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摘要：目的 探讨足踝部GustilloⅢC型损伤保肢手术临床疗效。方法 收集2017年3月至2018年12月我科4例足踝部毁损伤，均急诊予以清创，骨折及关节复位固定，肌腱神经血管修复（血管移植），VSD负压引流，反取皮植皮，旋髂浅动脉皮瓣移植。这4例患者本次伤后均经历2-3次保足手术。 结果 4例均获得随访，出院后1个月、3个月、6个月、12个月随访，骨折愈合，内固定已取出，踝关节未融合，皮瓣成活，植皮成活，穿鞋后足部及踝部活动良好，术后外观满意，保足成功。术后采用Marryland足部评分系统评价术后功能恢复情况：优3例，良1例。结论 足踝部GustilloⅢC型损伤选择个性化保足手术治疗，效果目前满意，能保存患者肢体功能，比截肢更让患者满意。
关键词：足踝部GustilloⅢC型损伤；骨折关节固定 ；血管吻合；vsd引流；皮瓣修复；保肢手术
【中图分类号】816.8 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2019）02-070-02
足踝部GustilloⅢC型损伤，给患者及医护人员严重挑战，都面联两难抉择，对患者本人来说如果保肢需要付出高额医疗费用及治疗过程，截肢的话对于生活在农村劳动人民无法接受，虽然目前有假肢，但无法替代原足，达不到患者的要求[1]。由于本院收治这4例患者都是经过外院要求截肢，患者强烈要求保肢而来我院。这就使得对足踝部GustilloⅢC型损伤保肢手术治疗成为临床医师努力的方向。笔者对自2017—03—2018—12诊治的4例足踝部GustilloⅢC型损伤经过个性化保足手术治疗，疗效满意。
1数据与方法
1.1 一般资料 本组4例，全部男性，年龄18-62岁，平均45岁，致伤原因：其中汽车轮胎碾压全足皮肤脱套1例，足踝部全足皮肤脱套伤。摩托车车祸伤踝部毁損伤2例，踝关节开放性脱位，骨折，皮肤撕脱缺损，胫前后动脉损伤。塌方压砸足部毁损伤1例，跖趾骨骨折、跖附关节脱位，Lisfranc关节损伤，跖趾关节损伤，中前足背皮肤缺损。术前行足踝部正斜位DR拍片及CT平扫+三维重建检查。详细了解骨折移位元，脱位情况，判断是否存在踝关节及Lisfranc关节损伤。
1.2 手术方法 4例患者均急诊手术，采用椎管内麻醉或全身麻醉，取仰卧位，使用下肢气压止血带。全足脱套皮肤伤：彻底清创，由于脱套皮肤携带前足中末节趾趾骨，清创时予以将前足趾骨部分剔除，保留至近节趾骨基底，将脱套皮肤予以修薄成全厚皮片回植于足背及足底，用VSD负压引流10天后，见部分植皮坏死，再次清创取髂腹部皮片植皮。足踝部毁损伤：清创，踝关节中立位3.0mm克氏针贯穿固定，内外踝骨折1.5mm克氏针或3.5mm全螺纹松质骨螺钉内固定，关节囊韧带修复，胫前胫后动脉吻合，胫前后动脉损伤严重的予以取小隐静脉移植桥接，创面予以VSD负压引流10天后，创面肉芽生长良好的再次手术取皮植皮，踝部创面基底肌腱、神经、骨质外露的予以游离旋髂浅动脉皮瓣移植修复。中前足部毁损伤：清创，跖骨骨折克氏针贯穿内固定并支撑，Lisfranc关节用2.7mm松质骨螺钉固定，恢复足内侧柱，第4-5跖跗关节及韧带损伤用1.5mm克氏针斜行贯穿固定，恢复足的中外侧柱，修复腓骨长短肌腱及胫骨前后肌腱，修复足底动脉，神经。VSD负压引流10天后再次清创及VSD引流一周，待创面环境稳定，予以取阔筋膜移植趾伸肌腱，予以取对侧旋髂浅动脉游离皮瓣移植修复足背创面。术后均予以卧床，三抗治疗（抗凝、抗痉挛、抗炎），高压氧，早期康复干预治疗。
2结果
4例足踝部毁损（GustilloⅢC型）保肢手术获得成功，出院后1个月、3个月、6个月、12个月随访。
骨折愈合，内固定已取出，踝关节未融合，皮瓣成活，植皮成活，穿鞋后足部及踝部活动良好，术后外观满意，保足成功。术后采用Marryland足部评分系统[2]评价术后功能恢复情况：优3例，良1例。
2讨论
足踝部毁损（GustilloⅢC型）涉及足踝部的皮肤剥脱及脱套、软组织缺损、主干动脉损伤、骨折及脱位、骨质缺损、神经肌腱严重挫伤等情况保肢手治疗相当困难[3]。本组足踝部严重损伤涉及上述所有损伤部分。
足踝部毁损（GustilloⅢC型）骨折及关节脱位复位重建要点：① 内外踝骨折及踝关节脱位影响踝关节的稳定性；跖骨骨折及跖跗关节脱位影响足部纵横弓稳定性，趾骨骨折及跖趾关节脱位，均急诊予以重建固定骨折及恢复踝关节、跖跗关节、跖趾关节的稳定，维持足踝部负重及行走功能。伴有骨质缺损的临时用克氏针予以支撑固定，二期植骨，或者骨瓣修复，吴水培等[4]采用腓骨小头复合瓣重建第1跖骨恢复横弓结构和前足负重点，进而恢复足的负重功能，取得满意效果。②足踝部肌腱神经损伤重建要点：修复腓骨长短肌腱及胫前后肌腱，维持足部的内外翻平衡及踝关节的稳定；修复趾伸肌腱及趾屈肌腱恢复足的跖屈及背伸功能，笔者针对这些肌腱断裂的急诊予以修复重建，损伤严重伴有缺损待急诊1期清创，旷置后待创面环境稳定后予以取其他部位肌腱移植重建。神经损伤的急诊予以吻合以恢复足部感觉，避免足部内侧肌萎缩，主干损伤严重的伴有缺损的，急诊旷置，待创面环境稳定后予以神经移植。③足部Lisfranc关节损伤修复重建要点：Lisfranc关节由4个跗骨（3个楔骨、1个骰骨）和跖骨基底部组成，骨骼结构的完整和韧带、肌腱附着维持其关节的稳定。因其是足弓的重要组成部分，又是联系中前足坚强的纽带并将后足的应力向前传递的重要结构，如处理不当会造成足弓的塌陷，前足僵硬，跖跗关节退行性疼痛等后遗症[5]。李兵等[6] 认为Lisfranc关节损伤常需要手术治疗，对第1-3跖跗关节脱位用螺钉固定，第4-5跖跗关节脱位用克氏针固定，对于此类损伤，笔者重建内侧纵弓以此类为标准予以固定。④足踝部主干血管损伤重建要点：胫前、后动脉断裂在显微镜下直接吻合重建足部的血循环，针对严重的主干动脉损伤伴有缺损的，笔者采用取对侧小隐静脉移植重建血循环，只要存在主干血管床周围淤血的术中都要仔细探查，明辨损伤程度，损伤严重的要及时取健康血管移植，不可强行高张力下直接吻合，否则容易产生血栓，增加患者多次手术探查的风险，及可能保足失败可能。术后严格卧床，保暖，三抗（抗凝、抗痉挛、抗炎）治疗。⑤足踝部皮肤组织缺损重建要点：足背、足底及踝部皮肤缺损的治疗选择有小腿带蒂倒转皮瓣，游离股前外侧皮瓣、旋髂浅动脉皮瓣、腹壁上下动脉皮瓣、肩甲皮瓣、背阔肌皮瓣移植等[7-8 ]。本组有2例患者踝部、足背皮肤缺损笔者采用旋髂浅动脉穿支游离皮瓣修复，因为踝部的特殊解剖关系，皮肤菲薄，无肌肉覆盖，缺损后肌腱、神经、血管、骨质容易外露，且植皮不易成活，即使成活会形成坚硬疤痕组织，造成肌腱神经血管粘连，不宜滑动，踝关节捆绑状，活动及外观都造成影响，本组这例踝部大面积皮肤缺损采用旋髂浅动脉皮瓣移植修复，虽然皮瓣早期臃肿，半年后经过皮瓣矫形，外观满意，踝关节活动无影响。1例足背及足底脱套皮肤予以修薄反取皮植皮，VSD负压引流，残留创面予以再次取皮植皮，俞光荣等[9 ]认为软组织条件差或有感染迹象明显者，要求待创面具备一定条件后再行二期修复和重建。笔者认为特别是足底皮肤缺损，植皮术优于皮瓣，因足底植皮后皮肤稳定不滑动，疤痕组织代替足底骨皮韧带，摩擦性好易于行走。足背有肌腱神经血管走形，皮肤缺损后如果植皮亦造成背侧走行的组织粘连，不易滑动，且穿鞋后无缓冲，容易摩擦起水泡；所以足背及手背皮肤缺损后采用皮瓣修复优于植皮。笔者通过对这4例患者的保足手术过程观察到须针对患处不同部位的功能采用个体化治疗方式才能取得满意效果。
参考文献
[1]陈文远，林鹏，李朝建，等. 假肢常用材料与人体皮肤摩擦学及其生物兼容性[J].中国组织工程研究与 康复，2011，15﹙34﹚：6416-6419.
[2]Sanders R，Fortin p，Dipasquale T，et al.Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures.Results using aprogns-ti computed tomography scan classification [J].Clin Orthop Relat Res，1993，290：87-95.
[3]腾升远，郭永明，赵玲珑，等.股前外侧皮瓣联合其他组织修复足部毁损伤[J].中华显微外科杂志，2007，30（6）：455-456.
[4]吴水培，俞立新，黄飞等，等.足前部毁损伤早期修复重建的临床研究[J].中华创伤杂志，2002，27﹙2﹚：735-736
[5]胥伯勇，李忠伟，郭文涛，等.严重足外伤12例保足手术治疗体会，中国骨与关节损伤杂志，2018，33﹙10﹚：1110-1112.
[6]李兵，俞光荣.跖附关节稳定的维持及其临床意义[J].中国运动医学杂志，2010，29﹙5﹚：624-625.
[7]俞俊兴，李向荣，杨惠光，等.游离股前外侧筋膜皮瓣移植修复手足创面[J].中华显微外科杂志，2006，29﹙5﹚：398.
[8]郑文忠，刘爱刚，陈昆，等.足半侧毁损伤的显微外科修复[J].中华显微外科杂志，2010，12﹙8﹚：705-709
[9]俞光荣，樊建，周家坅，等.跟骨伴其周围骨骨折的临床特点及治疗[J].中华外科杂志，2010，48﹙11﹚：842-846.
关键词：足踝部GustilloⅢC型损伤；骨折关节固定 ；血管吻合；vsd引流；皮瓣修复；保肢手术
【中图分类号】816.8 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2019）02-070-02
足踝部GustilloⅢC型损伤，给患者及医护人员严重挑战，都面联两难抉择，对患者本人来说如果保肢需要付出高额医疗费用及治疗过程，截肢的话对于生活在农村劳动人民无法接受，虽然目前有假肢，但无法替代原足，达不到患者的要求[1]。由于本院收治这4例患者都是经过外院要求截肢，患者强烈要求保肢而来我院。这就使得对足踝部GustilloⅢC型损伤保肢手术治疗成为临床医师努力的方向。笔者对自2017—03—2018—12诊治的4例足踝部GustilloⅢC型损伤经过个性化保足手术治疗，疗效满意。
1数据与方法
1.1 一般资料 本组4例，全部男性，年龄18-62岁，平均45岁，致伤原因：其中汽车轮胎碾压全足皮肤脱套1例，足踝部全足皮肤脱套伤。摩托车车祸伤踝部毁損伤2例，踝关节开放性脱位，骨折，皮肤撕脱缺损，胫前后动脉损伤。塌方压砸足部毁损伤1例，跖趾骨骨折、跖附关节脱位，Lisfranc关节损伤，跖趾关节损伤，中前足背皮肤缺损。术前行足踝部正斜位DR拍片及CT平扫+三维重建检查。详细了解骨折移位元，脱位情况，判断是否存在踝关节及Lisfranc关节损伤。
1.2 手术方法 4例患者均急诊手术，采用椎管内麻醉或全身麻醉，取仰卧位，使用下肢气压止血带。全足脱套皮肤伤：彻底清创，由于脱套皮肤携带前足中末节趾趾骨，清创时予以将前足趾骨部分剔除，保留至近节趾骨基底，将脱套皮肤予以修薄成全厚皮片回植于足背及足底，用VSD负压引流10天后，见部分植皮坏死，再次清创取髂腹部皮片植皮。足踝部毁损伤：清创，踝关节中立位3.0mm克氏针贯穿固定，内外踝骨折1.5mm克氏针或3.5mm全螺纹松质骨螺钉内固定，关节囊韧带修复，胫前胫后动脉吻合，胫前后动脉损伤严重的予以取小隐静脉移植桥接，创面予以VSD负压引流10天后，创面肉芽生长良好的再次手术取皮植皮，踝部创面基底肌腱、神经、骨质外露的予以游离旋髂浅动脉皮瓣移植修复。中前足部毁损伤：清创，跖骨骨折克氏针贯穿内固定并支撑，Lisfranc关节用2.7mm松质骨螺钉固定，恢复足内侧柱，第4-5跖跗关节及韧带损伤用1.5mm克氏针斜行贯穿固定，恢复足的中外侧柱，修复腓骨长短肌腱及胫骨前后肌腱，修复足底动脉，神经。VSD负压引流10天后再次清创及VSD引流一周，待创面环境稳定，予以取阔筋膜移植趾伸肌腱，予以取对侧旋髂浅动脉游离皮瓣移植修复足背创面。术后均予以卧床，三抗治疗（抗凝、抗痉挛、抗炎），高压氧，早期康复干预治疗。
2结果
4例足踝部毁损（GustilloⅢC型）保肢手术获得成功，出院后1个月、3个月、6个月、12个月随访。
骨折愈合，内固定已取出，踝关节未融合，皮瓣成活，植皮成活，穿鞋后足部及踝部活动良好，术后外观满意，保足成功。术后采用Marryland足部评分系统[2]评价术后功能恢复情况：优3例，良1例。
2讨论
足踝部毁损（GustilloⅢC型）涉及足踝部的皮肤剥脱及脱套、软组织缺损、主干动脉损伤、骨折及脱位、骨质缺损、神经肌腱严重挫伤等情况保肢手治疗相当困难[3]。本组足踝部严重损伤涉及上述所有损伤部分。
足踝部毁损（GustilloⅢC型）骨折及关节脱位复位重建要点：① 内外踝骨折及踝关节脱位影响踝关节的稳定性；跖骨骨折及跖跗关节脱位影响足部纵横弓稳定性，趾骨骨折及跖趾关节脱位，均急诊予以重建固定骨折及恢复踝关节、跖跗关节、跖趾关节的稳定，维持足踝部负重及行走功能。伴有骨质缺损的临时用克氏针予以支撑固定，二期植骨，或者骨瓣修复，吴水培等[4]采用腓骨小头复合瓣重建第1跖骨恢复横弓结构和前足负重点，进而恢复足的负重功能，取得满意效果。②足踝部肌腱神经损伤重建要点：修复腓骨长短肌腱及胫前后肌腱，维持足部的内外翻平衡及踝关节的稳定；修复趾伸肌腱及趾屈肌腱恢复足的跖屈及背伸功能，笔者针对这些肌腱断裂的急诊予以修复重建，损伤严重伴有缺损待急诊1期清创，旷置后待创面环境稳定后予以取其他部位肌腱移植重建。神经损伤的急诊予以吻合以恢复足部感觉，避免足部内侧肌萎缩，主干损伤严重的伴有缺损的，急诊旷置，待创面环境稳定后予以神经移植。③足部Lisfranc关节损伤修复重建要点：Lisfranc关节由4个跗骨（3个楔骨、1个骰骨）和跖骨基底部组成，骨骼结构的完整和韧带、肌腱附着维持其关节的稳定。因其是足弓的重要组成部分，又是联系中前足坚强的纽带并将后足的应力向前传递的重要结构，如处理不当会造成足弓的塌陷，前足僵硬，跖跗关节退行性疼痛等后遗症[5]。李兵等[6] 认为Lisfranc关节损伤常需要手术治疗，对第1-3跖跗关节脱位用螺钉固定，第4-5跖跗关节脱位用克氏针固定，对于此类损伤，笔者重建内侧纵弓以此类为标准予以固定。④足踝部主干血管损伤重建要点：胫前、后动脉断裂在显微镜下直接吻合重建足部的血循环，针对严重的主干动脉损伤伴有缺损的，笔者采用取对侧小隐静脉移植重建血循环，只要存在主干血管床周围淤血的术中都要仔细探查，明辨损伤程度，损伤严重的要及时取健康血管移植，不可强行高张力下直接吻合，否则容易产生血栓，增加患者多次手术探查的风险，及可能保足失败可能。术后严格卧床，保暖，三抗（抗凝、抗痉挛、抗炎）治疗。⑤足踝部皮肤组织缺损重建要点：足背、足底及踝部皮肤缺损的治疗选择有小腿带蒂倒转皮瓣，游离股前外侧皮瓣、旋髂浅动脉皮瓣、腹壁上下动脉皮瓣、肩甲皮瓣、背阔肌皮瓣移植等[7-8 ]。本组有2例患者踝部、足背皮肤缺损笔者采用旋髂浅动脉穿支游离皮瓣修复，因为踝部的特殊解剖关系，皮肤菲薄，无肌肉覆盖，缺损后肌腱、神经、血管、骨质容易外露，且植皮不易成活，即使成活会形成坚硬疤痕组织，造成肌腱神经血管粘连，不宜滑动，踝关节捆绑状，活动及外观都造成影响，本组这例踝部大面积皮肤缺损采用旋髂浅动脉皮瓣移植修复，虽然皮瓣早期臃肿，半年后经过皮瓣矫形，外观满意，踝关节活动无影响。1例足背及足底脱套皮肤予以修薄反取皮植皮，VSD负压引流，残留创面予以再次取皮植皮，俞光荣等[9 ]认为软组织条件差或有感染迹象明显者，要求待创面具备一定条件后再行二期修复和重建。笔者认为特别是足底皮肤缺损，植皮术优于皮瓣，因足底植皮后皮肤稳定不滑动，疤痕组织代替足底骨皮韧带，摩擦性好易于行走。足背有肌腱神经血管走形，皮肤缺损后如果植皮亦造成背侧走行的组织粘连，不易滑动，且穿鞋后无缓冲，容易摩擦起水泡；所以足背及手背皮肤缺损后采用皮瓣修复优于植皮。笔者通过对这4例患者的保足手术过程观察到须针对患处不同部位的功能采用个体化治疗方式才能取得满意效果。
参考文献
[1]陈文远，林鹏，李朝建，等. 假肢常用材料与人体皮肤摩擦学及其生物兼容性[J].中国组织工程研究与 康复，2011，15﹙34﹚：6416-6419.
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[3]腾升远，郭永明，赵玲珑，等.股前外侧皮瓣联合其他组织修复足部毁损伤[J].中华显微外科杂志，2007，30（6）：455-456.
[4]吴水培，俞立新，黄飞等，等.足前部毁损伤早期修复重建的临床研究[J].中华创伤杂志，2002，27﹙2﹚：735-736
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[6]李兵，俞光荣.跖附关节稳定的维持及其临床意义[J].中国运动医学杂志，2010，29﹙5﹚：624-625.
[7]俞俊兴，李向荣，杨惠光，等.游离股前外侧筋膜皮瓣移植修复手足创面[J].中华显微外科杂志，2006，29﹙5﹚：398.
[8]郑文忠，刘爱刚，陈昆，等.足半侧毁损伤的显微外科修复[J].中华显微外科杂志，2010，12﹙8﹚：705-709
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