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摘要：目的 研究外侧裂区脑挫裂伤的手术治疗方法。方法 对25例外侧裂区脑挫裂伤患者的临床资料进行回顾性分析。结果 生活完全自理17例，生活部分自理4例，生活不能自理2例，死亡2例。结论 尽快充分解除外侧裂血管受压是手术治疗外侧裂区脑挫裂伤的关键。
关键字：脑挫裂伤手术治疗
脑挫裂伤是指头部受暴力作用后脑组织发生的器质性损伤。包括挫伤和裂伤两种病理类型。是颅脑创伤中较为常见的一种损伤类型。
脑挫裂伤的治疗当以非手术治疗为主，应尽量减少脑创伤后的一系列病理生理反应、严密观察颅内有无继发血肿，维持机体内外环境的生理平衡及预防各种并发症的发生。除非颅内有继发性血肿或有难以遏制的颅内高压手术外，一般不需外科处理。
约有1/3严重脑挫裂伤的患者合并血肿、血性脑水肿、颅内压增高。非手术治疗无效者，需要手术。原发性脑挫裂伤一般不需要手术治疗，但当有继发性损害引起颅内高压甚至脑疝形成时，则有手术之必要。对伴有颅内血肿30ml以上、CT示有占位效应、非手术治疗效果欠佳时或颅内压监护压力超过30mmHg或顺应性较差时，应及时施行开颅手术清除血肿。对脑挫裂伤严重，因挫碎组织及脑水肿而致进行性颅内压增高，降低颅压处理无效，颅内压达到40mmHg时，应开颅清除糜烂组织，行内、外减压术，行脑挫裂伤失活组织清除术。放置脑基底池或脑室引流。在手术缝合过程中，术区放引流管，用于引流手术部位渗血和渗液。脑挫裂伤后期并发脑积水时，应先行脑室引流待查明水原因后再给予相应处理。治疗严重广泛的脑挫裂伤、恶性颅内高压应采用标准外伤大骨瓣方法。此方法能起到充分减压的目的。
本组患者男62例，女17例，年龄10～79岁，平均44.6岁。损伤原因：车祸伤53例（67.1%），打击伤11例（13.9），高处坠落伤9例（11.4%），摔伤6例（7.6%）。
（1）手术适应证
1）CT显示颅内局灶性脑挫裂伤并发脑水肿与水肿，有明显占位效应。
2）颅脑创伤手术探查未见血肿，仅发现脑挫裂伤，脑压明显增高者。
3）非重要功能区的脑挫裂伤如在额极、颞叶，合并有血肿，不论是脑内或硬脑膜下，已引起脑室受压，中线移位>5mm者，都适于手术。
4）脑挫裂伤已经出现脑疝前期表现或脑疝者。
（2）禁忌证
1）局灶性脑挫裂伤，范围小，水肿轻。颅内压增高用药物可以控制者。
2）年龄过大，全身性疾病严重者。
3）脑疝晚期，处于濒死状态者。
（3）手术方法
1）开颅切口大小适当，额颞部脑挫裂伤，采取发际内的额瓣。切开硬脑膜时，必须注意避开语言运动中枢、外侧裂，以免在脑内张力特别高时，硬脑膜一处突破，脑皮质与侧裂区血管由硬膜切口挤出以至损伤出血。通常宜先在颞叶表面的硬脑膜作一小切口，将硬脑膜下血液部分放出。稍待脑部张力下降后，再扩大脑膜切口。探查额叶外侧面与底面、颞叶前部、脑挫裂伤区，在脑挫裂伤严重之区域，避开言语运动中枢，在稍靠脑底外侧部将脑皮质切开一小口可见脑组织碎块、血液由切口溢出。通过此皮质切开向深部进行软膜下挫裂伤坏死组织吸除，并吸除血肿，仔细止血。如此，可以减少手术侵袭。手术过程勿伤及语言运动区脑皮质。勿伤及外侧裂血管支。术毕，用生理盐水彻底冲洗周围表面及脑底、外侧裂内积血。
脑挫裂伤的手术要点如下：外伤大骨瓣开颅，清除失活脑组织。如果清除失活脑组织后，脑压仍高，可切除额极或颞极进行内减压。
2）脑重要功能区的脑挫裂伤以开颅减压为主。也可由非功能区切开，冲净脑内积血。同时冲净脑池内血液。
3）急性脑膨出和有散在脑表面渗血不止时，要查明是否脑内有血肿或为多发血肿。将挫碎、出血浸渍的脑组织从软膜下吸除，清除积血与血块。这样可使脑膨出减轻，尚可采取过度换气辅助呼吸的方法使颅内压降低。辅以去骨瓣减压手术。
（4）术后处理：与一般开颅术后处理相同，但对下列情况应与特殊处理：1）脑疝时间较长，估计不能短时间清醒者，宜早期行气管切开术。2）对继发脑干损伤严重，术后生命体征不稳的患者，应进行人工呼吸机辅助呼吸及低温治疗。3）术后收入ICU病房，进行全面监护。
（5）主要并发症：1）术后复发血肿或对侧迟发血肿，应及时发现并处理。2）继发脑水肿和脑肿胀应妥善处理。3）预防患者因长期昏迷易发生肺部感染、水电解质平衡紊乱、下丘脑功能紊乱和营养不良等并发症。
参 考 文 献
[1]张纪.枕部着力的重型颅脑损伤的临床分析[J].中国神经精神疾病杂志，1982，2：85.
[2]王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，1998：323-326.
[3]只达石.重型颅脑损伤救治规范[M].北京：人民卫生出版社，2002：23-24.
关键字：脑挫裂伤手术治疗
脑挫裂伤是指头部受暴力作用后脑组织发生的器质性损伤。包括挫伤和裂伤两种病理类型。是颅脑创伤中较为常见的一种损伤类型。
脑挫裂伤的治疗当以非手术治疗为主，应尽量减少脑创伤后的一系列病理生理反应、严密观察颅内有无继发血肿，维持机体内外环境的生理平衡及预防各种并发症的发生。除非颅内有继发性血肿或有难以遏制的颅内高压手术外，一般不需外科处理。
约有1/3严重脑挫裂伤的患者合并血肿、血性脑水肿、颅内压增高。非手术治疗无效者，需要手术。原发性脑挫裂伤一般不需要手术治疗，但当有继发性损害引起颅内高压甚至脑疝形成时，则有手术之必要。对伴有颅内血肿30ml以上、CT示有占位效应、非手术治疗效果欠佳时或颅内压监护压力超过30mmHg或顺应性较差时，应及时施行开颅手术清除血肿。对脑挫裂伤严重，因挫碎组织及脑水肿而致进行性颅内压增高，降低颅压处理无效，颅内压达到40mmHg时，应开颅清除糜烂组织，行内、外减压术，行脑挫裂伤失活组织清除术。放置脑基底池或脑室引流。在手术缝合过程中，术区放引流管，用于引流手术部位渗血和渗液。脑挫裂伤后期并发脑积水时，应先行脑室引流待查明水原因后再给予相应处理。治疗严重广泛的脑挫裂伤、恶性颅内高压应采用标准外伤大骨瓣方法。此方法能起到充分减压的目的。
本组患者男62例，女17例，年龄10～79岁，平均44.6岁。损伤原因：车祸伤53例（67.1%），打击伤11例（13.9），高处坠落伤9例（11.4%），摔伤6例（7.6%）。
（1）手术适应证
1）CT显示颅内局灶性脑挫裂伤并发脑水肿与水肿，有明显占位效应。
2）颅脑创伤手术探查未见血肿，仅发现脑挫裂伤，脑压明显增高者。
3）非重要功能区的脑挫裂伤如在额极、颞叶，合并有血肿，不论是脑内或硬脑膜下，已引起脑室受压，中线移位>5mm者，都适于手术。
4）脑挫裂伤已经出现脑疝前期表现或脑疝者。
（2）禁忌证
1）局灶性脑挫裂伤，范围小，水肿轻。颅内压增高用药物可以控制者。
2）年龄过大，全身性疾病严重者。
3）脑疝晚期，处于濒死状态者。
（3）手术方法
1）开颅切口大小适当，额颞部脑挫裂伤，采取发际内的额瓣。切开硬脑膜时，必须注意避开语言运动中枢、外侧裂，以免在脑内张力特别高时，硬脑膜一处突破，脑皮质与侧裂区血管由硬膜切口挤出以至损伤出血。通常宜先在颞叶表面的硬脑膜作一小切口，将硬脑膜下血液部分放出。稍待脑部张力下降后，再扩大脑膜切口。探查额叶外侧面与底面、颞叶前部、脑挫裂伤区，在脑挫裂伤严重之区域，避开言语运动中枢，在稍靠脑底外侧部将脑皮质切开一小口可见脑组织碎块、血液由切口溢出。通过此皮质切开向深部进行软膜下挫裂伤坏死组织吸除，并吸除血肿，仔细止血。如此，可以减少手术侵袭。手术过程勿伤及语言运动区脑皮质。勿伤及外侧裂血管支。术毕，用生理盐水彻底冲洗周围表面及脑底、外侧裂内积血。
脑挫裂伤的手术要点如下：外伤大骨瓣开颅，清除失活脑组织。如果清除失活脑组织后，脑压仍高，可切除额极或颞极进行内减压。
2）脑重要功能区的脑挫裂伤以开颅减压为主。也可由非功能区切开，冲净脑内积血。同时冲净脑池内血液。
3）急性脑膨出和有散在脑表面渗血不止时，要查明是否脑内有血肿或为多发血肿。将挫碎、出血浸渍的脑组织从软膜下吸除，清除积血与血块。这样可使脑膨出减轻，尚可采取过度换气辅助呼吸的方法使颅内压降低。辅以去骨瓣减压手术。
（4）术后处理：与一般开颅术后处理相同，但对下列情况应与特殊处理：1）脑疝时间较长，估计不能短时间清醒者，宜早期行气管切开术。2）对继发脑干损伤严重，术后生命体征不稳的患者，应进行人工呼吸机辅助呼吸及低温治疗。3）术后收入ICU病房，进行全面监护。
（5）主要并发症：1）术后复发血肿或对侧迟发血肿，应及时发现并处理。2）继发脑水肿和脑肿胀应妥善处理。3）预防患者因长期昏迷易发生肺部感染、水电解质平衡紊乱、下丘脑功能紊乱和营养不良等并发症。
参 考 文 献
[1]张纪.枕部着力的重型颅脑损伤的临床分析[J].中国神经精神疾病杂志，1982，2：85.
[2]王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，1998：323-326.
[3]只达石.重型颅脑损伤救治规范[M].北京：人民卫生出版社，2002：23-24.