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摘 要：目的：探讨胆囊并胆总管结石的不同手术方式对其预后的影响。 方法： 回顾性分析本院2012年1月-2013年11月收治的105例胆囊并胆总管结患者的临床资料，按照手术方法分为3组，其中35例患者接受开腹手术+胆总管开探查取石术治疗纳入A组，41例患者接受内镜下乳头括约肌切开术+腹腔镜胆囊切除治疗纳入B组，29例患者接受腹腔镜联合胆道镜治疗纳入C组，并对三组患者的手术指标以及预后情况进行比较。 结果： A组在手术时间、术中出血量、排气时间和住院时间方面均显著高于其他两组，C组则最低（P<0.05），三组手术成功率、结石残留和复发率差异均不显著（P>0.05），但A组并发症率最高为31.4%，显著高于其他两组（P<0.05），B和C组间差异不显著（P>0.05）。 结论 ：三种手术方案治疗胆囊并胆总管结石各有利弊，其中传统开腹治愈彻底，但创伤较大，腹腔镜下微创手术均具有并发症小、术后恢复快的特点，其中以腹腔镜联合胆道镜效果最佳，临床应根据具体情况合理选择。
关键词：胆结石；胆总管结石；腹腔镜；纤维胆道镜；胆总管切开
胆结石是临床常见病，患病率约为7%-10%[1]，其中胆囊结石并胆总管结石患者约占胆囊结石的5%-29%[2]。目前，手术仍是其首选治疗方案，但临床可选择术式较多，其中传统开腹胆总管开探查取石术应用最广，但机体创伤较大，高龄及合并症较多的患者常无法耐受[3]。近年来，微创外科技术发展迅速，越来越多的微创技术应用于胆结石手术中，并发挥出损伤小、恢复快和患者耐受度高的优势，其中以腹腔镜和纤维胆道镜最受医生和患者亲睐[4]。本文通过对不同胆囊并胆总管结石手术方案的效果及并发症情况进行探讨，旨在为临床术式的合理选择提供依据。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
选回顾性分析本院2012年1月-2013年11月收治的105例胆囊并胆总管结石患者的临床资料，其中男54例，女51例，年龄（19-72）岁。根据术式不同分为3组，其中A组35例，男19例，女16例，平均年龄（48.5±6.8）岁，结石直径12mm-21mm，平均15.4mm，结石个数1-7个，平均1.8个；B组41例，男20例，女21例，平均年龄（49.7±7.2）岁，结石直径10mm-20mm，平均15.0mm，结石个数1-8个，平均1.6个；C组29例，男15例，女14例，平均年龄（49.9±7.6）岁，结石直径13mm-25mm，平均15.9mm，结石个数1-8个，平均1.9个。所有患者经B超、CT、磁共振及内镜逆行胆胰管造影检查确诊为胆囊并胆总管结石，且排除肝内胆管结石和上腹手术史者。三组在年龄、性别、结石直径和数量等方面具有可比性（P>0.05）。
1.2 手术方法
A组35例患者接受开腹手术+胆总管开探查取石术治疗，技术要点：全麻后取仰卧位，右肋缘下斜切口，切除胆囊后，探查胆总管并行按常规技术要点行胆总管切开取石术，完毕后置T管引流[5]，关闭腹腔，常规抗感染治疗5-7天。B组41例患者接受内镜下乳头括约肌切开术+腹腔镜胆囊切除治疗，技术要点：常规十二指肠乳头造影，确定结石位置和数目后，于胆总管12点方向切开乳头括约肌，根据结石的大小选择石网篮或石球囊取石[6]。清理完毕后，退出十二指肠镜。术后1-3d临床症状稳定及各项指标正常后，行常规腹腔镜胆囊切除术。C组29例患者接受腹腔镜胆囊切除+胆总管切开探查取石术治疗，技术要点：常规建立CO2气腹，四孔法置入Trocra和器械，分离并夹闭胆囊动脉及胆囊管[7]。牵拉胆囊的同时，游离并剪开胆总管，置入纤维胆道镜，检查各级胆管分支，采用适宜的取石方法[8]，并以生理盐水反复冲洗，常规留置T管，摘除胆囊，关闭腹腔。
1.3 指标观察和疗效判定
观察并比较三组患者手术指标、手术成功率、并发症和结石残留和复发情况，其中手术指标包括：手术时间、术中出血量、排气时间和住院时间等。结石残留率：1年内行影像学检查发现结石[4]。复发：术后行T管造影和胆道镜等检查未见结石，在术后1 年内无自觉症状，且B超等检查无结石的患者在1年后再次发生结石[4]。
1.4 统计学方法
所有数据分析采用SPSS13.0进行统计学分析，均数以（ ）表示，计量资料采用方差分析，组间两两比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，以α=0.05为检验水准。
2 结果
2.1 常规手术指标比较
三组患者在手术时间、术中出血量、排气时间和住院时间方面均具有统计学差异（P<0.05），其中以A组最高，C组最低（P<0.05），见表1。
表1. 三组患者常规手术指标比较（ ）
注：与A组比#P<0.05；与B组比*P<0.05
2.2 三组患者手术成功率、并发症、结石残留和复发情况比较
三组手术成功率分别为100.0%、97.6%和96.6%，差异不显著（P>0.05），A组并发症率最高为31.4%，显著高于其他两组（P<0.05），B和C组间差异不显著（P>0.05），三组在结石残留率和复发率方面差异均不显著（P>0.05），见表2。
表2.三组患者手术成功率和术后并发症比较n（%）
注：与A组比#P<0.05；与B组比*P<0.05。
3 讨论
随着我国饮食结构的变更，老龄化进程的加深以及影像学诊断技术的提高，结石类疾病患者接受手术的概率正逐年增加，尤其是胆囊结石患者，手术仍是首选治疗方案。胆囊并胆总管结石是胆囊结石类型中较为特殊的类型，患者多伴有肝胆管结石并胆管狭窄，胆管梗阻和感染情况[4]，也给手术增加了极大的难度。
目前，胆囊并胆总管结石治疗术式较多，包括传统开腹和微创手术两大类。传统开腹手术治疗是以往胆囊并胆总管结石手术治疗的首选，也是应用最久的治疗方案，因其术中视野好，术者可直接接触手术部位，因而结石清除彻底，术后复发率往往较低，一度受到医生亲睐。但开腹手术的弊端则在于其局部创伤较大，不仅影响患者术后美观，而且术中损伤腹腔脏器的风险也随之增加，术后肠梗阻和粘连等并发症发生几率也较高。虽然近年来，微创外科技术在胆囊疾病治疗中应用增多，且表现出极大的优势，开腹手术使用率逐年下降，但对于腹部粘连严重，尤其是胆囊三角无法分离的患者[2]，开腹手术仍是首选方案。 近年来，微创手术发展较快，包括内镜下乳头括约肌切开术（EST）、腹腔镜胆囊切除术（LC）和腹腔镜胆总管探查术（LCBDE）等，其中也不乏多种方法联合使用。李鹏等[6]采用对38例结石患者采用EST+LC法取石，取得较好效果，其认为该方法优势在于将胆囊结石手术分为两步，先清除胆总管内结石，在患者症状稳定后，在完成胆囊的切除，即使EST取石失败，也有充分时间选择其他术式，提高了手术成功率。但也有观点认为虽然EST法已应用多年，但插管失败率仍较高（5%-10%），龚加明[2]报道其院开展的EST插管成功率仅为69.4%，表明其对操作者技术的要求较高。另外，也有报道表明EST联合LC虽然能达到减小创伤，加快恢复的目的，但由于需采用两步完成，两次手术中间需间隔3-5d，不仅延长了患者住院时间，增加了治疗费用，而且两次手术也增加了患者的痛苦，同时EST对Oddi括约肌破坏增加了胆管炎、胆管癌和消化道出血发生的几率[2，9]。
腹腔镜与胆囊镜联合使用在临床应用逐渐增加，研究表明胆囊颈管直径过小、胆囊管较长和扭曲和胆囊管和胆总管汇合部位低等问题均是制约腹腔镜胆囊结石清除的因素，也是造成20%-30%进镜或取石失败的重要原因[2]。两镜联合是在肯定腹腔镜下胆囊切除为胆囊结石治疗金标准的基础上，发挥胆道镜在胆囊管道内探查自如和充分的优势，达到彻底取石的效果。由于手术一次性完成，因而极大缩短了手术的时间，而且还保证了Oddi括约肌的完整性，对患者十二指肠功能影响较小[8]。邹浩等[10]报道表明与其他微创术式相比，腹腔镜与胆囊镜联合使用可在术中同期完成胆道造影，因而结石残余以及复发较少。本组研究也发现，与传统开腹相比，两种微创治疗方案患者手术和术后恢复时间均显著下降，且术中出血量也属开腹最高，在微创术式中以C组患者手术时间最短，术后恢复和住院时间最短。同时三组患者手术成功率方面，虽然以开腹最高，但差异不显著，且B和C组均未见中转开腹病例。并发症方面以开腹最高达31.4%，C组最低，同时结石残留方面以C组最低，但差异不显著（P>0.05），开腹，以及腹腔镜与胆囊镜联合术后均未见复发病例，这也与国内报道基本一致[1，5，8]。
总之，三种手术方案治疗胆囊并胆总管结石各有利弊，其中传统开腹治愈彻底，但创伤较大，腹腔镜下微创手术均具有并发症小、术后恢复快的特点，其中以腹腔镜联合胆道镜效果最佳，临床应根据具体情况合理选择。
参考文献：
[1] 谢阗，杨丹晓，林嘉瑜. 胆管镜联合腹腔镜在胆囊并胆总管结石中的应用[J]. 基层医学论坛，2011，15（3）：222-223.
[2] 龚加明. 胆总管结石的微创治疗研究进展[J]. 微创医学，2011，6（5）：439-441.
[3] 何群芝，王兴强，乔铁，等. 腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石与传统开腹手术临床对比分析[J]. 中国内镜杂志，2013，19（9）：938-939.
[4] 王良伟，郑园，王新. 腹腔镜与开腹手术治疗胆囊并胆总管结石的临床对比分析[J]. 吉林医学，2013，34（2）：209-210.
[5] 孔源，邵峰，姚寒晖. 开腹手术和腹腔镜手术治疗老年胆囊及胆总管结石的疗效分析[J]. 肝胆外科杂志，2013，21（2）：124-125.
[6] 李鹏，杜锋，陈乃金. 内镜腹腔镜联合与腹腔镜下治疗胆囊并胆总管结石临床分析评价[J]. 中国医师进修杂志，2011，34（17）：13-15.
[7] 梁海飞. 腹腔镜下胆总管探查术治疗胆囊并胆总管结石[J]. 当代医学，2012，18（11）：107-108.
[8] 文致来. 胆囊并胆总管结石不同手术的近远期疗效观察[J]. 中国医药导刊，2013，15（6）：941-943.
[9] 马东红. 腹腔镜联合胆道镜与开腹手术治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床价值比较[J]. 中国医药指南，2013，34（11）：381-382.
[10] 邹浩，朱红，张小文，等. 胆囊结石合并胆总管结石微创治疗方式的选择[J]. 广东医学，2011，32（10）：1319-1321.
关键词：胆结石；胆总管结石；腹腔镜；纤维胆道镜；胆总管切开
胆结石是临床常见病，患病率约为7%-10%[1]，其中胆囊结石并胆总管结石患者约占胆囊结石的5%-29%[2]。目前，手术仍是其首选治疗方案，但临床可选择术式较多，其中传统开腹胆总管开探查取石术应用最广，但机体创伤较大，高龄及合并症较多的患者常无法耐受[3]。近年来，微创外科技术发展迅速，越来越多的微创技术应用于胆结石手术中，并发挥出损伤小、恢复快和患者耐受度高的优势，其中以腹腔镜和纤维胆道镜最受医生和患者亲睐[4]。本文通过对不同胆囊并胆总管结石手术方案的效果及并发症情况进行探讨，旨在为临床术式的合理选择提供依据。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
选回顾性分析本院2012年1月-2013年11月收治的105例胆囊并胆总管结石患者的临床资料，其中男54例，女51例，年龄（19-72）岁。根据术式不同分为3组，其中A组35例，男19例，女16例，平均年龄（48.5±6.8）岁，结石直径12mm-21mm，平均15.4mm，结石个数1-7个，平均1.8个；B组41例，男20例，女21例，平均年龄（49.7±7.2）岁，结石直径10mm-20mm，平均15.0mm，结石个数1-8个，平均1.6个；C组29例，男15例，女14例，平均年龄（49.9±7.6）岁，结石直径13mm-25mm，平均15.9mm，结石个数1-8个，平均1.9个。所有患者经B超、CT、磁共振及内镜逆行胆胰管造影检查确诊为胆囊并胆总管结石，且排除肝内胆管结石和上腹手术史者。三组在年龄、性别、结石直径和数量等方面具有可比性（P>0.05）。
1.2 手术方法
A组35例患者接受开腹手术+胆总管开探查取石术治疗，技术要点：全麻后取仰卧位，右肋缘下斜切口，切除胆囊后，探查胆总管并行按常规技术要点行胆总管切开取石术，完毕后置T管引流[5]，关闭腹腔，常规抗感染治疗5-7天。B组41例患者接受内镜下乳头括约肌切开术+腹腔镜胆囊切除治疗，技术要点：常规十二指肠乳头造影，确定结石位置和数目后，于胆总管12点方向切开乳头括约肌，根据结石的大小选择石网篮或石球囊取石[6]。清理完毕后，退出十二指肠镜。术后1-3d临床症状稳定及各项指标正常后，行常规腹腔镜胆囊切除术。C组29例患者接受腹腔镜胆囊切除+胆总管切开探查取石术治疗，技术要点：常规建立CO2气腹，四孔法置入Trocra和器械，分离并夹闭胆囊动脉及胆囊管[7]。牵拉胆囊的同时，游离并剪开胆总管，置入纤维胆道镜，检查各级胆管分支，采用适宜的取石方法[8]，并以生理盐水反复冲洗，常规留置T管，摘除胆囊，关闭腹腔。
1.3 指标观察和疗效判定
观察并比较三组患者手术指标、手术成功率、并发症和结石残留和复发情况，其中手术指标包括：手术时间、术中出血量、排气时间和住院时间等。结石残留率：1年内行影像学检查发现结石[4]。复发：术后行T管造影和胆道镜等检查未见结石，在术后1 年内无自觉症状，且B超等检查无结石的患者在1年后再次发生结石[4]。
1.4 统计学方法
所有数据分析采用SPSS13.0进行统计学分析，均数以（ ）表示，计量资料采用方差分析，组间两两比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，以α=0.05为检验水准。
2 结果
2.1 常规手术指标比较
三组患者在手术时间、术中出血量、排气时间和住院时间方面均具有统计学差异（P<0.05），其中以A组最高，C组最低（P<0.05），见表1。
表1. 三组患者常规手术指标比较（ ）
注：与A组比#P<0.05；与B组比*P<0.05
2.2 三组患者手术成功率、并发症、结石残留和复发情况比较
三组手术成功率分别为100.0%、97.6%和96.6%，差异不显著（P>0.05），A组并发症率最高为31.4%，显著高于其他两组（P<0.05），B和C组间差异不显著（P>0.05），三组在结石残留率和复发率方面差异均不显著（P>0.05），见表2。
表2.三组患者手术成功率和术后并发症比较n（%）
注：与A组比#P<0.05；与B组比*P<0.05。
3 讨论
随着我国饮食结构的变更，老龄化进程的加深以及影像学诊断技术的提高，结石类疾病患者接受手术的概率正逐年增加，尤其是胆囊结石患者，手术仍是首选治疗方案。胆囊并胆总管结石是胆囊结石类型中较为特殊的类型，患者多伴有肝胆管结石并胆管狭窄，胆管梗阻和感染情况[4]，也给手术增加了极大的难度。
目前，胆囊并胆总管结石治疗术式较多，包括传统开腹和微创手术两大类。传统开腹手术治疗是以往胆囊并胆总管结石手术治疗的首选，也是应用最久的治疗方案，因其术中视野好，术者可直接接触手术部位，因而结石清除彻底，术后复发率往往较低，一度受到医生亲睐。但开腹手术的弊端则在于其局部创伤较大，不仅影响患者术后美观，而且术中损伤腹腔脏器的风险也随之增加，术后肠梗阻和粘连等并发症发生几率也较高。虽然近年来，微创外科技术在胆囊疾病治疗中应用增多，且表现出极大的优势，开腹手术使用率逐年下降，但对于腹部粘连严重，尤其是胆囊三角无法分离的患者[2]，开腹手术仍是首选方案。 近年来，微创手术发展较快，包括内镜下乳头括约肌切开术（EST）、腹腔镜胆囊切除术（LC）和腹腔镜胆总管探查术（LCBDE）等，其中也不乏多种方法联合使用。李鹏等[6]采用对38例结石患者采用EST+LC法取石，取得较好效果，其认为该方法优势在于将胆囊结石手术分为两步，先清除胆总管内结石，在患者症状稳定后，在完成胆囊的切除，即使EST取石失败，也有充分时间选择其他术式，提高了手术成功率。但也有观点认为虽然EST法已应用多年，但插管失败率仍较高（5%-10%），龚加明[2]报道其院开展的EST插管成功率仅为69.4%，表明其对操作者技术的要求较高。另外，也有报道表明EST联合LC虽然能达到减小创伤，加快恢复的目的，但由于需采用两步完成，两次手术中间需间隔3-5d，不仅延长了患者住院时间，增加了治疗费用，而且两次手术也增加了患者的痛苦，同时EST对Oddi括约肌破坏增加了胆管炎、胆管癌和消化道出血发生的几率[2，9]。
腹腔镜与胆囊镜联合使用在临床应用逐渐增加，研究表明胆囊颈管直径过小、胆囊管较长和扭曲和胆囊管和胆总管汇合部位低等问题均是制约腹腔镜胆囊结石清除的因素，也是造成20%-30%进镜或取石失败的重要原因[2]。两镜联合是在肯定腹腔镜下胆囊切除为胆囊结石治疗金标准的基础上，发挥胆道镜在胆囊管道内探查自如和充分的优势，达到彻底取石的效果。由于手术一次性完成，因而极大缩短了手术的时间，而且还保证了Oddi括约肌的完整性，对患者十二指肠功能影响较小[8]。邹浩等[10]报道表明与其他微创术式相比，腹腔镜与胆囊镜联合使用可在术中同期完成胆道造影，因而结石残余以及复发较少。本组研究也发现，与传统开腹相比，两种微创治疗方案患者手术和术后恢复时间均显著下降，且术中出血量也属开腹最高，在微创术式中以C组患者手术时间最短，术后恢复和住院时间最短。同时三组患者手术成功率方面，虽然以开腹最高，但差异不显著，且B和C组均未见中转开腹病例。并发症方面以开腹最高达31.4%，C组最低，同时结石残留方面以C组最低，但差异不显著（P>0.05），开腹，以及腹腔镜与胆囊镜联合术后均未见复发病例，这也与国内报道基本一致[1，5，8]。
总之，三种手术方案治疗胆囊并胆总管结石各有利弊，其中传统开腹治愈彻底，但创伤较大，腹腔镜下微创手术均具有并发症小、术后恢复快的特点，其中以腹腔镜联合胆道镜效果最佳，临床应根据具体情况合理选择。
参考文献：
[1] 谢阗，杨丹晓，林嘉瑜. 胆管镜联合腹腔镜在胆囊并胆总管结石中的应用[J]. 基层医学论坛，2011，15（3）：222-223.
[2] 龚加明. 胆总管结石的微创治疗研究进展[J]. 微创医学，2011，6（5）：439-441.
[3] 何群芝，王兴强，乔铁，等. 腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石与传统开腹手术临床对比分析[J]. 中国内镜杂志，2013，19（9）：938-939.
[4] 王良伟，郑园，王新. 腹腔镜与开腹手术治疗胆囊并胆总管结石的临床对比分析[J]. 吉林医学，2013，34（2）：209-210.
[5] 孔源，邵峰，姚寒晖. 开腹手术和腹腔镜手术治疗老年胆囊及胆总管结石的疗效分析[J]. 肝胆外科杂志，2013，21（2）：124-125.
[6] 李鹏，杜锋，陈乃金. 内镜腹腔镜联合与腹腔镜下治疗胆囊并胆总管结石临床分析评价[J]. 中国医师进修杂志，2011，34（17）：13-15.
[7] 梁海飞. 腹腔镜下胆总管探查术治疗胆囊并胆总管结石[J]. 当代医学，2012，18（11）：107-108.
[8] 文致来. 胆囊并胆总管结石不同手术的近远期疗效观察[J]. 中国医药导刊，2013，15（6）：941-943.
[9] 马东红. 腹腔镜联合胆道镜与开腹手术治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床价值比较[J]. 中国医药指南，2013，34（11）：381-382.
[10] 邹浩，朱红，张小文，等. 胆囊结石合并胆总管结石微创治疗方式的选择[J]. 广东医学，2011，32（10）：1319-1321.