论文部分内容阅读
【摘要】目的比较微创肾镜与开放性手术治疗精索鞘膜积液的临床疗效。方法2013年10月～2015年10月期间，在广西科技大学第一附属医院选取82例精索鞘膜积液患儿作为研究对象，并根据手术术式的不同分为两组，其中研究组41例采用微创肾镜手术，而对照组41例采用开放性手术，比较两组的临床疗效。结果与对照组相比，研究组手术时间更短，术中出血量更少，术后住院时间更短，医疗费用更少，差异有统计学意义（P<0.001）。研究组患者术后并发症总发生率（2.44%）明显低于对照组（19.51%），差异有统计学意义（P<0.05）。结论微创肾镜手术治疗精索鞘膜积液安全有效，且并发症较少，相较于开放性手术治疗更具临床优势，值得推广。
【关键词】微创肾镜手术；开放性手术；精索鞘膜积液
中图分类号：R697+.23文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2016.05.008
【Abstract】ObjectiveTo investigate and compare the clinical effect between minimally invasive nephroscopic and open surgery in the treatment of spermatic cord hydrocele.Methods82 children with spermatic cord hydrocele who were treated in the First Affiliated Hospital of Guangxi University of Science and Technology between October，2013 and October，2015 were selected as study subjects.According to different operation，they were divided into two groups.41 patients in the study group were treated with minimally invasive nephroscopic surgery while 41 patients in the control group were treated with open surgery.The clinical efficacy was compared between the two groups.ResultsCompared with the control group，the operation time of the study group was shorter，the intraoperative blood loss was less，the postoperative length of hospital stay was shorter and the medical expenses was less，difference was statistically significant（P<0.001）.The total incidence rate of postoperative complications in the study group（2.44%） was significantly lower than that（19.51%） in the control group，difference was statistically significant（P<0.05）.ConclusionMinimally invasive nephroscopic surgery is safe and effective in the treatment of spermatic cord hydrocele，and the complications are few.Compared with open surgery，it has more clinical advantages，so it is worthy of being generalized.
【Key words】minimally invasive nephroscopic surgery；open surgery；spermatic cord hydrocele
精索鞘膜積液是儿科常见病之一，多见于小儿，且1岁以内的患儿有一定的自愈性，但超过1岁的患儿则多需要手术治疗[1]。目前，临床上治疗精索鞘膜积液常见的有微创肾镜手术与开放性手术两种，但关于二者孰优孰劣，却一直存在诸多争议，至今尚无统一定论[2]。鉴于此，本研究我们就2013年10月～2015年10月期间采用微创肾镜与开放性手术治疗精索鞘膜积液的临床疗效进行对比分析，以期为其临床治疗提供科学的参考依据，报道如下。
1资料与方法1.1一般资料本研究所选取的82例研究对象，均为广西科技大学第一附属医院2013年10月～2015年10月收治的精索鞘膜积液患儿，年龄15个月～12岁，平均（2.57±0.83）岁。根据手术术式的不同分为研究组（微创肾镜手术）与对照组（开放性手术），每组41例，两组一般资料比较无统计学意义（P>0.05），有可比性。
1.2纳入及排除标准纳入标准：（1）均经相关检查确诊[3，4]；（2）有相关明确的手术指征；（3）既往无手术史；（4）无相关手术禁忌证；（5）告知实情，签署知情同意书。排除标准：（1）活动性感染者；（2）心肺功能异常者；（3）凝血功能异常者；（4）认知障碍者；（5）不同意参与本次研究者。
1.3手术方法
1.3.1研究组采用微创肾镜手术治疗，即在单孔肾镜下实施鞘状突高位结扎术：（1）排空膀胱，气管插管全麻，取头低足高体位，于患者脐下缘内侧切4 mm小孔，提起腹壁，气腹针穿刺，建立气腹，并维持8～10 mmHg气腹压；（2）置入肾镜检查，观察腹腔内的脏器是否有损伤，判断双侧鞘状突闭合情况，再对症进行手术；（3）用尖刀挑开患侧鞘状突内口体表投影处1 mm的皮肤作为体外穿刺点（稍偏外侧），在内镜下分离后腹膜、输精管与精索血管；（4）再用静脉穿刺套管针从体表穿刺点3点钟方法刺入，进入开放鞘状突外侧、腹膜外间歇，内镜可视下，在输精管及精索血管上方潜行运针，至9点钟处刺破腹膜，进入腹腔，钳住线头，退针；（5）再用静脉穿刺套管针从体表穿刺点3点钟方法刺入，在鞘状突上半圈腹膜外间隙运针、行线，至9点钟处，再刺破腹膜，进入腹腔，将线头带出腹部外，完成对鞘状突的环形缝合；（6）将鞘膜囊内的积液经阴囊穿刺抽吸或挤回腹腔，收紧针线，完成环形、高位结扎，线结埋于皮下，缝合脐下缘切口，体表穿刺点无须缝合，完成手术。 1.3.2对照组采用开放性手术治疗，即常规静脉全麻后，按照传统开放性手术治疗方式进行鞘状突高位结扎术[5]。
1.4观察指标（1）观察两组患者的各项指标，如手术时间、术中出血量、术后住院时间及医疗费用等[6]。（2）术后并发症：注意记录两组患者术后并发症的发生情况，如腹胀、脏器损伤、术后出血、伤口感染、阴囊肿胀等[7]。
1.5统计学方法采用SPSS 18.0软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，检验水准：α=0.05。
2结果2.1两组观察指标比较与对照组相比，研究组手术时间更短，术中出血量更少，术后住院时间更短，医疗费用更少，差异有统计学意义（P<0.001）。见表1。
2.2两组术后并发症发生率比较研究组患者术后并发症总发生率明显低于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
3讨论正常情况，人体睾丸鞘膜囊内会有少量液体，用以滑润和保护睾丸，一旦这部分液体过多，即为“鞘膜积水”。而鞘膜积液共包括鞘膜积水、鞘膜积脓、鞘膜积血与鞘膜乳糜肿等。其中，精索鞘膜积液是临床比较常见的一种病症，可在任何年龄段发病，尤以小儿最为常见。小儿精索鞘膜积液通常无典型的全身症状，多表现为精索及睾丸积液，肿块外形不是卵圆形，而是梨形，睾丸摸不清。本病多由父母或体检时发现一侧腹股沟或阴囊肿块，或两侧的局部肿块，生长较慢，不引起疼痛。当肿块较大者时，可有坠胀感。由于鞘突管比较细小，流注未闭鞘膜腔内的液体不容易倒流回腹腔，因此肿块无明显大小变化。一般情况下，1岁以内的患儿有一定的自愈性，若超过1岁不能自行消失的，需要采用手术治疗。
近几十年来，随着医学技术的突飞猛进，手术治疗已逐步进入微创时代。一直以来，儿科医生治疗精索鞘膜积液最为常见的手术术式是“开放性手术”[8]，虽说此术操作简单，且无须特殊医疗器械，但由于手术时间较长、术中出血量略多，故手术风险较高。此外，加之术后并发症较多、住院时间较长，往往对患者的预后造成较大的影响，且对其经济也造成了一定的压力。而微创肾镜手术却恰好能够克服这些难题[8]，此术是近年来在肾镜丰富的临床经验与手术技巧上，结合微创技术实践发展而来，并在临床上得到了广泛应用。
目前，临床上运用微创肾镜在单孔肾镜下实施鞘状突高位结扎术治疗精索鞘膜积液，取得了比较满意的效果。与传统开放性手术相比，微创肾镜手术具有手术时间更短、术中出血量更少、术后住院时间更短、医疗费用更低的优点，且术后并发症发生率较低[9，10]，手术时在单孔肾镜下行鞘状突高位结扎术，仅需一个约4 mm的小孔，对患儿创伤较小，且疼痛轻，更容易被患者及家属所接受，同时还有利于预后迅速恢复，此外，还有效地降低了手术与麻醉的风险。因此，微创肾镜手术治疗精索鞘膜积液不仅疗效显著，且安全可靠，这与本研究结果一致：与对照组相比，研究组手术时间缩短了约30%，术中出血量减少了约50%，术后住院时间缩短了约40%，医疗费用减少了约20%，并发症总发生率降低了约15%，效果显著。由此证实，微创肾镜手术治疗精索鞘膜积液的临床疗效，确实优于开放性手术，这与相关文献的报道[11～13]比较一致。
此外，值得注意的是，尽管微创肾镜手术具有诸多优点，但是由于其手术操作难度较开放性手术大，且需要特殊器械，故不利于在广大基层医院推广。但是，在有条件的医院治疗精索鞘膜积液时，可将微创肾镜作为首选方法。就目前而言，单从治疗效果来看，精索鞘膜积液的手术疗法良好，尤其是微创肾镜手术。当然，近年来也有单纯行鞘膜囊肿穿刺抽液后注药治疗，不用手术，但治疗后并发症问题尚有争论，期待进一步研讨。参考文献[1]王哲.微创手术治疗小儿腹股沟区斜疝鞘膜积液320例分析[J].中国误诊学杂志，2010，10（31）：7699.
[2]吴二军.微小切口治疗小儿腹股沟斜疝和精索鞘膜积液30例临床分析[J].健康前沿，2015，22（12）：80.
[3]李海红.超声鉴别诊断腹股沟肿块价值的体会[J].中国临床医生，2012，40（12）：5556.
[4]陈琨.高频彩色多普勒超声诊断阴囊疾病的应用价值[J].江苏医药，2014，40（11）：13351336.
[5]陈雷振.小切口微创治疗小儿腹股沟斜疝、精索鞘膜积液和隐睾的研究[J].中国现代医学杂志，2007，17（20）：25502551.
[6]蔡政，扬慎敏.腹股沟下途径显微技术精索静脉结扎术与腹腔镜精索内静脉高位结扎术的疗效比较[J].中国男科学杂志，2012，26（3）：4951.
[7]Ramasamy R，Sterling J，Li PS，et al.Multiphoton imaging and laser ablation of rodent spermatic cord nerves：Potential treatment for patients with chronic orchialgia[J].The Journal of Urology，2012，187（2）：733738.
[8]Mancini M，Carmignani L，Agarwal A，et al.Antegrade subinguinal sclerotization with temporary clamping of the spermatic cord： a new surgical technique for varicocele[J].Urology，2011，77（1）：223226.
[9]罗道升，莫俊华，李牧，等.耻骨上辅助经脐微双孔腹腔镜技术治疗精索静脉曲张的临床应用（80例报告）[J].中华男科学杂志，2014，20（5）：430434.
[10]王凌波，张建华，袁晓奕，等.初发症状为精索鞘膜积液的腹股沟非霍奇金淋巴瘤1例[J].临床泌尿外科杂志，2006，21（1）：6.
[11]曾京华.显微镜下高选择精索静脉结扎术与改良Palomo術治疗陆军青壮年原发性精索静脉曲张患者疗效的比较[D].广州：南方医科大学，2013.
[12]田汝辉，李朋，王俊龙，等.精索静脉显微结扎术联合七叶皂苷治疗精索静脉曲张的有效性与安全性[J].中华医学杂志，2015，95（36）：29102913.
[13]任引君，王锋娟，孔波，等.显微镜低位结扎术和腹腔镜精索静脉高位结扎术治疗精索静脉曲张疗效比较[J].国际泌尿系统杂志，2015，35（3）：393397.
（收稿日期：2016-05-27修回日期：2016-09-27）
（编辑：潘明志）
【关键词】微创肾镜手术；开放性手术；精索鞘膜积液
中图分类号：R697+.23文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2016.05.008
【Abstract】ObjectiveTo investigate and compare the clinical effect between minimally invasive nephroscopic and open surgery in the treatment of spermatic cord hydrocele.Methods82 children with spermatic cord hydrocele who were treated in the First Affiliated Hospital of Guangxi University of Science and Technology between October，2013 and October，2015 were selected as study subjects.According to different operation，they were divided into two groups.41 patients in the study group were treated with minimally invasive nephroscopic surgery while 41 patients in the control group were treated with open surgery.The clinical efficacy was compared between the two groups.ResultsCompared with the control group，the operation time of the study group was shorter，the intraoperative blood loss was less，the postoperative length of hospital stay was shorter and the medical expenses was less，difference was statistically significant（P<0.001）.The total incidence rate of postoperative complications in the study group（2.44%） was significantly lower than that（19.51%） in the control group，difference was statistically significant（P<0.05）.ConclusionMinimally invasive nephroscopic surgery is safe and effective in the treatment of spermatic cord hydrocele，and the complications are few.Compared with open surgery，it has more clinical advantages，so it is worthy of being generalized.
【Key words】minimally invasive nephroscopic surgery；open surgery；spermatic cord hydrocele
精索鞘膜積液是儿科常见病之一，多见于小儿，且1岁以内的患儿有一定的自愈性，但超过1岁的患儿则多需要手术治疗[1]。目前，临床上治疗精索鞘膜积液常见的有微创肾镜手术与开放性手术两种，但关于二者孰优孰劣，却一直存在诸多争议，至今尚无统一定论[2]。鉴于此，本研究我们就2013年10月～2015年10月期间采用微创肾镜与开放性手术治疗精索鞘膜积液的临床疗效进行对比分析，以期为其临床治疗提供科学的参考依据，报道如下。
1资料与方法1.1一般资料本研究所选取的82例研究对象，均为广西科技大学第一附属医院2013年10月～2015年10月收治的精索鞘膜积液患儿，年龄15个月～12岁，平均（2.57±0.83）岁。根据手术术式的不同分为研究组（微创肾镜手术）与对照组（开放性手术），每组41例，两组一般资料比较无统计学意义（P>0.05），有可比性。
1.2纳入及排除标准纳入标准：（1）均经相关检查确诊[3，4]；（2）有相关明确的手术指征；（3）既往无手术史；（4）无相关手术禁忌证；（5）告知实情，签署知情同意书。排除标准：（1）活动性感染者；（2）心肺功能异常者；（3）凝血功能异常者；（4）认知障碍者；（5）不同意参与本次研究者。
1.3手术方法
1.3.1研究组采用微创肾镜手术治疗，即在单孔肾镜下实施鞘状突高位结扎术：（1）排空膀胱，气管插管全麻，取头低足高体位，于患者脐下缘内侧切4 mm小孔，提起腹壁，气腹针穿刺，建立气腹，并维持8～10 mmHg气腹压；（2）置入肾镜检查，观察腹腔内的脏器是否有损伤，判断双侧鞘状突闭合情况，再对症进行手术；（3）用尖刀挑开患侧鞘状突内口体表投影处1 mm的皮肤作为体外穿刺点（稍偏外侧），在内镜下分离后腹膜、输精管与精索血管；（4）再用静脉穿刺套管针从体表穿刺点3点钟方法刺入，进入开放鞘状突外侧、腹膜外间歇，内镜可视下，在输精管及精索血管上方潜行运针，至9点钟处刺破腹膜，进入腹腔，钳住线头，退针；（5）再用静脉穿刺套管针从体表穿刺点3点钟方法刺入，在鞘状突上半圈腹膜外间隙运针、行线，至9点钟处，再刺破腹膜，进入腹腔，将线头带出腹部外，完成对鞘状突的环形缝合；（6）将鞘膜囊内的积液经阴囊穿刺抽吸或挤回腹腔，收紧针线，完成环形、高位结扎，线结埋于皮下，缝合脐下缘切口，体表穿刺点无须缝合，完成手术。 1.3.2对照组采用开放性手术治疗，即常规静脉全麻后，按照传统开放性手术治疗方式进行鞘状突高位结扎术[5]。
1.4观察指标（1）观察两组患者的各项指标，如手术时间、术中出血量、术后住院时间及医疗费用等[6]。（2）术后并发症：注意记录两组患者术后并发症的发生情况，如腹胀、脏器损伤、术后出血、伤口感染、阴囊肿胀等[7]。
1.5统计学方法采用SPSS 18.0软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，检验水准：α=0.05。
2结果2.1两组观察指标比较与对照组相比，研究组手术时间更短，术中出血量更少，术后住院时间更短，医疗费用更少，差异有统计学意义（P<0.001）。见表1。
2.2两组术后并发症发生率比较研究组患者术后并发症总发生率明显低于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
3讨论正常情况，人体睾丸鞘膜囊内会有少量液体，用以滑润和保护睾丸，一旦这部分液体过多，即为“鞘膜积水”。而鞘膜积液共包括鞘膜积水、鞘膜积脓、鞘膜积血与鞘膜乳糜肿等。其中，精索鞘膜积液是临床比较常见的一种病症，可在任何年龄段发病，尤以小儿最为常见。小儿精索鞘膜积液通常无典型的全身症状，多表现为精索及睾丸积液，肿块外形不是卵圆形，而是梨形，睾丸摸不清。本病多由父母或体检时发现一侧腹股沟或阴囊肿块，或两侧的局部肿块，生长较慢，不引起疼痛。当肿块较大者时，可有坠胀感。由于鞘突管比较细小，流注未闭鞘膜腔内的液体不容易倒流回腹腔，因此肿块无明显大小变化。一般情况下，1岁以内的患儿有一定的自愈性，若超过1岁不能自行消失的，需要采用手术治疗。
近几十年来，随着医学技术的突飞猛进，手术治疗已逐步进入微创时代。一直以来，儿科医生治疗精索鞘膜积液最为常见的手术术式是“开放性手术”[8]，虽说此术操作简单，且无须特殊医疗器械，但由于手术时间较长、术中出血量略多，故手术风险较高。此外，加之术后并发症较多、住院时间较长，往往对患者的预后造成较大的影响，且对其经济也造成了一定的压力。而微创肾镜手术却恰好能够克服这些难题[8]，此术是近年来在肾镜丰富的临床经验与手术技巧上，结合微创技术实践发展而来，并在临床上得到了广泛应用。
目前，临床上运用微创肾镜在单孔肾镜下实施鞘状突高位结扎术治疗精索鞘膜积液，取得了比较满意的效果。与传统开放性手术相比，微创肾镜手术具有手术时间更短、术中出血量更少、术后住院时间更短、医疗费用更低的优点，且术后并发症发生率较低[9，10]，手术时在单孔肾镜下行鞘状突高位结扎术，仅需一个约4 mm的小孔，对患儿创伤较小，且疼痛轻，更容易被患者及家属所接受，同时还有利于预后迅速恢复，此外，还有效地降低了手术与麻醉的风险。因此，微创肾镜手术治疗精索鞘膜积液不仅疗效显著，且安全可靠，这与本研究结果一致：与对照组相比，研究组手术时间缩短了约30%，术中出血量减少了约50%，术后住院时间缩短了约40%，医疗费用减少了约20%，并发症总发生率降低了约15%，效果显著。由此证实，微创肾镜手术治疗精索鞘膜积液的临床疗效，确实优于开放性手术，这与相关文献的报道[11～13]比较一致。
此外，值得注意的是，尽管微创肾镜手术具有诸多优点，但是由于其手术操作难度较开放性手术大，且需要特殊器械，故不利于在广大基层医院推广。但是，在有条件的医院治疗精索鞘膜积液时，可将微创肾镜作为首选方法。就目前而言，单从治疗效果来看，精索鞘膜积液的手术疗法良好，尤其是微创肾镜手术。当然，近年来也有单纯行鞘膜囊肿穿刺抽液后注药治疗，不用手术，但治疗后并发症问题尚有争论，期待进一步研讨。参考文献[1]王哲.微创手术治疗小儿腹股沟区斜疝鞘膜积液320例分析[J].中国误诊学杂志，2010，10（31）：7699.
[2]吴二军.微小切口治疗小儿腹股沟斜疝和精索鞘膜积液30例临床分析[J].健康前沿，2015，22（12）：80.
[3]李海红.超声鉴别诊断腹股沟肿块价值的体会[J].中国临床医生，2012，40（12）：5556.
[4]陈琨.高频彩色多普勒超声诊断阴囊疾病的应用价值[J].江苏医药，2014，40（11）：13351336.
[5]陈雷振.小切口微创治疗小儿腹股沟斜疝、精索鞘膜积液和隐睾的研究[J].中国现代医学杂志，2007，17（20）：25502551.
[6]蔡政，扬慎敏.腹股沟下途径显微技术精索静脉结扎术与腹腔镜精索内静脉高位结扎术的疗效比较[J].中国男科学杂志，2012，26（3）：4951.
[7]Ramasamy R，Sterling J，Li PS，et al.Multiphoton imaging and laser ablation of rodent spermatic cord nerves：Potential treatment for patients with chronic orchialgia[J].The Journal of Urology，2012，187（2）：733738.
[8]Mancini M，Carmignani L，Agarwal A，et al.Antegrade subinguinal sclerotization with temporary clamping of the spermatic cord： a new surgical technique for varicocele[J].Urology，2011，77（1）：223226.
[9]罗道升，莫俊华，李牧，等.耻骨上辅助经脐微双孔腹腔镜技术治疗精索静脉曲张的临床应用（80例报告）[J].中华男科学杂志，2014，20（5）：430434.
[10]王凌波，张建华，袁晓奕，等.初发症状为精索鞘膜积液的腹股沟非霍奇金淋巴瘤1例[J].临床泌尿外科杂志，2006，21（1）：6.
[11]曾京华.显微镜下高选择精索静脉结扎术与改良Palomo術治疗陆军青壮年原发性精索静脉曲张患者疗效的比较[D].广州：南方医科大学，2013.
[12]田汝辉，李朋，王俊龙，等.精索静脉显微结扎术联合七叶皂苷治疗精索静脉曲张的有效性与安全性[J].中华医学杂志，2015，95（36）：29102913.
[13]任引君，王锋娟，孔波，等.显微镜低位结扎术和腹腔镜精索静脉高位结扎术治疗精索静脉曲张疗效比较[J].国际泌尿系统杂志，2015，35（3）：393397.
（收稿日期：2016-05-27修回日期：2016-09-27）
（编辑：潘明志）