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【摘 要】 目的：比较腹腔镜阑尾切除术（Laparosocpic appendectomy， LA）与传统开腹阑尾切除术（Openappendectomy， OA）的临床应用效果。方法：选择急性阑尾炎患者24例行阑尾切除术的临床资料进行回顾性分析，按术式不同将患者分为LA组130例、OA 组124例。分析比较两组临床应用效果。结果：两组手术均成功，LA组无中转开腹，术后切口感染1例（0.77%）明显低于OA组（.64%）；LA组止痛率 （6.2%）显著低于OA组止痛率 （20.2%） （P<0.01）。LA组下床活动时间、排气时间、住院时间、抗生素使用时间等明显低于OA组（P<0.0）；但LA组住院费用明显高于OA组（P<0.0），两组手术时间差异无统计学意义（P>0.0）。结论：LA术具有手术切口小、术后恢复效果好，恢复正常生活早等优势。
【关键词】 腹腔镜； 阑尾切除术； 急性阑尾炎；开腹手术
【中图分类号】R66.8 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-817（201）1-0102-02
急性阑尾炎是普外最常见的急腹症之一，传统的开腹阑尾切除术（Openappendectomy， OA）于1889年由外科医师McBumey创立，至今仍为经典的外科术式之一。但OA术后多存在切口创面大、疼痛时间长、肠道生理功能恢复慢、并发感染等棘手问题。随着医学技术和微创观念的迅速发展，腹腔镜技术已成为外科手术中最常用的辅助技术之一。然而当前国内对术式的选择存在争议，部分医生认为将腹腔镜用于阑尾切除术没有明显优势，同时增加患者经济负担，在国外同样也经历了从争议到推广认可的过程[1]。诸多临床研究证实LA有术后恢复快、出血少、疼痛时间短及创面感染率低等诸多优势。本研究选择在我院普外科行阑尾切除术的急性阑尾炎患者24例临床资料进行回顾性分析。具体报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择于2014年1月至2014年6月来我院普外科行阑尾切除术的急性阑尾炎患者24例，按术式不同将患者分为LA组和OA 组。LA组130例，其中男68例，女62例，年龄16～6岁，平均年龄（32.2±11.4）岁，术后经病理学检查：急性单纯性阑尾炎80例、急性坏疽性阑尾炎26例、急性化脓性阑尾炎24例。OA组124例，其中男9例，女6例，年龄14～66岁，平均年龄（33.9.0±12.）岁，术后经病理学检查：急性单纯性阑尾炎74例，急性化脓性阑尾炎28例，急性坏疽性阑尾炎22例。两组患者上述一般资料差异无统计学意义（P>0.0），具有可比性。
1.2 术前准备 术前详细询问病史，进行常规查体及必要术前辅助检查（如血、尿常规、生化、凝血、术前病原学检查及影像学、心电图等检查），排除手术及麻醉禁忌症后方可实施手术。
1.3 手术方式 所有患者于术前30min肌注鲁米那和阿托品各0.mg，气管插管全身麻醉。LA组：常规消毒铺巾，留置导尿管，取脐上缘做1cm的弧形切口，切口周围皮肤用巾钳分开，待腹腔穿刺气腹针后，以2L/min速度缓注CO2，建立气腹内压在13mmg。穿入10 mm套管置镜，置腹腔镜环视腹腔内环境，以防器官、组织损伤并明确诊断。取头低臀高位30°，腹腔镜下分别于右锁骨中线与脐平面交点、于耻骨联合上2横指处行 mm、 mm trocar为主、副操作孔，穿刺时应防止损伤膀胱、髂血管及输尿管等组织，阑尾钳经主操作孔进入后，分离周围肠管及腹膜，展开阑尾系膜后阑尾显现，无齿抓钳经副孔进入后抓住阑尾尖端系膜，以分离钩分离、切断周围系膜及阑尾动脉至基底部，套扎器套入阑尾根部后，切断阑尾，用标本袋取出后放气取镜，缝合皮肤切口。OA组：于右下腹麦氏切口3～6cm，或旁正中剖腹探查切口～14cm，常规切除阑尾后，用络合碘处理盲端。所有病例经手术治疗后均康复出院，无死亡病例。手术成功标准：无术后并发症，腹部体征正常。
1.4 指标观察 ①手术时间（min）；②下床活动时间；③肛门排气时间；④术后抗生素使用时间；⑤止痛药使用情况；⑥术后并发症发生率（%）；⑦术后住院时间；⑧住院费用。
1. 统计学分析 采用SPSS 13.0统计软件进行分析处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较用t检验，计数资料比较用χ2检验，P<0.0为差异有统计学意义。
2 结果
LA组腹腔镜术成功，无中转开腹及其他并发症。LA组术后切口感染1例（0.77%），OA组术后切口感染7例（.64%）、腹腔感染4例（1.61%），均经临床换药治疗后痊愈，两组术后切口感染率差异有统计学意义（P<0.0）。术后LA组止痛药使用8例（6.2%）， OA组止痛药使用2例（20.2%），两组止痛率有统计学差异（P<0.01）。其他指标比较见表1。
表1 两组患者手术及术后情况比较（x±s）
组别手术时间/min下床活动时间/h排气时间/h住院时间/d抗生素使用时间/d住院费用/元
[BDGmm]LA组（n=130）0.47±9.9213.64±.81*13.0±3.24*4.07±1.12*3.18±0.7*6609.1±41.**
[BDW]OA组（n=124）49.83±10.192.42±6.0420.60±.346.88±1.796.1±0.814098.7±02.0
注：与OA组比较，*P<0.0；与OA组比较，**P<0.01。
3 讨论
腹腔镜在阑尾切除术（Laparoscopic appendectomy， LA） 的临床应用起于1983年Semm [2] ，4年后，Mouret在腹腔镜指导下完成第一例胆囊切除术，随即便作为“金标准在胆囊切除术中得到广泛应用[3]，但LA并未被视为阑尾切除术中的“金标准，许多术者至今仍在经典的OA术和LA术间难以选择。部分人认为随着手术经验的积累和技术的改进，OA术也可以实现小切口微创治疗，无必要行LA术，且具有能够避免气腹对免疫机制、腹腔炎症、血流动力学等的影响，同时可以缓解患者的经济压力等优点。但在实际临床工作中，由于急性阑尾炎并无特异性的临床指征及辅助检查手段，特别是对很多女性、肥胖患者及主诉右下腹疼痛患者且缺乏诊断指征者很难做出诊断，Coursey等研究称阴性阑尾切除率达高10%～20%[4]，由于肥胖患者腹壁脂肪组织过厚，难以通过小切口找寻病灶阑尾，但是LA可环绕移动，全面探查腹腔脏器，以排除引起腹痛的其他病因，避免漏诊其合并症。LA术借助腹腔镜从根本上解决了OA术的弊端，全面观察腹部内脏器官，及时准确诊断病灶，降低误诊切除率，对于需中转开腹的患者，也可在腹腔镜的指导下选择合适切口及位置，避免引起患者不必要的痛苦。 本次研究中LA组下床活动时间、排气时间、住院时间、抗生素使用时间明显低于OA组（P<0.0）。同时，由于组织牵拉受损，脓液、炎症渗出物等对手术切口造成污染，OA组术后切口感染率明显高于LA组，这与束小峰等的研究结果一致。两组在手术时间上差异无统计学意义，这与国外研究略有差异[6]。另外，在住院费用方面，LA组明显高于OA组，与大多数文献报道相一致[7]，究其原因可能与术中使用费用较高的一次性材料关系密切。对于LA术的实际临床应用，笔者建议：当前LA术还不能完全取代OA术，对于术中腹腔镜诊断有合并症患者，需做临床会诊，及时变更手术，同时，对妊娠期阑尾炎和腹痛时间较长且局部已形成脓肿或炎性包块与周围组织发生黏连严重的，应谨慎实施。
参考文献
[1]emple LK， Litivin DE， Mcleod RS， et al. A meta-analysis of laparoscopic versusopen appendectomy in patients suspected of having acute appendicitis[J]. Can J Surg，1999， 42（）：377-383.
[2]Semm K. Endoscopic appendectomy[J]. Endoscopy， 1983，1：9-64.
[3]吴声堂， 高绪， 汪家坤. 腹腔镜胆囊切除术适应证的探讨[J]. 中国微创外科杂志， 2002， 2（1）： 38-39.
[4]Coursey CA， Nelson RC， Patel MB， et al. Making the diagnosis of acute appendicitis： Do more preoperative C scans mean fewer negative appendectomies？ A 10-year study[J]. Radiology，2010，24：460-8.
束小峰， 周粉林. 腹腔镜下阑尾切除术与传统开腹阑尾切除术的临床疗效比较[J]. 临床医学工程， 2012， 11（19）： 1937-1938.
[6]徐德利， Chris Kimber， John M utson.小儿腹腔镜阑尾切除术的临床评价[J].中国微创外科杂志， 2004， 4， 128-129.
[7]Masoomi ， Mills S，Dolich MO.Comparison of outcomes of laparoscopic versus open appendectomy in adults：data from the Nationwide Inpatient Sample （NIS），2006-2008[J].J Gastrointest Surg，2011 ，1（12）：2226-31.
（收稿日期：201.04.23）
【关键词】 腹腔镜； 阑尾切除术； 急性阑尾炎；开腹手术
【中图分类号】R66.8 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-817（201）1-0102-02
急性阑尾炎是普外最常见的急腹症之一，传统的开腹阑尾切除术（Openappendectomy， OA）于1889年由外科医师McBumey创立，至今仍为经典的外科术式之一。但OA术后多存在切口创面大、疼痛时间长、肠道生理功能恢复慢、并发感染等棘手问题。随着医学技术和微创观念的迅速发展，腹腔镜技术已成为外科手术中最常用的辅助技术之一。然而当前国内对术式的选择存在争议，部分医生认为将腹腔镜用于阑尾切除术没有明显优势，同时增加患者经济负担，在国外同样也经历了从争议到推广认可的过程[1]。诸多临床研究证实LA有术后恢复快、出血少、疼痛时间短及创面感染率低等诸多优势。本研究选择在我院普外科行阑尾切除术的急性阑尾炎患者24例临床资料进行回顾性分析。具体报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择于2014年1月至2014年6月来我院普外科行阑尾切除术的急性阑尾炎患者24例，按术式不同将患者分为LA组和OA 组。LA组130例，其中男68例，女62例，年龄16～6岁，平均年龄（32.2±11.4）岁，术后经病理学检查：急性单纯性阑尾炎80例、急性坏疽性阑尾炎26例、急性化脓性阑尾炎24例。OA组124例，其中男9例，女6例，年龄14～66岁，平均年龄（33.9.0±12.）岁，术后经病理学检查：急性单纯性阑尾炎74例，急性化脓性阑尾炎28例，急性坏疽性阑尾炎22例。两组患者上述一般资料差异无统计学意义（P>0.0），具有可比性。
1.2 术前准备 术前详细询问病史，进行常规查体及必要术前辅助检查（如血、尿常规、生化、凝血、术前病原学检查及影像学、心电图等检查），排除手术及麻醉禁忌症后方可实施手术。
1.3 手术方式 所有患者于术前30min肌注鲁米那和阿托品各0.mg，气管插管全身麻醉。LA组：常规消毒铺巾，留置导尿管，取脐上缘做1cm的弧形切口，切口周围皮肤用巾钳分开，待腹腔穿刺气腹针后，以2L/min速度缓注CO2，建立气腹内压在13mmg。穿入10 mm套管置镜，置腹腔镜环视腹腔内环境，以防器官、组织损伤并明确诊断。取头低臀高位30°，腹腔镜下分别于右锁骨中线与脐平面交点、于耻骨联合上2横指处行 mm、 mm trocar为主、副操作孔，穿刺时应防止损伤膀胱、髂血管及输尿管等组织，阑尾钳经主操作孔进入后，分离周围肠管及腹膜，展开阑尾系膜后阑尾显现，无齿抓钳经副孔进入后抓住阑尾尖端系膜，以分离钩分离、切断周围系膜及阑尾动脉至基底部，套扎器套入阑尾根部后，切断阑尾，用标本袋取出后放气取镜，缝合皮肤切口。OA组：于右下腹麦氏切口3～6cm，或旁正中剖腹探查切口～14cm，常规切除阑尾后，用络合碘处理盲端。所有病例经手术治疗后均康复出院，无死亡病例。手术成功标准：无术后并发症，腹部体征正常。
1.4 指标观察 ①手术时间（min）；②下床活动时间；③肛门排气时间；④术后抗生素使用时间；⑤止痛药使用情况；⑥术后并发症发生率（%）；⑦术后住院时间；⑧住院费用。
1. 统计学分析 采用SPSS 13.0统计软件进行分析处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较用t检验，计数资料比较用χ2检验，P<0.0为差异有统计学意义。
2 结果
LA组腹腔镜术成功，无中转开腹及其他并发症。LA组术后切口感染1例（0.77%），OA组术后切口感染7例（.64%）、腹腔感染4例（1.61%），均经临床换药治疗后痊愈，两组术后切口感染率差异有统计学意义（P<0.0）。术后LA组止痛药使用8例（6.2%）， OA组止痛药使用2例（20.2%），两组止痛率有统计学差异（P<0.01）。其他指标比较见表1。
表1 两组患者手术及术后情况比较（x±s）
组别手术时间/min下床活动时间/h排气时间/h住院时间/d抗生素使用时间/d住院费用/元
[BDGmm]LA组（n=130）0.47±9.9213.64±.81*13.0±3.24*4.07±1.12*3.18±0.7*6609.1±41.**
[BDW]OA组（n=124）49.83±10.192.42±6.0420.60±.346.88±1.796.1±0.814098.7±02.0
注：与OA组比较，*P<0.0；与OA组比较，**P<0.01。
3 讨论
腹腔镜在阑尾切除术（Laparoscopic appendectomy， LA） 的临床应用起于1983年Semm [2] ，4年后，Mouret在腹腔镜指导下完成第一例胆囊切除术，随即便作为“金标准在胆囊切除术中得到广泛应用[3]，但LA并未被视为阑尾切除术中的“金标准，许多术者至今仍在经典的OA术和LA术间难以选择。部分人认为随着手术经验的积累和技术的改进，OA术也可以实现小切口微创治疗，无必要行LA术，且具有能够避免气腹对免疫机制、腹腔炎症、血流动力学等的影响，同时可以缓解患者的经济压力等优点。但在实际临床工作中，由于急性阑尾炎并无特异性的临床指征及辅助检查手段，特别是对很多女性、肥胖患者及主诉右下腹疼痛患者且缺乏诊断指征者很难做出诊断，Coursey等研究称阴性阑尾切除率达高10%～20%[4]，由于肥胖患者腹壁脂肪组织过厚，难以通过小切口找寻病灶阑尾，但是LA可环绕移动，全面探查腹腔脏器，以排除引起腹痛的其他病因，避免漏诊其合并症。LA术借助腹腔镜从根本上解决了OA术的弊端，全面观察腹部内脏器官，及时准确诊断病灶，降低误诊切除率，对于需中转开腹的患者，也可在腹腔镜的指导下选择合适切口及位置，避免引起患者不必要的痛苦。 本次研究中LA组下床活动时间、排气时间、住院时间、抗生素使用时间明显低于OA组（P<0.0）。同时，由于组织牵拉受损，脓液、炎症渗出物等对手术切口造成污染，OA组术后切口感染率明显高于LA组，这与束小峰等的研究结果一致。两组在手术时间上差异无统计学意义，这与国外研究略有差异[6]。另外，在住院费用方面，LA组明显高于OA组，与大多数文献报道相一致[7]，究其原因可能与术中使用费用较高的一次性材料关系密切。对于LA术的实际临床应用，笔者建议：当前LA术还不能完全取代OA术，对于术中腹腔镜诊断有合并症患者，需做临床会诊，及时变更手术，同时，对妊娠期阑尾炎和腹痛时间较长且局部已形成脓肿或炎性包块与周围组织发生黏连严重的，应谨慎实施。
参考文献
[1]emple LK， Litivin DE， Mcleod RS， et al. A meta-analysis of laparoscopic versusopen appendectomy in patients suspected of having acute appendicitis[J]. Can J Surg，1999， 42（）：377-383.
[2]Semm K. Endoscopic appendectomy[J]. Endoscopy， 1983，1：9-64.
[3]吴声堂， 高绪， 汪家坤. 腹腔镜胆囊切除术适应证的探讨[J]. 中国微创外科杂志， 2002， 2（1）： 38-39.
[4]Coursey CA， Nelson RC， Patel MB， et al. Making the diagnosis of acute appendicitis： Do more preoperative C scans mean fewer negative appendectomies？ A 10-year study[J]. Radiology，2010，24：460-8.
束小峰， 周粉林. 腹腔镜下阑尾切除术与传统开腹阑尾切除术的临床疗效比较[J]. 临床医学工程， 2012， 11（19）： 1937-1938.
[6]徐德利， Chris Kimber， John M utson.小儿腹腔镜阑尾切除术的临床评价[J].中国微创外科杂志， 2004， 4， 128-129.
[7]Masoomi ， Mills S，Dolich MO.Comparison of outcomes of laparoscopic versus open appendectomy in adults：data from the Nationwide Inpatient Sample （NIS），2006-2008[J].J Gastrointest Surg，2011 ，1（12）：2226-31.
（收稿日期：201.04.23）