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【摘 要】目的：探讨改良B-Lynch 缝合术在剖宫产术中大出血的临床应用价值。方法：对16例剖宫产术中出现大出血应用改良B-Lynch 缝合术治疗的患者进行回顾性分析。结果：14例治疗后出血停止，术后子宫恢复、月经复潮时间正常，2例治疗无效而切除子宫。结论：改良B-Lynch 缝合术简便易行、止血迅速，是剖宫产术中宫缩乏力性大出血首选且有效的止血方法。
【关键词】改良B-Lynch 缝合术；剖宫产；术中出血
剖宫产是凶险性前置胎盘、难产等疾病终止妊娠的最佳方式，但术中常会有大出血等急危状况发生，采取切实有效的手术方法，迅速控制好大出血，保护患者子宫，对于产妇具有重要意义。本院2010年4 月～2012年3月采用改良B-Lynch缝合术治疗剖宫产术中大出血16例，14例取得良好疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 2010.04～2012.03共计剖宫产2846例，其中在剖宫产术中发生大出血并经改良B-Lynch缝合术治疗者16例。年龄21～39岁，平均27.2岁，孕周32+3～40+3周，平均38.4周；初产妇9例，经产妇7例。术中均发生大出血，表现为胎盘娩出后即发生大量子宫出血，子宫软如囊袋样，不收缩，经按摩子宫，应用宫缩剂如缩宫素、欣母沛，热盐水纱布热敷子宫，及8字缝扎胎盘剥离面出血点等出血仍继续，患者出血量1000～3000ml。
1.2手术方法 采用腰硬联合麻醉，下腹部橫切口。改良B-Lynch缝合术具体方法：将子宫托出腹腔，先行预实验，即用双手加压于子宫前后壁，如出血控制，成功机会大。用1号可吸收线在子宫切口右侧下缘3cm距右侧子宫边缘3cm处进针入宫腔，在同侧子宫切口上缘3cm距右侧子宫边缘4cm处出针，拉出缝线，将缝线直接向上拉至距宫底3cm 距右侧宫角3～4cm处，再次进针，于对应的子宫后壁处出针，再于右侧子宫骶韧带的上方，约与前壁下段相对应部位进针，自右向左平行缝合一针，在与右侧子宫后壁进针的左侧相对应的部位出针，左侧同法缝合到子宫前壁下段，然后小心、缓慢、逐渐地拉紧缝线，缝合过程中助手始终双手加压子宫体，将两条缝线同时收紧后打结。观察子宫腔内无活动性出血后关闭子宫切口[1]。观察10～15min，如子宫色泽红润，收缩变硬，生命体征平稳，即为有效。术后给予抗菌药物及缩宫素静点，严密观察阴道出血量、尿量及生命体征变化。
2 结果
16例剖宫产术中大出血患者，均采用改良B-Lynch缝合术，其中5例联合子宫动脉上行支结扎联合（瘢痕子宫并或前置胎盘、胎盘粘连植入4例，子痫前期重度1例）。14例有效，成功保留子宫，无1例发生损伤输尿管、膀胱、肠管等脏器，全部产妇伤口Ⅱ/甲愈合；2例无效者为瘢痕子宫合并前置胎盘，术中诊断胎盘植入，经局部缝扎止血，宫腔填纱及上述处理后观察阴道仍活动出血，后再次切除子宫。全部产妇存活。14例保留子宫者术后6周随诊正常，无产褥感染及晚期产后出血。产后6个月随访均恢复正常月经。
3 讨论
剖宫产术中大出血的处理，一直是产科医生面临的严峻挑战，其发生率高于阴道分娩。产后出血的首要原因是子宫收缩乏力，恢复和加强子宫收缩是治疗的关键，常见引起产后出血的高危因素为子宫张力过大，如巨大儿或双胎，胎盘异常，胎盘早剥，妊娠并发症及子宫畸形，再次剖宫产等。一般处理方法有按摩子宫、药物治疗（缩宫素和前列腺素等）、宫腔填纱、手术止血。手术止血包括各种子宫动脉结扎方法及髂内动脉结扎或子宫动脉栓塞、子宫次全切除或子宫全切除术。宫腔填纱是治疗产后出血的一种应急措施，但如填塞不紧可造成隐匿性出血，感染风险及取出宫纱后再次出血可能。子宫动脉栓塞术也是剖宫产术中大出血的一种选择方案，但操作较复杂，条件要求较高，花费较多。子宫切除可以挽救产妇生命，但切除子宫不仅破坏女性盆腔结构，而且使患者永久丧失生育功能，严重影响妇女的身心健康，所以它被视为处理产后出血的最后手段。
B-Lynch缝合术是英国1993年首次报道[2]，适用于剖宫产术中经一般处理无效的宫缩乏力性出血。其原理是纵向机械性压迫使子宫壁弓状血管被有效的挤压，血流明显减少、减缓、局部血栓形成而止血，同时子宫肌层缺血，刺激子宫收缩进一步压迫血窦，使血窦关闭而止血。此法并非动脉血供完全中断而止血，而是由于动脉压降低，血流明显减慢加上受到纵向压迫，血窦被动关闭。改良B-Lynch缝合术原理同上，不同于B-Lynch缝合术的地方是在缝线绕行宫底过程中缝合宫底处前后壁的子宫浆肌层，这样可将线固定，B-Lynch缝合术是缝线直接绕行宫底而不缝合宫底处子宫前后壁，改良的好处是可以避免术后子宫复旧变小后缝线从子宫上滑脱影响止血效果，或引起其他器官的套叠和梗阻。临床观察显示改良B-Lynch缝合术在治疗各种原因致剖宫产术中大出血有良好效果。但也有报道B-Lynch缝合术后1周及3周发生子宫坏死者[3]。但我们随访采用改良B-Lynch缝合术者未发现有不良结局的病例，对于其远期并发症还需进一步随访观察。本组病例显示改良B-Lynch术对剖宫产术中大出血大多有效（14/16），无效患者可行介入治疗，必要时行子宫切除术。
应用改良B-Lynch缝合在剖宫产中要注意：（1）充分估计病情，及早采用，可联合使用其他止血方法；（2）主要用于宫缩乏力，对于胎盘原因所致继发宫缩乏力者仍有效，但不能完全取代子宫切除；（3）缝合时提拉缝线用力要均匀，不要斜向用力以免切割子宫及缝线处出血，缝合两侧要对称，打结松紧度以容纳一指为宜，缝合时要下推膀胱；（4）助手始终保持按压子宫，减少出血；（5）术中积极补液输血改善全身状况以免DIC发生，病情加重出血难以控制；术中、术后配合缩宫素使用。[4]
综上所述，改良B-Lynch缝合术操作简单，无需特殊器械设备，止血迅速有效，且安全易掌握，损伤小，恢复快，经济实用，可很大程度上避免切除子宫，为产科医生治疗剖宫产术中大出血好用的止血方法，值得推广使用。
参考文献：
[1] 李庆文，李星华，刘龙江.改良B-Lynch缝合术处理剖宫产术中宫缩乏力性产后出血[J].现代妇产科进展，2007，16（6）：467-468.
[2] Wax JR， Chawnell JC，Nandersloot JA.Packing of the lower uterine segment new approach to an old techni1que [J].Int J Gynecol Obstet， 1993，43（2）：197-198.
[3] Joshi VM， Shrivastava M. Partial ischemic necrosis of the uterus following a uterine brace compression suture [J]. BJOG， 2004， 111 （3）： 279-280.
[4] 郅玲玲，马秀华，王会芝等.改良B-Lynch缝合术在剖宫产中难治性产后出血的临床应用[J].重庆医学，2013，42（5）：559-560.
【关键词】改良B-Lynch 缝合术；剖宫产；术中出血
剖宫产是凶险性前置胎盘、难产等疾病终止妊娠的最佳方式，但术中常会有大出血等急危状况发生，采取切实有效的手术方法，迅速控制好大出血，保护患者子宫，对于产妇具有重要意义。本院2010年4 月～2012年3月采用改良B-Lynch缝合术治疗剖宫产术中大出血16例，14例取得良好疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 2010.04～2012.03共计剖宫产2846例，其中在剖宫产术中发生大出血并经改良B-Lynch缝合术治疗者16例。年龄21～39岁，平均27.2岁，孕周32+3～40+3周，平均38.4周；初产妇9例，经产妇7例。术中均发生大出血，表现为胎盘娩出后即发生大量子宫出血，子宫软如囊袋样，不收缩，经按摩子宫，应用宫缩剂如缩宫素、欣母沛，热盐水纱布热敷子宫，及8字缝扎胎盘剥离面出血点等出血仍继续，患者出血量1000～3000ml。
1.2手术方法 采用腰硬联合麻醉，下腹部橫切口。改良B-Lynch缝合术具体方法：将子宫托出腹腔，先行预实验，即用双手加压于子宫前后壁，如出血控制，成功机会大。用1号可吸收线在子宫切口右侧下缘3cm距右侧子宫边缘3cm处进针入宫腔，在同侧子宫切口上缘3cm距右侧子宫边缘4cm处出针，拉出缝线，将缝线直接向上拉至距宫底3cm 距右侧宫角3～4cm处，再次进针，于对应的子宫后壁处出针，再于右侧子宫骶韧带的上方，约与前壁下段相对应部位进针，自右向左平行缝合一针，在与右侧子宫后壁进针的左侧相对应的部位出针，左侧同法缝合到子宫前壁下段，然后小心、缓慢、逐渐地拉紧缝线，缝合过程中助手始终双手加压子宫体，将两条缝线同时收紧后打结。观察子宫腔内无活动性出血后关闭子宫切口[1]。观察10～15min，如子宫色泽红润，收缩变硬，生命体征平稳，即为有效。术后给予抗菌药物及缩宫素静点，严密观察阴道出血量、尿量及生命体征变化。
2 结果
16例剖宫产术中大出血患者，均采用改良B-Lynch缝合术，其中5例联合子宫动脉上行支结扎联合（瘢痕子宫并或前置胎盘、胎盘粘连植入4例，子痫前期重度1例）。14例有效，成功保留子宫，无1例发生损伤输尿管、膀胱、肠管等脏器，全部产妇伤口Ⅱ/甲愈合；2例无效者为瘢痕子宫合并前置胎盘，术中诊断胎盘植入，经局部缝扎止血，宫腔填纱及上述处理后观察阴道仍活动出血，后再次切除子宫。全部产妇存活。14例保留子宫者术后6周随诊正常，无产褥感染及晚期产后出血。产后6个月随访均恢复正常月经。
3 讨论
剖宫产术中大出血的处理，一直是产科医生面临的严峻挑战，其发生率高于阴道分娩。产后出血的首要原因是子宫收缩乏力，恢复和加强子宫收缩是治疗的关键，常见引起产后出血的高危因素为子宫张力过大，如巨大儿或双胎，胎盘异常，胎盘早剥，妊娠并发症及子宫畸形，再次剖宫产等。一般处理方法有按摩子宫、药物治疗（缩宫素和前列腺素等）、宫腔填纱、手术止血。手术止血包括各种子宫动脉结扎方法及髂内动脉结扎或子宫动脉栓塞、子宫次全切除或子宫全切除术。宫腔填纱是治疗产后出血的一种应急措施，但如填塞不紧可造成隐匿性出血，感染风险及取出宫纱后再次出血可能。子宫动脉栓塞术也是剖宫产术中大出血的一种选择方案，但操作较复杂，条件要求较高，花费较多。子宫切除可以挽救产妇生命，但切除子宫不仅破坏女性盆腔结构，而且使患者永久丧失生育功能，严重影响妇女的身心健康，所以它被视为处理产后出血的最后手段。
B-Lynch缝合术是英国1993年首次报道[2]，适用于剖宫产术中经一般处理无效的宫缩乏力性出血。其原理是纵向机械性压迫使子宫壁弓状血管被有效的挤压，血流明显减少、减缓、局部血栓形成而止血，同时子宫肌层缺血，刺激子宫收缩进一步压迫血窦，使血窦关闭而止血。此法并非动脉血供完全中断而止血，而是由于动脉压降低，血流明显减慢加上受到纵向压迫，血窦被动关闭。改良B-Lynch缝合术原理同上，不同于B-Lynch缝合术的地方是在缝线绕行宫底过程中缝合宫底处前后壁的子宫浆肌层，这样可将线固定，B-Lynch缝合术是缝线直接绕行宫底而不缝合宫底处子宫前后壁，改良的好处是可以避免术后子宫复旧变小后缝线从子宫上滑脱影响止血效果，或引起其他器官的套叠和梗阻。临床观察显示改良B-Lynch缝合术在治疗各种原因致剖宫产术中大出血有良好效果。但也有报道B-Lynch缝合术后1周及3周发生子宫坏死者[3]。但我们随访采用改良B-Lynch缝合术者未发现有不良结局的病例，对于其远期并发症还需进一步随访观察。本组病例显示改良B-Lynch术对剖宫产术中大出血大多有效（14/16），无效患者可行介入治疗，必要时行子宫切除术。
应用改良B-Lynch缝合在剖宫产中要注意：（1）充分估计病情，及早采用，可联合使用其他止血方法；（2）主要用于宫缩乏力，对于胎盘原因所致继发宫缩乏力者仍有效，但不能完全取代子宫切除；（3）缝合时提拉缝线用力要均匀，不要斜向用力以免切割子宫及缝线处出血，缝合两侧要对称，打结松紧度以容纳一指为宜，缝合时要下推膀胱；（4）助手始终保持按压子宫，减少出血；（5）术中积极补液输血改善全身状况以免DIC发生，病情加重出血难以控制；术中、术后配合缩宫素使用。[4]
综上所述，改良B-Lynch缝合术操作简单，无需特殊器械设备，止血迅速有效，且安全易掌握，损伤小，恢复快，经济实用，可很大程度上避免切除子宫，为产科医生治疗剖宫产术中大出血好用的止血方法，值得推广使用。
参考文献：
[1] 李庆文，李星华，刘龙江.改良B-Lynch缝合术处理剖宫产术中宫缩乏力性产后出血[J].现代妇产科进展，2007，16（6）：467-468.
[2] Wax JR， Chawnell JC，Nandersloot JA.Packing of the lower uterine segment new approach to an old techni1que [J].Int J Gynecol Obstet， 1993，43（2）：197-198.
[3] Joshi VM， Shrivastava M. Partial ischemic necrosis of the uterus following a uterine brace compression suture [J]. BJOG， 2004， 111 （3）： 279-280.
[4] 郅玲玲，马秀华，王会芝等.改良B-Lynch缝合术在剖宫产中难治性产后出血的临床应用[J].重庆医学，2013，42（5）：559-560.