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摘 要：目的：描述和评价某医院医疗欠费情况，分析医疗欠费产生的原因，提出减少医疗欠费的措施。方法：采用数据分析等方法，对某医院医疗欠费内控薄弱环节进行调查和分析。结果：应根据不同欠费原因分类设置不同的内部控制关键点。结论：完善医疗机构内部控制体系，明确各部门职责及权限，有利于加强医疗欠费管理，减少医疗欠费发生。
关键词：医疗欠费 内部控制 职责与权限
随着医疗技术的发展和患者对医疗需求的提升，医疗机构业务量不断攀升，医疗欠费的数量和金额也随之呈现上升趋势。医疗欠费成因主要分成以下几类：患者逃费、患者重病无力支付、应急救助等。对于医疗欠费，医疗机构普遍处于被动或束手无策的状态。以样本医院数据为例，2013年比2005年欠费金额增长236%：
一、医疗欠费对医疗机构的影响
医疗机构追讨欠费的成本是很高的，特别是大医院，因为大医院的欠费病人大多是来自外地的疑难重症患者。由于生活贫困及家住外地，一般医疗机构只能通过电话追讨，方式被动而且成功率不高。如果遵循法律途径向恶意逃费的患者追讨，则追讨成本甚至高于欠费本身。医疗欠费会影响医院流动资金的周转，如果使用了加成率低的高值耗材或者贵重药品，则损失更加大。所以，医疗欠费不仅影响医院的日常运作，也影响医院的长远发展。
二、医疗欠费的成因
医疗欠费的产生大致有三种类型：第一种，患者的病情复杂，实际发生的医疗费远高于患者家庭承受能力，患者无力支付；第二种，存在医疗纠纷或者患者恶意逃费，拒绝支付医疗费；第三种，需要应急救助的患者，如流浪乞讨人员突发疾病被送到医院，治疗后确实无力支付。由于第三种的欠费病人，属于人道主义救助、社会保障体系的一部分，而且医疗机构可以依据疾病应急救助制度向国家财政申请补偿欠费。因此，本文将重点分析避免前两种原因产生欠费的内控建设。
三、医疗机构应对措施
2014年1月1日《行政事业单位内部控制规范》（财会[2012] 21号文）正式实施，为医院医疗欠费管理提供了一个更为明确的内控指引。医疗机构可以通过制定制度、实施措施和执行程序，对欠费的风险进行防范和管控。本文将结合样本医院的业务流程，分析欠费管理的内控流程及关键点。
1.原有业务流程。样本医院在完善欠费管理业务流程之前，对住院医疗费用的管控如下图：
在原有业务流程中，一旦发生住院期间预交金不足，只是由病区医护人员提醒患者补足，并没有实质性的控制欠费增长措施，所以对上述第一类和第二类的患者基本不起督促和追缴作用。而当医疗欠费成为事实后，医院已处于被动状态，即使患者签署了还款协议也形同虚设，并不有助于追回欠费，所以几乎对医疗欠费不起管理作用。
因此，根据《行政事业单位内部控制规范》，医院完善了住院过程中相关环节的内控措施。
2.完善各环节内控措施。
2.1明确归口管理。根据实际情况，按照权责对等的原则，医院由医务管理部门和财务管理部门和医疗质量管理委员会成立联合工作组，对医疗欠费实行统一管理，并明确由医疗质量管理委员会对收支科室的医疗欠费责任进行界定。明确归口管理部门，有利于明确责任主体，落实具体内部控制的关键措施。
2.2增加事前控制（即入院环节的欠费控制）。医院收治患者缴纳住院预交金是控制欠费发生的第一个环节，也是往往被忽略的环节。如果患者入院预交金缴纳不足，发生医疗费用后催缴难度也会相应增大，也就容易产生医疗欠费。所以，医院需要对增加对入院环节的控制，以降低收支患者后的欠费风险。事前控制的责任主体是收治科室和财务部门，其内控要点是明确内部授权的范围和程序，即预交金的收取标准及低于标准时的审批流程。
2.3收治科室。收治醫生在签署“入院通知书”时，应当根据患者的治疗病种、病情复杂程度以及患者的自负比例合理估计预交金。由于曾出现人情单、医生处于照顾贫困患者而降低入院预交金最终产生欠费的情况，所以，医院需要制定明确的预交金缴纳标准，根据术科、非术科等分类做出最低预交金的指引。样本医院完善入院内控的过程中，就采取了由医务管理部门和社保管理部门应当根据不同病种、不同医保支付水平来制定最低预交额度，为医生提供了明确的标准和指引。如果医生开具的入院预交金低于最低标准就必须作出说明及备案，并将成为日后医疗欠费的主要追讨责任人。
2.4财务部门（入院收费处）。对于财务部门所增加的内控环节是，必须严格按照医生填写的预交金额收取入院预交金，不允许私自降低金额。对于特殊情况免交预交金的（如属于低保的救助患者），应当由患者提交免交住院押金申请及相关的证明材料，经财务部门审核符合条件者才能按免收住院预交金处理。由于明确了收治科室和财务部门在患者收治入院时的职责和权限，从源头上保证了入院患者基本能支付预计医疗费用，从而减少了患者恶意逃费现象，有效降低了医疗欠费的风险。
3.增加事中控制（即在院病人欠费控制）。原有业务流程中，医院只是提醒预交金不足的病人缴纳预交金，并没有实质的预防措施，所以既没有对医疗欠费的产生预防作用，也没有控制欠费增长的效果。根据《行政事业单位内部控制规范》要求，应当将经济活动及其内部控制流程嵌入单位信息系统。因此，医院通过对HIS系统的改造，加强信息系统对病人费用的控制。如，住院系统自动关联收费信息和医嘱信息，一旦患者预交金低于1000元时，即在医生录入医嘱的时候弹出提示框，提醒医生要求患者缴纳预交金；当患者预交金出现-1000元时，则不允许医生录入大型检查或者手术医嘱单，只保证患者的基本及应急救治。如果因患者病情需要使用高值耗材、贵重药品和非紧急性质的大型仪器检查治疗，则可以由医生填写记录表以备日后管理小组审核和作为欠费管理的考核依据。因为医疗费用的发生与医疗行为密不可分，所以事中控制的责任主体必然是收治科室，其内控要点是明确内部授权的范围和程序，并且通过信息化的手段进行监控。 4.完善事后控制（即出院病人欠费控制）。欠费出院主要表现为患者恶意逃费、自行出院以及贫困患者申请分期偿还欠费后出院。医院原有措施主要是对欠费出院病人办理欠费审批手续以及签订欠费还款协议，但并未落实具体追讨部门，还款协议的签订流于形式，极少病人能够自觉根据还款协议交回欠费。由于管理措施的实施责任不清，导致欠费审批及还款没有后续跟进，所以应当从明确权责、落实责任人等方面加强内部控制。
4.1收治科室减少欠费的措施。首先，需要引导收支科室认识到缩短平均住院日是减少住院费用的重要手段，而减少住院费用是有利于保障患者的支付能力，减少欠费的发生。收治科室可以通过紧密安排术前检查、提高手术间利用率、做好并发症预防方案等方法缩短平均住院日。其次，要严格掌握患者的出院标准，及时办理出院手续。第三，如果发生医疗纠纷，收支科室应当及时上报管理部门，应积极通过协商、医疗事故鉴定、诉讼等途径解决，从而减少因患者拖延出院而产生的大额医疗欠费。
4.2财务部门减少欠费的措施。
4.2.1申请资助。经过上述措施，出院病人的欠费额已经得到有效降低。所以欠费出院的病人将主要是因政策允许免交住院预交金或者允许减收住院预交金而产生的医疗欠费。因此，财务部门的主要职责是定期向各科室反馈欠费情况，并及时通过使用法律手段及时进行追缴。医院可以通过分期收取医疗费用和协助家庭贫困无法支付救治费用的患者申请慈善机构资助等方法，实质上减少医疗欠费。目前，在国家疾病应急救助制度的保障下，医疗机构是可以将患者确实无力支付的应急医疗费用上报财政申请财政拨款补助的。所以医院应当在患者出院时及时收取相关申报材料所需证明文件，以减少医院和患者的负担。
4.2.2加强债权管理。良好有效的债权管理机制有利于保证和加快医疗欠费的收回。财务部门应当建立追讨机制，专人管理医疗欠费还款协议并根据预定还款日期进行追讨；定期做欠费情况分析，如需采取法律手段追讨的应当在规定年限内办理；制定并落实欠费绩效考核制度，据欠费追回或拖欠金额进行考核。
经过责任划分，责任人定期通过电话、甚至发出律师函的方式，部分医疗欠费实现了按协议收回。由此可见，事后控制的责任主体是财务部门，内控要点是追缴欠费的责任划分及落实。
5.加强审核评价及监督。
5.1完善评价体系。除了上述事前、事中、事后三个环节的内部控制以外，欠费管理仍需要建立和完善评价与监督的内控环节。如之前提及的欠费后发生大额非急救医疗费用的分析，对收治科室应承担的欠费责任予以明确并纳入奖惩管理等。由于医疗行为的复杂性，监督与改进过程需要建立健全集体研究、专家论证和技术咨询相结合的议事机制，集体论证医疗欠费的成因及责任划分。
5.2建立监督体系。医院应当对内部控制的建立与实施情况定期进行内部监督检查，保证其有效运行。同时，对于经常发生医疗欠费或者大额医疗欠费的科室应当定期进行院内公示，督促科室积极参与医疗欠费管理。
随着“先住院后付费”的诊疗服务模式的推广，日后医疗欠费的管理面临的困难将更加多。在医院加强自身内部控制管理和提高医疗服务质量以外，更根本是需要由政府加大医疗救助力度，对经济特别困难且确需救助的患者，建立大病救助体系，让有大病又有困难的人能够得到及时治疗，而不仅仅是目前的疾病应急救助；对那些有能力支付而恶意拖欠医疗费用的患者，要结合社会保障体系建立社会诚信黑名单，使得医疗行业能够更加健康的长久发展。
参考文献：
[1]《行政事业单位内部控制规范》.
[2]王 淼① 高长青① 贺 涛① 霍霄鲲①，《大型综合性医院超长住院患者住院费用及欠费分析》，中国医院，2013年4月第1 7卷第4期.
[3]刁丽敏，《加强医疗欠费内部控制的探讨》，中国医院管理，2011年3月第31卷第3期.
作者简介：陈慧彦（1981.09—）女。广东省广州市。中级会计师、注册税务师。学历：本科。研究方向：會计内部控制、预算管理。
关键词：医疗欠费 内部控制 职责与权限
随着医疗技术的发展和患者对医疗需求的提升，医疗机构业务量不断攀升，医疗欠费的数量和金额也随之呈现上升趋势。医疗欠费成因主要分成以下几类：患者逃费、患者重病无力支付、应急救助等。对于医疗欠费，医疗机构普遍处于被动或束手无策的状态。以样本医院数据为例，2013年比2005年欠费金额增长236%：
一、医疗欠费对医疗机构的影响
医疗机构追讨欠费的成本是很高的，特别是大医院，因为大医院的欠费病人大多是来自外地的疑难重症患者。由于生活贫困及家住外地，一般医疗机构只能通过电话追讨，方式被动而且成功率不高。如果遵循法律途径向恶意逃费的患者追讨，则追讨成本甚至高于欠费本身。医疗欠费会影响医院流动资金的周转，如果使用了加成率低的高值耗材或者贵重药品，则损失更加大。所以，医疗欠费不仅影响医院的日常运作，也影响医院的长远发展。
二、医疗欠费的成因
医疗欠费的产生大致有三种类型：第一种，患者的病情复杂，实际发生的医疗费远高于患者家庭承受能力，患者无力支付；第二种，存在医疗纠纷或者患者恶意逃费，拒绝支付医疗费；第三种，需要应急救助的患者，如流浪乞讨人员突发疾病被送到医院，治疗后确实无力支付。由于第三种的欠费病人，属于人道主义救助、社会保障体系的一部分，而且医疗机构可以依据疾病应急救助制度向国家财政申请补偿欠费。因此，本文将重点分析避免前两种原因产生欠费的内控建设。
三、医疗机构应对措施
2014年1月1日《行政事业单位内部控制规范》（财会[2012] 21号文）正式实施，为医院医疗欠费管理提供了一个更为明确的内控指引。医疗机构可以通过制定制度、实施措施和执行程序，对欠费的风险进行防范和管控。本文将结合样本医院的业务流程，分析欠费管理的内控流程及关键点。
1.原有业务流程。样本医院在完善欠费管理业务流程之前，对住院医疗费用的管控如下图：
在原有业务流程中，一旦发生住院期间预交金不足，只是由病区医护人员提醒患者补足，并没有实质性的控制欠费增长措施，所以对上述第一类和第二类的患者基本不起督促和追缴作用。而当医疗欠费成为事实后，医院已处于被动状态，即使患者签署了还款协议也形同虚设，并不有助于追回欠费，所以几乎对医疗欠费不起管理作用。
因此，根据《行政事业单位内部控制规范》，医院完善了住院过程中相关环节的内控措施。
2.完善各环节内控措施。
2.1明确归口管理。根据实际情况，按照权责对等的原则，医院由医务管理部门和财务管理部门和医疗质量管理委员会成立联合工作组，对医疗欠费实行统一管理，并明确由医疗质量管理委员会对收支科室的医疗欠费责任进行界定。明确归口管理部门，有利于明确责任主体，落实具体内部控制的关键措施。
2.2增加事前控制（即入院环节的欠费控制）。医院收治患者缴纳住院预交金是控制欠费发生的第一个环节，也是往往被忽略的环节。如果患者入院预交金缴纳不足，发生医疗费用后催缴难度也会相应增大，也就容易产生医疗欠费。所以，医院需要对增加对入院环节的控制，以降低收支患者后的欠费风险。事前控制的责任主体是收治科室和财务部门，其内控要点是明确内部授权的范围和程序，即预交金的收取标准及低于标准时的审批流程。
2.3收治科室。收治醫生在签署“入院通知书”时，应当根据患者的治疗病种、病情复杂程度以及患者的自负比例合理估计预交金。由于曾出现人情单、医生处于照顾贫困患者而降低入院预交金最终产生欠费的情况，所以，医院需要制定明确的预交金缴纳标准，根据术科、非术科等分类做出最低预交金的指引。样本医院完善入院内控的过程中，就采取了由医务管理部门和社保管理部门应当根据不同病种、不同医保支付水平来制定最低预交额度，为医生提供了明确的标准和指引。如果医生开具的入院预交金低于最低标准就必须作出说明及备案，并将成为日后医疗欠费的主要追讨责任人。
2.4财务部门（入院收费处）。对于财务部门所增加的内控环节是，必须严格按照医生填写的预交金额收取入院预交金，不允许私自降低金额。对于特殊情况免交预交金的（如属于低保的救助患者），应当由患者提交免交住院押金申请及相关的证明材料，经财务部门审核符合条件者才能按免收住院预交金处理。由于明确了收治科室和财务部门在患者收治入院时的职责和权限，从源头上保证了入院患者基本能支付预计医疗费用，从而减少了患者恶意逃费现象，有效降低了医疗欠费的风险。
3.增加事中控制（即在院病人欠费控制）。原有业务流程中，医院只是提醒预交金不足的病人缴纳预交金，并没有实质的预防措施，所以既没有对医疗欠费的产生预防作用，也没有控制欠费增长的效果。根据《行政事业单位内部控制规范》要求，应当将经济活动及其内部控制流程嵌入单位信息系统。因此，医院通过对HIS系统的改造，加强信息系统对病人费用的控制。如，住院系统自动关联收费信息和医嘱信息，一旦患者预交金低于1000元时，即在医生录入医嘱的时候弹出提示框，提醒医生要求患者缴纳预交金；当患者预交金出现-1000元时，则不允许医生录入大型检查或者手术医嘱单，只保证患者的基本及应急救治。如果因患者病情需要使用高值耗材、贵重药品和非紧急性质的大型仪器检查治疗，则可以由医生填写记录表以备日后管理小组审核和作为欠费管理的考核依据。因为医疗费用的发生与医疗行为密不可分，所以事中控制的责任主体必然是收治科室，其内控要点是明确内部授权的范围和程序，并且通过信息化的手段进行监控。 4.完善事后控制（即出院病人欠费控制）。欠费出院主要表现为患者恶意逃费、自行出院以及贫困患者申请分期偿还欠费后出院。医院原有措施主要是对欠费出院病人办理欠费审批手续以及签订欠费还款协议，但并未落实具体追讨部门，还款协议的签订流于形式，极少病人能够自觉根据还款协议交回欠费。由于管理措施的实施责任不清，导致欠费审批及还款没有后续跟进，所以应当从明确权责、落实责任人等方面加强内部控制。
4.1收治科室减少欠费的措施。首先，需要引导收支科室认识到缩短平均住院日是减少住院费用的重要手段，而减少住院费用是有利于保障患者的支付能力，减少欠费的发生。收治科室可以通过紧密安排术前检查、提高手术间利用率、做好并发症预防方案等方法缩短平均住院日。其次，要严格掌握患者的出院标准，及时办理出院手续。第三，如果发生医疗纠纷，收支科室应当及时上报管理部门，应积极通过协商、医疗事故鉴定、诉讼等途径解决，从而减少因患者拖延出院而产生的大额医疗欠费。
4.2财务部门减少欠费的措施。
4.2.1申请资助。经过上述措施，出院病人的欠费额已经得到有效降低。所以欠费出院的病人将主要是因政策允许免交住院预交金或者允许减收住院预交金而产生的医疗欠费。因此，财务部门的主要职责是定期向各科室反馈欠费情况，并及时通过使用法律手段及时进行追缴。医院可以通过分期收取医疗费用和协助家庭贫困无法支付救治费用的患者申请慈善机构资助等方法，实质上减少医疗欠费。目前，在国家疾病应急救助制度的保障下，医疗机构是可以将患者确实无力支付的应急医疗费用上报财政申请财政拨款补助的。所以医院应当在患者出院时及时收取相关申报材料所需证明文件，以减少医院和患者的负担。
4.2.2加强债权管理。良好有效的债权管理机制有利于保证和加快医疗欠费的收回。财务部门应当建立追讨机制，专人管理医疗欠费还款协议并根据预定还款日期进行追讨；定期做欠费情况分析，如需采取法律手段追讨的应当在规定年限内办理；制定并落实欠费绩效考核制度，据欠费追回或拖欠金额进行考核。
经过责任划分，责任人定期通过电话、甚至发出律师函的方式，部分医疗欠费实现了按协议收回。由此可见，事后控制的责任主体是财务部门，内控要点是追缴欠费的责任划分及落实。
5.加强审核评价及监督。
5.1完善评价体系。除了上述事前、事中、事后三个环节的内部控制以外，欠费管理仍需要建立和完善评价与监督的内控环节。如之前提及的欠费后发生大额非急救医疗费用的分析，对收治科室应承担的欠费责任予以明确并纳入奖惩管理等。由于医疗行为的复杂性，监督与改进过程需要建立健全集体研究、专家论证和技术咨询相结合的议事机制，集体论证医疗欠费的成因及责任划分。
5.2建立监督体系。医院应当对内部控制的建立与实施情况定期进行内部监督检查，保证其有效运行。同时，对于经常发生医疗欠费或者大额医疗欠费的科室应当定期进行院内公示，督促科室积极参与医疗欠费管理。
随着“先住院后付费”的诊疗服务模式的推广，日后医疗欠费的管理面临的困难将更加多。在医院加强自身内部控制管理和提高医疗服务质量以外，更根本是需要由政府加大医疗救助力度，对经济特别困难且确需救助的患者，建立大病救助体系，让有大病又有困难的人能够得到及时治疗，而不仅仅是目前的疾病应急救助；对那些有能力支付而恶意拖欠医疗费用的患者，要结合社会保障体系建立社会诚信黑名单，使得医疗行业能够更加健康的长久发展。
参考文献：
[1]《行政事业单位内部控制规范》.
[2]王 淼① 高长青① 贺 涛① 霍霄鲲①，《大型综合性医院超长住院患者住院费用及欠费分析》，中国医院，2013年4月第1 7卷第4期.
[3]刁丽敏，《加强医疗欠费内部控制的探讨》，中国医院管理，2011年3月第31卷第3期.
作者简介：陈慧彦（1981.09—）女。广东省广州市。中级会计师、注册税务师。学历：本科。研究方向：會计内部控制、预算管理。