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【摘 要】 目的 探讨持续性肾脏替代治疗（CRRT）在外科术后毛细血管渗漏综合征（CLS）中的治疗价值。方 法 选取重症监护病房（ICU）收治的30例外科术后CLS的患者。随机分为CRRT组和传统治疗组各15例。分别记录到达临床治疗标准（无需血管活性药物和机械通气治疗：尿量>2ml/kg/h，平均动脉压（MAP）>80mmHg，动脉乳酸值<2mmol/L且氧合指数>200mmHg）后的液体复苏总量、血管活性药物的总剂量、并发症和达到临床治疗标准所需的总时间。同时比较两种治疗方法的临床差异。 结 果 传统治疗组15例患者均存活，发生3例上消化道出血（UGH），3例急性呼吸窘迫综合征（ARDS），4例急性肾损伤（AKI）。并发生发生率为66.7%。CRRT组15例患者均存活，出现1例UGH和2例AKI，并发症发生率20.0%。两组并发症发生率相比较，P<0.05差异有显著性。在液体复苏总量和达到临床治疗标准的总时间上比较，P<0.05差异有显著性。在血管活性药物的总剂量上比较，P>0.05无差异显著性。结 论 在传统治疗的同时给予CRRT治疗，能缩短治疗时间、液体复苏总量和明显降低并发症发生率。CRRT是治疗外科术后CLS的一种有效和安全的方法。
【关键词】 毛细血管渗漏综合征 持续性肾脏替代治疗 外科 ICU
毛细血管渗漏综合征（CLS）的传统治疗能增加患者并发症的发生率（心脏前后负荷的增加，减少心脏泵血量，诱发消化道出血和ARDS），若再发生急性肾功能不全常因急性左心衰导致患者死亡。全身炎性介质的瀑布样爆发能诱发CLS[1]，而CRRT使用高生物相容性、高通透性滤器，能同时通过对流和吸附两种机制消除炎性介质，几乎不影响循环，特别适用于外科术后CLS的治疗。此次研究旨在探讨CRRT对外科术后CLS的临床治疗价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2011年7月—2015年5月我院ICU收治的外科术后CLS共30例（入驻ICU时原发病已纠正）。病例符合以下标准：①全身水肿和（或）补充小分子晶体后水肿加重；②中心静脉压（CVP）<5 cmH2O；③MAP<65 mmHg；④有血液浓缩史；⑤伴有低蛋白血症。采用随机数字表法分为CRRT组和传统治疗组各15例。男性19例，年龄15岁-83岁，平均40.3岁；女性11例，年龄17岁-78岁，平均41.3岁。
1.2 CRRT的仪器和方法
①血管通路：均采用股静脉穿刺置管，股静脉置管采用：透析双腔导管（YZB/USA 5553200）；CRRT动静脉循环血路采用：一次性体外循环血路（YZB/GER G920-2012）。②抗凝方法：4%枸橼酸钠（180 ml/h -200ml/h）滤器前持续注入，控制滤器后的游离钙离子浓度在0.25mmol/L-0.35 mmol/L；在静脉端给予（10%氯化钙80ml加入0.9%生理盐水1000ml）40ml/h。控制CRRT管路动脉端游离钙浓度0.9-1.25 mmol/L。③血滤技术：应用德国贝朗血液滤过机（YZB/GEM 1477-2009），采用一次性使用血滤器（Diacap Acute M型，Max TMP：80KPA），血液滤过置换基础液（青山利康）。常规选择前稀释，连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH），血流量180 ml/h -200ml/h，置换液流量2000 ml/h-3000 ml/h，5%碳酸氢钠50 ml/h-80 ml/h。体重为标准体重：男性=（身高cm-80）×70%；女性= （身高cm-70）×60%.为保证血滤效果，超滤率均为35ml/kg/h。
1.3 CLS的治疗方法
（一）传统组：①恢复血容量、改善循环功能：容量复苏以CVP为导向的容量负荷试验为标准进行（表1），需大量补液者以300 ml/h-500 ml/h速度补液；需减慢速度补液者以100 ml/h -200 ml/h速度补液。补液类型：晶体液采用0.9%生理盐水，胶体液采用6%羟乙基淀粉。晶体液：胶体液=2：1。液体复苏以CVP改变幅度>5cmH2O为复苏终点；若液体复苏补液总量>30ml/kg且MAP<65mmHg，加用去甲肾上腺素维持MAP>65mmHg；②提高血浆胶体渗透压：输注人血白蛋白使人血白蛋白≥30g/L；③改善毛细血管通透性：甲强龙40mg静脉滴注（每12小时一次）；④保证组织供氧：提高吸氧浓度和（或）机械通气，使动脉血氧分压>60 mmHg，输注红细胞悬液使红细胞压积（HCT）≥30%。（二）CRRT组：在传统组的治疗基础上加用CRRT治疗。
表1 中性静脉压（CVP）导向的容量负荷试验
1.4 统计学处理
应用SPSS17统计软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示。组间比较用方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
传统治疗组15例患者均存活，发生3例UGH、3例ARDS和4例AKI。并发症发生率为66.7%。CRRT组15例患者均存活，出现1例UGH和2例AKI。并发症发生率20.0%。两组并发症发生率相比较，P<0.05差异有显著性；在液体复苏总量上：傳统组7377.8ml±2768.7ml，CRRT组5666.7ml±1861.9ml，两组液体复苏总量相比较，P<0.05差异有显著性；在到达临床治疗标准的总时间上比较：传统组共需时间18.8h±8.5h，CRRT组共需时间13.3h±4.1h，两组达标总时间相比较，P<0.05差异有显著性；在血管活性药物的总剂量上比较：传统组的去甲肾上腺素总量为28.6 ug±8.2 ug，CRRT组为26.8 ug±7.9 ug ，两组比较P>0.05无差异显著性（见表2）。传统治疗组和CRRT组在外科术后CLS患者的最终临床效果上都是有效的，CRRT组具有达到临床标准所需的时间较短，液体复苏总量较少和并发症少的优点，是此类患者临床治疗的一种新方法。 表2 传统治疗组，CRRT组临床监测值的变化（x±s）
3 讨论
毛细血管渗漏综合征具有突发性和毛细血管高渗透性的特点，能使血浆迅速从血管渗透到组织间隙。引起迅速出现的进行性全身水肿特别是肺水肿、低蛋白血症、低血压及低中心静脉压，从而引起循环衰竭、体重增加、血液浓缩，严重时可发生多器官功能衰竭导致死亡。在急性期的传统治疗需要大量的液体复苏以纠正血容量的相对不足（增加心脏前负荷）、大剂量的血管活性药物以维持外周血管阻力（增加心脏后负荷）、高呼吸末正压以维持肺泡的开放防止肺水肿（减少心脏泵血量）、大剂量的激素抑制炎症反应（诱发消化道出血），这种非病因的对症治疗使并发症发生率大大的增加，无疑增加了患者的住院日及费用。而预防和治疗急性危重CLS的经验和最佳的管理仍然缺乏[2]，临床上就急需一种能消除病因（炎性介质瀑布样释放）且安全可行的治疗方法。
CRRT能通过对流机制清除1-30万的中分子物质，同时通过对流和吸附清除炎性介质，可以缓慢、连续清除体内或外原性有害物质，是ICU的主要治疗手段之一，即便是在新生儿的AKI的治疗中也很安全[3]。除了安全性外，CRRT也能改善呼吸功能和循环功能动力障碍[4]，还通过降温、调整液体负荷、溶质清除以及纠正酸碱紊乱等作用维持内环境的稳定，特别适用于外科术后CLS的治疗。结果显示：CRRT组15例患者均存活，出现1例UGH和2例AKI，并发症发生率20.0%。在达到临床标准后的液体复苏总量为5666.7ml±1861.9ml，达标总时间为13.3h±4.1h。较传统治疗能缩短治疗时间、复苏液体总量和明显降低并发症发生率。从本研究来看，以枸橼酸抗凝、前稀释、CVVH、持续低标准的高通量（35 ml/kg/h）CRRT模式来治疗CLS是有效的。
本研究中的30例患者均需机械通气支持和血管活性药物治疗。为减少治疗结果的差异，机械通气早期采用双相气道正压通气（BIPAP）模式，后期采用压力支持通气（PSV）以维持动脉氧分压>60mmHg；血管活性药物均采用去甲肾上腺素，使MAP>65mmHg。为保证高通量的超滤效果，CRRT的超滤剂量均设为35ml/kg/h。是否更高的超滤率的效果更好，对超滤率范围的设定：是连续使用低标准的高通量（如35 ml/kg/h）还是间断使用高标准的高通量（>40 ml/kg/h）还需进一步研究。因条件有限，本研究主要采用高通量对流方式清除炎性介质，是否采用血浆分离+吸附或者血浆置换的效果更好还不得而知。传统治疗组与CRRT组的血管活性药物的总量无差异显著性，可能与CRRT能持续滤出血管活性药物有关。近年国外也有采用静脉使用丙种球蛋白治疗特发性全身性毛细血管渗漏综合征（SCLS）的个案报道[5-7]，具体疗效如何，是否丙种球蛋白可以代替CRRT治疗，与CRRT的相关性如何，还需大量的临床研究。
总之，持续性肾脏替代疗法对外科术后毛细血管渗漏综合征的治疗是有效和安全的。如果能够尽早开始CRRT治疗，充分利用其炎性介质清除以及稳定内环境等积极作用，有可能改善CLS的预后。
参考文献
[1].Systemic capillary leak syndrome： recognition prevents morbidity and mortality[J].Intern Med J； 2013 Oct； 43（10）：1145-7.
[2].Clinical and pathological findings of a fatal systemic capillary leak syndrome （Clarkson disease）： a case report[J].Medicine （Baltimore）； 2015 Mar； 94（9）：591.
[3].Renal replacement therapy in neonates[J].Clin Perinatol； 2014 Sep； 41（3）：517-27.
[4].Intravenous immunoglobulin in systemic capillary leak syndrome： a case report and review of literature[J].Expert Rev Clin Immunol； 2014 Mar； 10（3）：349-52.
作者簡介：姓名邬艺渊（1982-），男，籍贯：四川犍为，学士学位，主治医师，研究方向：重症医学。
【关键词】 毛细血管渗漏综合征 持续性肾脏替代治疗 外科 ICU
毛细血管渗漏综合征（CLS）的传统治疗能增加患者并发症的发生率（心脏前后负荷的增加，减少心脏泵血量，诱发消化道出血和ARDS），若再发生急性肾功能不全常因急性左心衰导致患者死亡。全身炎性介质的瀑布样爆发能诱发CLS[1]，而CRRT使用高生物相容性、高通透性滤器，能同时通过对流和吸附两种机制消除炎性介质，几乎不影响循环，特别适用于外科术后CLS的治疗。此次研究旨在探讨CRRT对外科术后CLS的临床治疗价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2011年7月—2015年5月我院ICU收治的外科术后CLS共30例（入驻ICU时原发病已纠正）。病例符合以下标准：①全身水肿和（或）补充小分子晶体后水肿加重；②中心静脉压（CVP）<5 cmH2O；③MAP<65 mmHg；④有血液浓缩史；⑤伴有低蛋白血症。采用随机数字表法分为CRRT组和传统治疗组各15例。男性19例，年龄15岁-83岁，平均40.3岁；女性11例，年龄17岁-78岁，平均41.3岁。
1.2 CRRT的仪器和方法
①血管通路：均采用股静脉穿刺置管，股静脉置管采用：透析双腔导管（YZB/USA 5553200）；CRRT动静脉循环血路采用：一次性体外循环血路（YZB/GER G920-2012）。②抗凝方法：4%枸橼酸钠（180 ml/h -200ml/h）滤器前持续注入，控制滤器后的游离钙离子浓度在0.25mmol/L-0.35 mmol/L；在静脉端给予（10%氯化钙80ml加入0.9%生理盐水1000ml）40ml/h。控制CRRT管路动脉端游离钙浓度0.9-1.25 mmol/L。③血滤技术：应用德国贝朗血液滤过机（YZB/GEM 1477-2009），采用一次性使用血滤器（Diacap Acute M型，Max TMP：80KPA），血液滤过置换基础液（青山利康）。常规选择前稀释，连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH），血流量180 ml/h -200ml/h，置换液流量2000 ml/h-3000 ml/h，5%碳酸氢钠50 ml/h-80 ml/h。体重为标准体重：男性=（身高cm-80）×70%；女性= （身高cm-70）×60%.为保证血滤效果，超滤率均为35ml/kg/h。
1.3 CLS的治疗方法
（一）传统组：①恢复血容量、改善循环功能：容量复苏以CVP为导向的容量负荷试验为标准进行（表1），需大量补液者以300 ml/h-500 ml/h速度补液；需减慢速度补液者以100 ml/h -200 ml/h速度补液。补液类型：晶体液采用0.9%生理盐水，胶体液采用6%羟乙基淀粉。晶体液：胶体液=2：1。液体复苏以CVP改变幅度>5cmH2O为复苏终点；若液体复苏补液总量>30ml/kg且MAP<65mmHg，加用去甲肾上腺素维持MAP>65mmHg；②提高血浆胶体渗透压：输注人血白蛋白使人血白蛋白≥30g/L；③改善毛细血管通透性：甲强龙40mg静脉滴注（每12小时一次）；④保证组织供氧：提高吸氧浓度和（或）机械通气，使动脉血氧分压>60 mmHg，输注红细胞悬液使红细胞压积（HCT）≥30%。（二）CRRT组：在传统组的治疗基础上加用CRRT治疗。
表1 中性静脉压（CVP）导向的容量负荷试验
1.4 统计学处理
应用SPSS17统计软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示。组间比较用方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
传统治疗组15例患者均存活，发生3例UGH、3例ARDS和4例AKI。并发症发生率为66.7%。CRRT组15例患者均存活，出现1例UGH和2例AKI。并发症发生率20.0%。两组并发症发生率相比较，P<0.05差异有显著性；在液体复苏总量上：傳统组7377.8ml±2768.7ml，CRRT组5666.7ml±1861.9ml，两组液体复苏总量相比较，P<0.05差异有显著性；在到达临床治疗标准的总时间上比较：传统组共需时间18.8h±8.5h，CRRT组共需时间13.3h±4.1h，两组达标总时间相比较，P<0.05差异有显著性；在血管活性药物的总剂量上比较：传统组的去甲肾上腺素总量为28.6 ug±8.2 ug，CRRT组为26.8 ug±7.9 ug ，两组比较P>0.05无差异显著性（见表2）。传统治疗组和CRRT组在外科术后CLS患者的最终临床效果上都是有效的，CRRT组具有达到临床标准所需的时间较短，液体复苏总量较少和并发症少的优点，是此类患者临床治疗的一种新方法。 表2 传统治疗组，CRRT组临床监测值的变化（x±s）
3 讨论
毛细血管渗漏综合征具有突发性和毛细血管高渗透性的特点，能使血浆迅速从血管渗透到组织间隙。引起迅速出现的进行性全身水肿特别是肺水肿、低蛋白血症、低血压及低中心静脉压，从而引起循环衰竭、体重增加、血液浓缩，严重时可发生多器官功能衰竭导致死亡。在急性期的传统治疗需要大量的液体复苏以纠正血容量的相对不足（增加心脏前负荷）、大剂量的血管活性药物以维持外周血管阻力（增加心脏后负荷）、高呼吸末正压以维持肺泡的开放防止肺水肿（减少心脏泵血量）、大剂量的激素抑制炎症反应（诱发消化道出血），这种非病因的对症治疗使并发症发生率大大的增加，无疑增加了患者的住院日及费用。而预防和治疗急性危重CLS的经验和最佳的管理仍然缺乏[2]，临床上就急需一种能消除病因（炎性介质瀑布样释放）且安全可行的治疗方法。
CRRT能通过对流机制清除1-30万的中分子物质，同时通过对流和吸附清除炎性介质，可以缓慢、连续清除体内或外原性有害物质，是ICU的主要治疗手段之一，即便是在新生儿的AKI的治疗中也很安全[3]。除了安全性外，CRRT也能改善呼吸功能和循环功能动力障碍[4]，还通过降温、调整液体负荷、溶质清除以及纠正酸碱紊乱等作用维持内环境的稳定，特别适用于外科术后CLS的治疗。结果显示：CRRT组15例患者均存活，出现1例UGH和2例AKI，并发症发生率20.0%。在达到临床标准后的液体复苏总量为5666.7ml±1861.9ml，达标总时间为13.3h±4.1h。较传统治疗能缩短治疗时间、复苏液体总量和明显降低并发症发生率。从本研究来看，以枸橼酸抗凝、前稀释、CVVH、持续低标准的高通量（35 ml/kg/h）CRRT模式来治疗CLS是有效的。
本研究中的30例患者均需机械通气支持和血管活性药物治疗。为减少治疗结果的差异，机械通气早期采用双相气道正压通气（BIPAP）模式，后期采用压力支持通气（PSV）以维持动脉氧分压>60mmHg；血管活性药物均采用去甲肾上腺素，使MAP>65mmHg。为保证高通量的超滤效果，CRRT的超滤剂量均设为35ml/kg/h。是否更高的超滤率的效果更好，对超滤率范围的设定：是连续使用低标准的高通量（如35 ml/kg/h）还是间断使用高标准的高通量（>40 ml/kg/h）还需进一步研究。因条件有限，本研究主要采用高通量对流方式清除炎性介质，是否采用血浆分离+吸附或者血浆置换的效果更好还不得而知。传统治疗组与CRRT组的血管活性药物的总量无差异显著性，可能与CRRT能持续滤出血管活性药物有关。近年国外也有采用静脉使用丙种球蛋白治疗特发性全身性毛细血管渗漏综合征（SCLS）的个案报道[5-7]，具体疗效如何，是否丙种球蛋白可以代替CRRT治疗，与CRRT的相关性如何，还需大量的临床研究。
总之，持续性肾脏替代疗法对外科术后毛细血管渗漏综合征的治疗是有效和安全的。如果能够尽早开始CRRT治疗，充分利用其炎性介质清除以及稳定内环境等积极作用，有可能改善CLS的预后。
参考文献
[1].Systemic capillary leak syndrome： recognition prevents morbidity and mortality[J].Intern Med J； 2013 Oct； 43（10）：1145-7.
[2].Clinical and pathological findings of a fatal systemic capillary leak syndrome （Clarkson disease）： a case report[J].Medicine （Baltimore）； 2015 Mar； 94（9）：591.
[3].Renal replacement therapy in neonates[J].Clin Perinatol； 2014 Sep； 41（3）：517-27.
[4].Intravenous immunoglobulin in systemic capillary leak syndrome： a case report and review of literature[J].Expert Rev Clin Immunol； 2014 Mar； 10（3）：349-52.
作者簡介：姓名邬艺渊（1982-），男，籍贯：四川犍为，学士学位，主治医师，研究方向：重症医学。