘要]目的:探讨甲状腺手术中引起喉上神经(SLN)损伤的相关因素，特点及其预防措施。方法:收集本院2006~2011年甲状腺腺叶手术及需结扎上极血管的甲状腺肿块切除手术共330例，采取回顾性分析的方法，分析SLN损伤发生的原因及其预防措施。结果:330例甲状腺手术中，总的SLN损伤发生率为5．2％。甲状腺手术中SLN损伤的发生，与甲状腺疾病的性质、甲状腺上极处理方式的选择明显相关，与术中是否常规显露SLN无明显关系。结论:预防术中SLN的损伤，要求手术者熟悉SLN的解剖及其变异，同时手术中细致操作，只结扎甲状腺上动脉各分支。
关键词：甲状腺手术;喉上神经;甲状腺上动脉
中图分类号：R619 文献标识码：A 文章编号：1004-7484（2012）06-0133-02
甲状腺因其解剖部位特点与颈部喉上神经(SLN)、喉返神经(RLN)关系密切。甲状腺手术中误伤神经是一严重问题，其中喉上神经外支受损时，可引起环甲肌瘫痪，以致声带松弛，病人发音声调降低，喉上神经内支受损时，可引起喉粘膜感觉丧失，病人进食易发生误咽。本文收集本院甲状腺腺叶手术及需结扎上极血管的甲状腺肿块切除手术共330例，现就SLN损伤的预防及处理的研究总结如下。
1资料与方法
1．1一般资料：330例中，男80例，女250例，平均年龄45.2±17.1岁。根据切除标本的病理结果分良性232例及恶性98例。甲状腺上极处理方式采用的蚊式钳“三钳法”分离甲状腺上极血管，分别只结扎甲状腺上动脉各分支。
1．2研究方法：采取回顾性分析的方法，分别以肿瘤性质及术中是否常规显露SLN作为分类标准，将病例分组后归纳分析SLN损伤发生的原因及其预防措施。
1．3统计学处理：本组数据统计采用SPSSll．0计算机软件，计算资料行x2检验，P<0．05，差异具有显著性。
2结果
330例甲状腺手术中，总的SLN损伤发生率为5．2％(17／330)。其中，甲状腺良性疾病术中SLN损伤率为4．3％(33／232)，甲状腺恶性疾病术中SLN损伤率为7．1％(7／98)。651例甲状腺良性疾病术中SLN损伤率低于甲状腺恶性肿瘤病例(4．3％，7．1％)，(x 2=4．29，P<0．05)，且以暂时性损伤为主，术后很快得到恢复。甲状腺上极处理方式的选择与SLN的损伤与否密切相关，而术中是否常规显露SLN与其受损则无明显关系。
3讨论
喉上神经来自迷走神经的结状神经节，其位置近颈静脉孔。在舌骨平面上分为内支及外支。内支穿过甲状舌骨膜而入喉，分布于喉声门部粘膜，属感觉神经，损伤后患者喉粘膜感觉丧失，可发生误咽而引起呛咳，但术后一周多能自行缓解。外支在下行途中常与甲状腺上动脉紧密伴行，关系密切，为环甲肌的运动神经，并分支到咽下缩肌、甲状腺。损伤后，环甲肌失去功能杓间肌受影响，则声裂开大，声带弛缓而呈波浪状，不能发高音，音质变粗而弱，且易疲乏，讲话的频率范围缩小，声带振动失去同步性。由于喉上神经内外支的解剖位置不同，在甲状腺手术时多为损伤外支。在处理甲状腺上极时，如果向上分离位置过高，则有可能损伤内支。喉上神经外支损伤多发生在处理甲状腺上极血管时，因此，熟悉甲状腺上极血管与SLN的解剖关系尤为重要。
研究表明喉上神经内支除非在罕见的病例如甲状腺上极伸入到甲状软骨上界之上方或神经被气管前筋膜牵引向下进入手术野一般是不易损伤的。对比之下喉上神经外支处于危险占69％。本文重点是讨论喉上神经外支损伤及预防。
1998年，Kiemer等提出喉上神经外支与甲状腺上动脉解剖关系的分类法：(1)以EBSLN在甲状腺上动脉深面与该动脉交叉继而转向动脉内侧的交叉点为标准，该交叉点在同侧甲状腺上极水平以上，而距离>110cm者，约占42％；(2)该交叉点在同侧甲状腺上极的水平以上，而距离<110cm者，约占30％；(3)该交叉点在同侧甲状腺上极的水平以下，并在上级深面约占14％；(4)EBSLN不与甲状腺上动脉主干交叉，而在其背侧与之平行下行，这种类型约占14％。除此之外，研究发现，喉上神经易损伤因素还包括病人体形及单侧甲状腺腺体体积。
术中大出血、盲目慌乱钳夹组织止血，是喉上神经损伤的最常见原因。其他损伤原因包括：神经走行变异而未被注意；与周围组织粘连严重，解剖关系不清；操作粗暴、分离不细致，大块结扎，将血管神经一并结扎；过度牵拉腺体，大幅度翻动甲状腺体造成神经一并结扎；过度牵拉腺体、大幅度翻动甲状腺体造成神经钝性损伤；腺体切除后，处理腺体残端时误缝误扎神经等。
良好的上极暴露是安全处理上极的必要保证。本组切口的改良，带状肌分次切断及其肌间分离达舌骨下缘，则上极直视范围明显扩大显露清楚，特别对暴露高位甲状腺上极有利。不论甲状腺上极的高度如何，一律从喉结节与环状软骨上缘连线下段的两侧开始，紧贴腺叶，远离甲状软骨侧板切开悬韧带，分离侧叶上极与喉头之间，应由浅及深，由下向上，将喉头与上极血管相联系的一切组织向上推开，创造一个足以安全处理上极血管的范围。这样可避免损伤喉上神经。
参考文献
[1] Lennguist S，Cahlin C，Smeds S．The superior laryngeal nerve in thyroid surgery[J]．Surgery，2001，102：999～1 008．
[2] Lope Z，Rodriguez A .Undetected superior laryngeal nerveinjurypresentingas noncardiogenic pulmonaryedema[J]．Chest，2003，104(1)：327～328．
[3] Lore JMJR，Kaufman S，et a1．Thirty-eight-year evaluation of a surgical technique to protect the external branch of the superior laryngeal nerve durlng thyroidectomy[J]．Ann otol Rhin01 Laryngol，2005，107(12)
关键词：甲状腺手术;喉上神经;甲状腺上动脉
中图分类号：R619 文献标识码：A 文章编号：1004-7484（2012）06-0133-02
甲状腺因其解剖部位特点与颈部喉上神经(SLN)、喉返神经(RLN)关系密切。甲状腺手术中误伤神经是一严重问题，其中喉上神经外支受损时，可引起环甲肌瘫痪，以致声带松弛，病人发音声调降低，喉上神经内支受损时，可引起喉粘膜感觉丧失，病人进食易发生误咽。本文收集本院甲状腺腺叶手术及需结扎上极血管的甲状腺肿块切除手术共330例，现就SLN损伤的预防及处理的研究总结如下。
1资料与方法
1．1一般资料：330例中，男80例，女250例，平均年龄45.2±17.1岁。根据切除标本的病理结果分良性232例及恶性98例。甲状腺上极处理方式采用的蚊式钳“三钳法”分离甲状腺上极血管，分别只结扎甲状腺上动脉各分支。
1．2研究方法：采取回顾性分析的方法，分别以肿瘤性质及术中是否常规显露SLN作为分类标准，将病例分组后归纳分析SLN损伤发生的原因及其预防措施。
1．3统计学处理：本组数据统计采用SPSSll．0计算机软件，计算资料行x2检验，P<0．05，差异具有显著性。
2结果
330例甲状腺手术中，总的SLN损伤发生率为5．2％(17／330)。其中，甲状腺良性疾病术中SLN损伤率为4．3％(33／232)，甲状腺恶性疾病术中SLN损伤率为7．1％(7／98)。651例甲状腺良性疾病术中SLN损伤率低于甲状腺恶性肿瘤病例(4．3％，7．1％)，(x 2=4．29，P<0．05)，且以暂时性损伤为主，术后很快得到恢复。甲状腺上极处理方式的选择与SLN的损伤与否密切相关，而术中是否常规显露SLN与其受损则无明显关系。
3讨论
喉上神经来自迷走神经的结状神经节，其位置近颈静脉孔。在舌骨平面上分为内支及外支。内支穿过甲状舌骨膜而入喉，分布于喉声门部粘膜，属感觉神经，损伤后患者喉粘膜感觉丧失，可发生误咽而引起呛咳，但术后一周多能自行缓解。外支在下行途中常与甲状腺上动脉紧密伴行，关系密切，为环甲肌的运动神经，并分支到咽下缩肌、甲状腺。损伤后，环甲肌失去功能杓间肌受影响，则声裂开大，声带弛缓而呈波浪状，不能发高音，音质变粗而弱，且易疲乏，讲话的频率范围缩小，声带振动失去同步性。由于喉上神经内外支的解剖位置不同，在甲状腺手术时多为损伤外支。在处理甲状腺上极时，如果向上分离位置过高，则有可能损伤内支。喉上神经外支损伤多发生在处理甲状腺上极血管时，因此，熟悉甲状腺上极血管与SLN的解剖关系尤为重要。
研究表明喉上神经内支除非在罕见的病例如甲状腺上极伸入到甲状软骨上界之上方或神经被气管前筋膜牵引向下进入手术野一般是不易损伤的。对比之下喉上神经外支处于危险占69％。本文重点是讨论喉上神经外支损伤及预防。
1998年，Kiemer等提出喉上神经外支与甲状腺上动脉解剖关系的分类法：(1)以EBSLN在甲状腺上动脉深面与该动脉交叉继而转向动脉内侧的交叉点为标准，该交叉点在同侧甲状腺上极水平以上，而距离>110cm者，约占42％；(2)该交叉点在同侧甲状腺上极的水平以上，而距离<110cm者，约占30％；(3)该交叉点在同侧甲状腺上极的水平以下，并在上级深面约占14％；(4)EBSLN不与甲状腺上动脉主干交叉，而在其背侧与之平行下行，这种类型约占14％。除此之外，研究发现，喉上神经易损伤因素还包括病人体形及单侧甲状腺腺体体积。
术中大出血、盲目慌乱钳夹组织止血，是喉上神经损伤的最常见原因。其他损伤原因包括：神经走行变异而未被注意；与周围组织粘连严重，解剖关系不清；操作粗暴、分离不细致，大块结扎，将血管神经一并结扎；过度牵拉腺体，大幅度翻动甲状腺体造成神经一并结扎；过度牵拉腺体、大幅度翻动甲状腺体造成神经钝性损伤；腺体切除后，处理腺体残端时误缝误扎神经等。
良好的上极暴露是安全处理上极的必要保证。本组切口的改良，带状肌分次切断及其肌间分离达舌骨下缘，则上极直视范围明显扩大显露清楚，特别对暴露高位甲状腺上极有利。不论甲状腺上极的高度如何，一律从喉结节与环状软骨上缘连线下段的两侧开始，紧贴腺叶，远离甲状软骨侧板切开悬韧带，分离侧叶上极与喉头之间，应由浅及深，由下向上，将喉头与上极血管相联系的一切组织向上推开，创造一个足以安全处理上极血管的范围。这样可避免损伤喉上神经。
参考文献
[1] Lennguist S，Cahlin C，Smeds S．The superior laryngeal nerve in thyroid surgery[J]．Surgery，2001，102：999～1 008．
[2] Lope Z，Rodriguez A .Undetected superior laryngeal nerveinjurypresentingas noncardiogenic pulmonaryedema[J]．Chest，2003，104(1)：327～328．
[3] Lore JMJR，Kaufman S，et a1．Thirty-eight-year evaluation of a surgical technique to protect the external branch of the superior laryngeal nerve durlng thyroidectomy[J]．Ann otol Rhin01 Laryngol，2005，107(12)