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【摘 要】 目的：研究急性致死性呼吸衰竭经人工机械通气救治的临床效果。方法：采用人工机械通气的治疗方法对100例急性致死呼吸衰竭患者进行治疗。比较患者进行人工机械通气治疗前后的血气分析、呼吸频率及脉搏血氧饱和度。结果：95例患者痊愈，占95%；5例患者死亡，占5%；20例出现并发症，占20%。结论：人工机械是唯一有效治疗急性致死性呼吸衰竭的方法，值得广大医师在临床中推广，并在临床应用中慎密仔细监测，尽量降低并发症的发生，保证呼吸机的治疗效果。
【关键词】 人工机械通气；急性致死性呼吸衰竭
急性呼吸衰竭病死率非常高，比例高达50%[1]，特别是动脉血氧分压低于40mmHg（1毫米汞柱等于0.133千帕），二氧化碳分压高于80mmHg的致死性呼吸衰竭疾病。我院2010年3月～2013年4月共接诊100例急性致死性呼吸衰竭患者，均采用人工机械通气进行治疗，均取得显著的疗效。现报告如下。
1 临床资料和治疗方法
1.1 临床资料 选取2010年3月～2013年4月我院收治的100例急性致死性呼吸衰竭患者， 女性患者43例，男性患者57例；年龄18～88岁，平均年龄为60岁。29例慢性阻塞肺心病，28例急性中毒，8例坏死性病毒性脑炎、7例化脓性脑膜炎，5例严重哮喘，11例脑血管意外，5例急性呼吸窘迫综合征，5例格林巴利综合症，2例自缢。进行人工机械通气前患者临床症状主要表现：均有发绀、浅昏迷或昏迷症状、呼吸频率每分钟低于10次或高于35次，动脉血氧分压小于5.3千帕，二氧化碳分压高于10.67千帕。
1.2 治疗方法 100例患者发生急性呼吸衰竭后应立刻给予以下治疗方法：①人工气管的建立：87例患者通过口气管插管，11例患者通过鼻气管插管，2例切开气管。②给予人工通气，采用美国NPB-840呼吸机、德国德尔格多功能呼吸机及美国NEWPORTE100i呼吸机[2]。③设置机械通气：采用辅助-控制通气方式给患者进行治疗，通常情况下采用呼吸潮气量为每千克6～8ml，8例患者合并肺大疱，其中6例采用潮气量为6ml/kg进行治疗，在持续建立胸腔闭式引流的前提下，对2例气胸采用潮气量为6ml/kg。呼吸频率为每分钟12～20次，吸气量与呼气量的比值为1.5～2.0，氧的浓度以40%～60%吸入，初选呼气末正压为0。有52例由于吸氧浓度过高（80%至100%），血氧分压未得到提高，增加呼气末正压为0.49～0.98千帕，气道压力最大报警值设为小于4.9千帕。④上机后观察患者的病情，如血气分析和胸部X线检查，以便根据患者的病情及时对呼吸机的各项指标进行调整。⑤撤机条件：患者意识恢复清晰，可自主进行呼吸，咳嗽能力恢复显著，呼吸频率为每分钟25次，及时控制原发病及其并发症，末梢血液循环较好，血压恢复正常，气道压力低于2.94千帕，吸氧浓度低于40%时，动脉血氧饱和度高于90%，动脉血氧分压高于8千帕，二氧化碳分压低于6.67千帕[3]。⑥撤机方式。同步间歇指令性机械通气（synchronized intermittent mandatory ventilation， SIMV）或在8～12h给予患者压力支持或SIMV结合压力支持或在24h给予患者0.5～0.8千帕的持续正压通气。⑦拔管，撤机后在带管情况下观察24h，若撤机后患者各项指标依旧正常即可拔管。
1.3 护理和监测 对患者的动脉搏动、心电、血压及呼吸状况进行常规监测，无创监测血液中血氧的浓度和呼出气中二氧化碳浓度[4]。依据实际情况随时进行血气分析监测。根据病情程度摄胸片X线，并做药敏、血生化及痰培养试验。加强患者呼吸道管理（包括吸痰、口腔护理、气管内给药、定期翻身拍背等），确保患者呼吸道保持顺畅。静脉给予补充维生素、血浆、清蛋白等。
1.4 统计学方法 计数数据运用χ2检验，计量数据运用t检验，P<0.05示差异具有统计学意义。
2 结 果
①撤机成功，95例治愈出院，占95%，95例患者全部一次撤机成功，用机时间为4～19d，平均为7d，21例在用机11d后改成气管切开。②5例死亡，占5%，其中1例撤机6d后死亡，4例未撤机死亡。死亡病例均由于肺大泡、慢阻肺及肺心病致使两侧气胸循环衰竭，最终死亡。③20例出现并发症，占20%；经人工机械通气后，16例出现相关性肺炎，占16%（其中金黄色葡萄球菌6例，革兰氏阴性杆菌10例），通过治疗后均好转，无1例死亡。4例气压伤，占4%，因金黄色葡萄球菌感染、肺大泡、肺不张严重等致病因素导致两侧气胸死亡。比较患者治疗前后的血气分析、呼吸频率及脉搏血氧饱和度，见表1。
表1 人工机械通气治疗前后血气分析、呼吸频率、脉搏血氧饱和度的对比
注：与人工机械通气前比较，1）P<0.05；2）P<0.05
3 讨 论
多功能人工机械通气治疗可改善通气与气体之间的交换，快速缓解病者二氧化碳储留和严重缺血缺氧症，降低严重呼吸衰竭病死率。我院共救治100例急性致死性呼吸衰竭，采用人工机械通气治疗方法将95例患者成功救治，治愈率高达95%，充分证明救治严重呼吸衰竭唯一且有效的治疗方法是人工通气机械[5]。
选择合适的呼吸模式和潮气量是机械通气能否成功的关键[6]。100例严重呼吸衰竭患者的通气结果证明：有5例患者由于胸腔内部压力升高引发血压下降，Rustetholt等研究结果认为，人工机械通气可升高胸腔内部压力，降低心输量，降低血压，具有一定的危险性。一般潮气量在5～8ml/mg较为理想，经监测血气分析和动脉血氧饱和度，结果证明，大部分病例可在短时间内缓解二氧化碳储留和严重缺血缺氧症，少数动脉血氧分压未达到适宜水平或动脉血氧饱和度达不到90%的急性致死性呼吸衰竭患者，可逐步提高呼气末正压水平从而缓解缺氧症状。
对于吸入气中的氧浓度分数为100%，呼吸频率为每分钟30次仍然无效的患者，采用麻醉药、骨骼肌松弛药和镇静剂部分或全局中断自主呼吸，由人工进行呼吸控制，监测PV曲线并利用其曲线指导人工机械通气[7]。降低氧耗量和气道峰压可选择镇静剂和骨骼肌松弛剂，有助于人体与呼吸机同步进行，帮助恢复呼吸肌疲劳。因此，医生应该衡量两种不同治疗措施的利弊，依据患者实际身体状况选择合理的人工机械通气治疗方法。在一周以内撤机拔管的患者可先通过口气管插管，对时间较长的患者则应尽快进行气管切开手术[8]。使用同步间歇指令性机械通气方法，逐渐降低患者的呼吸频率及每分钟的通气量，对心肺病者来说是一种安全可靠的脱机方法，气道压力低于20cmH2O，对SIMV脱机失败者，可选用PS方式脱机，气道压力低于15mlH2O。结合SIMV+PS两者优点的脱机模式是一种较为理想的脱机方式，值得广大医师在临床中推广应用。
治疗的成功与否取决于呼吸机的应用及检测，尤其在使用呼吸机初期和脱机时，为保证呼吸机的治疗效果，是适当调节及合理利用呼吸机参数必不可少的措施。
参考文献
[1] 兰连生，肖勇.气管插管并人工机械通气抢救严重急性呼吸衰竭患者30例临床分析[J].南昌大学学报，2010，50（10）：93-94.
[2] 祁必富，杨卫泽，魏婕，李文强，万曦，杨河欣.人工机械通气治疗急性重症心源性肺水肿疗效观察[J].临床急诊杂志，2010，11（6）：330-331.
[3] 董静.机械通气在急性呼吸衰竭中的应用体会[J].海南医学，2009，20（11）：74.
[4] 王颖，张新日，高立伟，等.机械通气在救治危重肺源性心脏病呼吸衰竭患者中的疗效观察[J].中国药物与临床，2009，9（02）：96-98.
[5] 王顺明.64例机械通气患者撤机失败原因分析[J].现代中西医结合杂志，2009，18（7）：759-760.
[6] 王运.紧急气管插管机械通气用于急性呼吸衰竭抢救的临床效果分析[J].中国医药科学，2011，1（17）：86-87.
[7] 冯银矿.机械通气在有机磷中毒并发呼吸衰竭中的应用[J].中国急救医学，2008，28（06）：111-112.
[8] 张勇.两种机械通气模式治疗30例ARDS临床分析[J].现代医学，2007，7（5）：445-446.
【关键词】 人工机械通气；急性致死性呼吸衰竭
急性呼吸衰竭病死率非常高，比例高达50%[1]，特别是动脉血氧分压低于40mmHg（1毫米汞柱等于0.133千帕），二氧化碳分压高于80mmHg的致死性呼吸衰竭疾病。我院2010年3月～2013年4月共接诊100例急性致死性呼吸衰竭患者，均采用人工机械通气进行治疗，均取得显著的疗效。现报告如下。
1 临床资料和治疗方法
1.1 临床资料 选取2010年3月～2013年4月我院收治的100例急性致死性呼吸衰竭患者， 女性患者43例，男性患者57例；年龄18～88岁，平均年龄为60岁。29例慢性阻塞肺心病，28例急性中毒，8例坏死性病毒性脑炎、7例化脓性脑膜炎，5例严重哮喘，11例脑血管意外，5例急性呼吸窘迫综合征，5例格林巴利综合症，2例自缢。进行人工机械通气前患者临床症状主要表现：均有发绀、浅昏迷或昏迷症状、呼吸频率每分钟低于10次或高于35次，动脉血氧分压小于5.3千帕，二氧化碳分压高于10.67千帕。
1.2 治疗方法 100例患者发生急性呼吸衰竭后应立刻给予以下治疗方法：①人工气管的建立：87例患者通过口气管插管，11例患者通过鼻气管插管，2例切开气管。②给予人工通气，采用美国NPB-840呼吸机、德国德尔格多功能呼吸机及美国NEWPORTE100i呼吸机[2]。③设置机械通气：采用辅助-控制通气方式给患者进行治疗，通常情况下采用呼吸潮气量为每千克6～8ml，8例患者合并肺大疱，其中6例采用潮气量为6ml/kg进行治疗，在持续建立胸腔闭式引流的前提下，对2例气胸采用潮气量为6ml/kg。呼吸频率为每分钟12～20次，吸气量与呼气量的比值为1.5～2.0，氧的浓度以40%～60%吸入，初选呼气末正压为0。有52例由于吸氧浓度过高（80%至100%），血氧分压未得到提高，增加呼气末正压为0.49～0.98千帕，气道压力最大报警值设为小于4.9千帕。④上机后观察患者的病情，如血气分析和胸部X线检查，以便根据患者的病情及时对呼吸机的各项指标进行调整。⑤撤机条件：患者意识恢复清晰，可自主进行呼吸，咳嗽能力恢复显著，呼吸频率为每分钟25次，及时控制原发病及其并发症，末梢血液循环较好，血压恢复正常，气道压力低于2.94千帕，吸氧浓度低于40%时，动脉血氧饱和度高于90%，动脉血氧分压高于8千帕，二氧化碳分压低于6.67千帕[3]。⑥撤机方式。同步间歇指令性机械通气（synchronized intermittent mandatory ventilation， SIMV）或在8～12h给予患者压力支持或SIMV结合压力支持或在24h给予患者0.5～0.8千帕的持续正压通气。⑦拔管，撤机后在带管情况下观察24h，若撤机后患者各项指标依旧正常即可拔管。
1.3 护理和监测 对患者的动脉搏动、心电、血压及呼吸状况进行常规监测，无创监测血液中血氧的浓度和呼出气中二氧化碳浓度[4]。依据实际情况随时进行血气分析监测。根据病情程度摄胸片X线，并做药敏、血生化及痰培养试验。加强患者呼吸道管理（包括吸痰、口腔护理、气管内给药、定期翻身拍背等），确保患者呼吸道保持顺畅。静脉给予补充维生素、血浆、清蛋白等。
1.4 统计学方法 计数数据运用χ2检验，计量数据运用t检验，P<0.05示差异具有统计学意义。
2 结 果
①撤机成功，95例治愈出院，占95%，95例患者全部一次撤机成功，用机时间为4～19d，平均为7d，21例在用机11d后改成气管切开。②5例死亡，占5%，其中1例撤机6d后死亡，4例未撤机死亡。死亡病例均由于肺大泡、慢阻肺及肺心病致使两侧气胸循环衰竭，最终死亡。③20例出现并发症，占20%；经人工机械通气后，16例出现相关性肺炎，占16%（其中金黄色葡萄球菌6例，革兰氏阴性杆菌10例），通过治疗后均好转，无1例死亡。4例气压伤，占4%，因金黄色葡萄球菌感染、肺大泡、肺不张严重等致病因素导致两侧气胸死亡。比较患者治疗前后的血气分析、呼吸频率及脉搏血氧饱和度，见表1。
表1 人工机械通气治疗前后血气分析、呼吸频率、脉搏血氧饱和度的对比
注：与人工机械通气前比较，1）P<0.05；2）P<0.05
3 讨 论
多功能人工机械通气治疗可改善通气与气体之间的交换，快速缓解病者二氧化碳储留和严重缺血缺氧症，降低严重呼吸衰竭病死率。我院共救治100例急性致死性呼吸衰竭，采用人工机械通气治疗方法将95例患者成功救治，治愈率高达95%，充分证明救治严重呼吸衰竭唯一且有效的治疗方法是人工通气机械[5]。
选择合适的呼吸模式和潮气量是机械通气能否成功的关键[6]。100例严重呼吸衰竭患者的通气结果证明：有5例患者由于胸腔内部压力升高引发血压下降，Rustetholt等研究结果认为，人工机械通气可升高胸腔内部压力，降低心输量，降低血压，具有一定的危险性。一般潮气量在5～8ml/mg较为理想，经监测血气分析和动脉血氧饱和度，结果证明，大部分病例可在短时间内缓解二氧化碳储留和严重缺血缺氧症，少数动脉血氧分压未达到适宜水平或动脉血氧饱和度达不到90%的急性致死性呼吸衰竭患者，可逐步提高呼气末正压水平从而缓解缺氧症状。
对于吸入气中的氧浓度分数为100%，呼吸频率为每分钟30次仍然无效的患者，采用麻醉药、骨骼肌松弛药和镇静剂部分或全局中断自主呼吸，由人工进行呼吸控制，监测PV曲线并利用其曲线指导人工机械通气[7]。降低氧耗量和气道峰压可选择镇静剂和骨骼肌松弛剂，有助于人体与呼吸机同步进行，帮助恢复呼吸肌疲劳。因此，医生应该衡量两种不同治疗措施的利弊，依据患者实际身体状况选择合理的人工机械通气治疗方法。在一周以内撤机拔管的患者可先通过口气管插管，对时间较长的患者则应尽快进行气管切开手术[8]。使用同步间歇指令性机械通气方法，逐渐降低患者的呼吸频率及每分钟的通气量，对心肺病者来说是一种安全可靠的脱机方法，气道压力低于20cmH2O，对SIMV脱机失败者，可选用PS方式脱机，气道压力低于15mlH2O。结合SIMV+PS两者优点的脱机模式是一种较为理想的脱机方式，值得广大医师在临床中推广应用。
治疗的成功与否取决于呼吸机的应用及检测，尤其在使用呼吸机初期和脱机时，为保证呼吸机的治疗效果，是适当调节及合理利用呼吸机参数必不可少的措施。
参考文献
[1] 兰连生，肖勇.气管插管并人工机械通气抢救严重急性呼吸衰竭患者30例临床分析[J].南昌大学学报，2010，50（10）：93-94.
[2] 祁必富，杨卫泽，魏婕，李文强，万曦，杨河欣.人工机械通气治疗急性重症心源性肺水肿疗效观察[J].临床急诊杂志，2010，11（6）：330-331.
[3] 董静.机械通气在急性呼吸衰竭中的应用体会[J].海南医学，2009，20（11）：74.
[4] 王颖，张新日，高立伟，等.机械通气在救治危重肺源性心脏病呼吸衰竭患者中的疗效观察[J].中国药物与临床，2009，9（02）：96-98.
[5] 王顺明.64例机械通气患者撤机失败原因分析[J].现代中西医结合杂志，2009，18（7）：759-760.
[6] 王运.紧急气管插管机械通气用于急性呼吸衰竭抢救的临床效果分析[J].中国医药科学，2011，1（17）：86-87.
[7] 冯银矿.机械通气在有机磷中毒并发呼吸衰竭中的应用[J].中国急救医学，2008，28（06）：111-112.
[8] 张勇.两种机械通气模式治疗30例ARDS临床分析[J].现代医学，2007，7（5）：445-446.