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【摘 要】在规范化培训住院医师的普通外科培训实践中，我们发现了培训医师和带教教师存在的一些普遍问题影响了规培医师的培训效果。我们将重点聚焦于对带教教师的规范化管理，通过在选拔培训带教教师、实时考查教学效果、规范培训和考核内容、组织座谈反馈教学效果各个环节均严格要求，切实提高住院医师在普通外科规范化培训阶段的教学质量。
【关键词】普通外科 住院医师 规范化培训 临床教学
国家自然科学基金青年科学基金项目： 81101818。住院医师规范化培训是在经认证的培训基地中，对完成高等医学院校教育的临床医学专业毕业生以住院医师的身份，进行提高临床能力为主的规范化、系统化培训。目的在于通过这种毕业后的医学教育，为各级医疗机构培养具有良好职业道德、扎实理论知识和临床技能，能独立从事临床一线诊疗工作的合格住院医师，为潜在的医学人才发展成优秀的临床人才打下良好基础[1]。自2009年卫生部发布《住院医师规范化培训标准（试行）》以来，我院自2010年起有序开展了住院医师的规范化培训工作，培训对象包括五年制临床本科毕业生和部分毕业研究生。普通外科是外科学的基础，是规范化培训工作必不可少的科室，我科经过对三年计130余人的培训过程，总结积累了培训经验，提高了培训效果。
普通外科疾病种类繁杂，病情多变，并且患者个体也存在明显的多样性，培养学生娴熟地应用外科正确的临床思维方法，能够迅速正确地作出诊断，制订最优的诊疗决策尤为重要。这意味着需要临床教学管理者认真组织好规范化培训医师在普通外科的培训过程。住院医师培养的过程就是上级医师对下级医师传帮带的过程。学生的求学热情和教师扎实的基本功和带教热情均不可或缺。在2010年首批规范化培训医师参加普通外科临床培训的过程中，我们发现了规培学员和带教教师存在的一些普遍问题。
1.学员外科理论和技能基础相对薄弱
在各学校本科临床课程教学过程中，外科学授课内容约120-180学时，其中普通外科部分不到70学时。在如此短暂的时间内，要求学员打牢普通外科的理论基础是几乎不可能的。而在本科第五年的实习过程中，临床医学生在普通外科的实习时间仅为6-8周，由于教学医院临床带教水平差别较大，部分学生在实习期间又因考研，找工作分散注意力，导致相当部分学员在进入规范化培训阶段前无法掌握基本的临床技能基本功，没有养成规范的临床操作步骤。在带教过程中，我们也发现部分学员缺少最基本的无菌意识，不会消毒、导尿、换药、拆线等基本操作，或仅了解见过教师操作，从未独立操作。
2.学员外科学习积极性两极分化
规培学员自本科院校毕业后报名参加我院的住院医师规范化培训，培训合格后可与医院进行双向选择，医院择优聘用部分毕业学员。选择适合自己的专业是每个学员必然面对的问题。在本科实习期间，不少学员已经初步选定了自己的专业方向，另有部分学员在规范化培训过程中也找到理想科室，他们在规范化培训过程中，不免会逐渐把重心放在相关专业上，而对其他科室的培训内容并非十分上心。比如普通外科更吸引男学员的兴趣，部分女学员认为将来拟从事内科专业，对普通外科相关的培训内容不甚关心，甚至逃避手术和临床操作。学习积极性高的学员可以得到很多手术和操作机会，能够见到很多平诊和急诊的典型病例，积极性不高的学员每月也难得参加几次手术，仅仅能帮教师完成病历书写。这和规范化培训的初衷是相违背的，也造成了学员培训效果的显著差异。另外，受当今医疗环境、医患关系紧张、市场经济等影响，一些学员产生了消极悲观的负面情绪，也直接影响了参加临床工作的积极性，甚至造成了部分规范化培训医师的流失。
3.不同带教教师教学效果差异明显
学员进入普通外科学习后，即被安排一位高年资住院医师作为带教教师直接指导病史询问、病历书写、临床操作技能等。上级主治医师及主任医师负责保证教学效果，并在手术、查房时讲授部分理论和实践知识。但经第一批规范化培训医师出科后调查发现，不同教师的带教效果差异较大。一方面责任心强的带教教师教学效果较好，他们有较强的带教意识、热衷于临床教学，并且良好的医德医风是对学生最好的示范作用。另一方面，理论基础扎实、临床经验丰富的高年资住院医师带教效果较好，部分低年资住院医师基础不牢，带教是心里没底，对学生的教学也没有章法可言。此外认真负责的上级医师是保证教学质量的重要环节。但部分主治医师和主任医师对规范化培训医师培训目的不甚明确，有的甚至认为带教规范化培训医师就是带教实习医师，给予理论和实践指导较少。
针对以上存在的问题，自2011级规范化规培学员培训始，我科针对规培学员和带教教师存在的一些普遍问题，强化了对带教教师培训过程的规范管理。从教学入手，提高普通外科规范化培训的水平。
1.明确培养目的，规范培养过程
科室成立规范化培训医师教学组，并结合临床实际，对规范化培训医师的培养目的进行明确。教学过程强调“三基训练”（基础理论、基础知识、基本技能）为重点，循序渐进、由浅入深地进行。[2]梳理了普通外科常见的病种，我们将需要重点掌握、一般掌握和需要了解的病种进行分类。如将胆囊结石伴胆囊炎、胆囊息肉、急性化脓性胆管炎、肝细胞癌、肝破裂、脾破裂等归为重点掌握的病种；将肝内胆管结石、胆总管结石、胆囊癌、胆管癌、胰腺癌归为一般掌握；胆总管囊肿、胰腺假性囊肿等作为需要了解的病种。以此为标准，结合执业医师考试内容，我们还准备了规培学员出科考试题库，以面试结合笔试的考试形式对学员掌握情况和带教教师教学质量进行评判。
2.甄选带教教师，实施统一培训
根据住院医师的个人表现，我们甄选本科室临床经验丰富、理论扎实、责任心强的高年资住院医师作为带教教师。在带教前组织集中备课，对以上需不同程度掌握的病种的基本理论知识进行复习、强化和考核，强调必须掌握的知识点。对一些基本的临床操作如缝合、打结、换药、导尿等，组织带教教师统一观看标准操作视频，纠正教师的不良习惯，严格程序和规范操作，避免使学员在临床工作的起始阶段便因为得不到正确的指导而养成错误习惯。同时对临床小组的主治医师和主任医师提出教学任务，由他们监督住院医师保证教学质量，并要求上级医师在日常查房和手术过程中，对规培学员将以上需掌握的知识进行强化教学和随机考察。 3.抽查考查结合，提高带教质量
规范化培训医生入科后，每人分配由一名经培训的带教教师进行指导。在临床工作中，由带教教师在病人从住院到出院的全程，结合教学要点对规培学员进行指导。使学员从询问病史、体格检查、病情分析、初步诊断、诊疗方案、病历书写、手术操作、围术期管理、换药，直到办理出院等全过程都能够得到一对一的规范指导。经挑选和培训、考核的带教教师可以减少的教学效果差别。在带教过程中，科室规范化培训医师教学组不定期抽查教学质量，检查方式一般为对学员的口头提问和操作考核，通过学员知识掌握情况了解教学实施情况和质量，并根据情况调整培训后期的教学重点。
4.注重人文培养，提高沟通能力
在目前市场经济条件下，规范化培训医师待遇相对低下。虽然经长期医疗改革，医疗环境仍不断劣化。医患沟通的障碍是导致患者和家属对医务人员信任度下降的重要因素，也是引发医疗纠纷的重要危险因素，和谐的医患关系可以有效地预防和减少医疗纠纷的发生。[3]在这样的背景下如何使规范化培训医师能够平和理智地走好他们作为住院医师的第一段路，就需要教师对他们有积极、健康的指引。所以，优秀的带教教师在带教过程中，在各种细节上都应对学生传递出良好的爱伤观念和得当的医患沟通水平，注重人文精神的传递，有意识地培养住院医师“以人为本、救死扶伤”的全心全意为人民服务的从医理念。并且要鼓励规培学生树立自信心，敢于和乐于和患者交流。但同时各种医疗文书的谈话和签署都应有带教医师在场，避免在这个过程中出现医疗过失，引发不必要的纠纷。[4]
5.操作理论考试，反馈促进提高
规范化培训医师结束我科培训前均需参加出科考核。考核内容为基本技能、笔试理论和病例综合分析考核。考核由教学组监督，由带教教师轮流实施。考试后组织学员和带教教师的座谈，对笔试试题进行讲解，并对培训体会和带教体会进行交流。考核和座谈的目的不是评分，而是了解学员知识的掌握情况。由带教教师实施考核，在这个过程中可以了解学员对我科知识的掌握情况和不足之处的第一手资料。集体座谈可以让带教教师在了解自己带教效果之余，进一步了解其他组教师带教心得和学员的学习感受。以上方式可以让教师不断总结，并通过互相之间的比较学习，反馈教学效果，不断提高带教水平。
普通外科是外科学的基础，它以腹部外科为基础，在处理局部疾病的同时非常重视对身体全局的判断。外科手术仅仅是普通外科重要的一部分，包括体液平衡、代谢和营养支持、抗休克、外科感染、腹部创伤和修复、危重病人监护等基础问题也是外科的基本范畴。[5]所以必须重视规范化培训医师在普通外科的培养过程。通过以上规范化的管理要求，我科对规范化培训医师的培训效果有了明显提高。教学水平和教学责任心得加强，也影响到学生的学习积极性。学习积极性提高的同时，学生在学习过程中能够提出更多有深度的问题，对带教教师的基础知识和基本技能掌握的要求更高，同样也促进了教学水平的提高。2014年，国家卫计委发布了《国家卫生计生委等7部门关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》，明确提出到2015年，各省（区、市）全面启动住院医师规范化培训工作，到2020年，基本建立住院医师规范化培训制度，所有新进医疗岗位的本科及以上学历临床医师均接受住院医师规范化培训。对于教学医院来说，这意味着需要加强对住院医师规范化培训工作的投入，通过不管改进教学方式，切实提高教学水平，为培养和建设一支适应人民群众健康保障需要的临床医师队伍作出更有效的贡献。
参考文献：
[1]李扬，张七一，李培杰，李红，张明.住院医师培训管理的实践与探讨[J].南京医科大学学报（社会科学版），2008，02：132-134.
[2]乔治.新时期军队医院普通外科临床教学工作探究[J].九江学院学报（自然科学版），2013，03：27-28，31.
[3]曹建华，谢鹏，乔民，高媛.对医疗纠纷原因及应对措施的研究[J].西北医学教育，2008，06：1223-1224.
[4]宋文杰，何勇，李霄，金成，李小磊，窦科峰.肝胆外科住院医师规范化培训教学探讨[J].现代生物医学进展，2013，01：154-156.
[5]高志清.普通外科手术技巧和并发症处理[M].北京：人民军医出版社，2005，1.
作者单位：丁 睿 何 勇 李 霄 窦科峰 第四军医大学西京医院肝胆胰脾外科 陕西西安
董静静 临潼航空医学鉴定训练中心 陕西西安
【关键词】普通外科 住院医师 规范化培训 临床教学
国家自然科学基金青年科学基金项目： 81101818。住院医师规范化培训是在经认证的培训基地中，对完成高等医学院校教育的临床医学专业毕业生以住院医师的身份，进行提高临床能力为主的规范化、系统化培训。目的在于通过这种毕业后的医学教育，为各级医疗机构培养具有良好职业道德、扎实理论知识和临床技能，能独立从事临床一线诊疗工作的合格住院医师，为潜在的医学人才发展成优秀的临床人才打下良好基础[1]。自2009年卫生部发布《住院医师规范化培训标准（试行）》以来，我院自2010年起有序开展了住院医师的规范化培训工作，培训对象包括五年制临床本科毕业生和部分毕业研究生。普通外科是外科学的基础，是规范化培训工作必不可少的科室，我科经过对三年计130余人的培训过程，总结积累了培训经验，提高了培训效果。
普通外科疾病种类繁杂，病情多变，并且患者个体也存在明显的多样性，培养学生娴熟地应用外科正确的临床思维方法，能够迅速正确地作出诊断，制订最优的诊疗决策尤为重要。这意味着需要临床教学管理者认真组织好规范化培训医师在普通外科的培训过程。住院医师培养的过程就是上级医师对下级医师传帮带的过程。学生的求学热情和教师扎实的基本功和带教热情均不可或缺。在2010年首批规范化培训医师参加普通外科临床培训的过程中，我们发现了规培学员和带教教师存在的一些普遍问题。
1.学员外科理论和技能基础相对薄弱
在各学校本科临床课程教学过程中，外科学授课内容约120-180学时，其中普通外科部分不到70学时。在如此短暂的时间内，要求学员打牢普通外科的理论基础是几乎不可能的。而在本科第五年的实习过程中，临床医学生在普通外科的实习时间仅为6-8周，由于教学医院临床带教水平差别较大，部分学生在实习期间又因考研，找工作分散注意力，导致相当部分学员在进入规范化培训阶段前无法掌握基本的临床技能基本功，没有养成规范的临床操作步骤。在带教过程中，我们也发现部分学员缺少最基本的无菌意识，不会消毒、导尿、换药、拆线等基本操作，或仅了解见过教师操作，从未独立操作。
2.学员外科学习积极性两极分化
规培学员自本科院校毕业后报名参加我院的住院医师规范化培训，培训合格后可与医院进行双向选择，医院择优聘用部分毕业学员。选择适合自己的专业是每个学员必然面对的问题。在本科实习期间，不少学员已经初步选定了自己的专业方向，另有部分学员在规范化培训过程中也找到理想科室，他们在规范化培训过程中，不免会逐渐把重心放在相关专业上，而对其他科室的培训内容并非十分上心。比如普通外科更吸引男学员的兴趣，部分女学员认为将来拟从事内科专业，对普通外科相关的培训内容不甚关心，甚至逃避手术和临床操作。学习积极性高的学员可以得到很多手术和操作机会，能够见到很多平诊和急诊的典型病例，积极性不高的学员每月也难得参加几次手术，仅仅能帮教师完成病历书写。这和规范化培训的初衷是相违背的，也造成了学员培训效果的显著差异。另外，受当今医疗环境、医患关系紧张、市场经济等影响，一些学员产生了消极悲观的负面情绪，也直接影响了参加临床工作的积极性，甚至造成了部分规范化培训医师的流失。
3.不同带教教师教学效果差异明显
学员进入普通外科学习后，即被安排一位高年资住院医师作为带教教师直接指导病史询问、病历书写、临床操作技能等。上级主治医师及主任医师负责保证教学效果，并在手术、查房时讲授部分理论和实践知识。但经第一批规范化培训医师出科后调查发现，不同教师的带教效果差异较大。一方面责任心强的带教教师教学效果较好，他们有较强的带教意识、热衷于临床教学，并且良好的医德医风是对学生最好的示范作用。另一方面，理论基础扎实、临床经验丰富的高年资住院医师带教效果较好，部分低年资住院医师基础不牢，带教是心里没底，对学生的教学也没有章法可言。此外认真负责的上级医师是保证教学质量的重要环节。但部分主治医师和主任医师对规范化培训医师培训目的不甚明确，有的甚至认为带教规范化培训医师就是带教实习医师，给予理论和实践指导较少。
针对以上存在的问题，自2011级规范化规培学员培训始，我科针对规培学员和带教教师存在的一些普遍问题，强化了对带教教师培训过程的规范管理。从教学入手，提高普通外科规范化培训的水平。
1.明确培养目的，规范培养过程
科室成立规范化培训医师教学组，并结合临床实际，对规范化培训医师的培养目的进行明确。教学过程强调“三基训练”（基础理论、基础知识、基本技能）为重点，循序渐进、由浅入深地进行。[2]梳理了普通外科常见的病种，我们将需要重点掌握、一般掌握和需要了解的病种进行分类。如将胆囊结石伴胆囊炎、胆囊息肉、急性化脓性胆管炎、肝细胞癌、肝破裂、脾破裂等归为重点掌握的病种；将肝内胆管结石、胆总管结石、胆囊癌、胆管癌、胰腺癌归为一般掌握；胆总管囊肿、胰腺假性囊肿等作为需要了解的病种。以此为标准，结合执业医师考试内容，我们还准备了规培学员出科考试题库，以面试结合笔试的考试形式对学员掌握情况和带教教师教学质量进行评判。
2.甄选带教教师，实施统一培训
根据住院医师的个人表现，我们甄选本科室临床经验丰富、理论扎实、责任心强的高年资住院医师作为带教教师。在带教前组织集中备课，对以上需不同程度掌握的病种的基本理论知识进行复习、强化和考核，强调必须掌握的知识点。对一些基本的临床操作如缝合、打结、换药、导尿等，组织带教教师统一观看标准操作视频，纠正教师的不良习惯，严格程序和规范操作，避免使学员在临床工作的起始阶段便因为得不到正确的指导而养成错误习惯。同时对临床小组的主治医师和主任医师提出教学任务，由他们监督住院医师保证教学质量，并要求上级医师在日常查房和手术过程中，对规培学员将以上需掌握的知识进行强化教学和随机考察。 3.抽查考查结合，提高带教质量
规范化培训医生入科后，每人分配由一名经培训的带教教师进行指导。在临床工作中，由带教教师在病人从住院到出院的全程，结合教学要点对规培学员进行指导。使学员从询问病史、体格检查、病情分析、初步诊断、诊疗方案、病历书写、手术操作、围术期管理、换药，直到办理出院等全过程都能够得到一对一的规范指导。经挑选和培训、考核的带教教师可以减少的教学效果差别。在带教过程中，科室规范化培训医师教学组不定期抽查教学质量，检查方式一般为对学员的口头提问和操作考核，通过学员知识掌握情况了解教学实施情况和质量，并根据情况调整培训后期的教学重点。
4.注重人文培养，提高沟通能力
在目前市场经济条件下，规范化培训医师待遇相对低下。虽然经长期医疗改革，医疗环境仍不断劣化。医患沟通的障碍是导致患者和家属对医务人员信任度下降的重要因素，也是引发医疗纠纷的重要危险因素，和谐的医患关系可以有效地预防和减少医疗纠纷的发生。[3]在这样的背景下如何使规范化培训医师能够平和理智地走好他们作为住院医师的第一段路，就需要教师对他们有积极、健康的指引。所以，优秀的带教教师在带教过程中，在各种细节上都应对学生传递出良好的爱伤观念和得当的医患沟通水平，注重人文精神的传递，有意识地培养住院医师“以人为本、救死扶伤”的全心全意为人民服务的从医理念。并且要鼓励规培学生树立自信心，敢于和乐于和患者交流。但同时各种医疗文书的谈话和签署都应有带教医师在场，避免在这个过程中出现医疗过失，引发不必要的纠纷。[4]
5.操作理论考试，反馈促进提高
规范化培训医师结束我科培训前均需参加出科考核。考核内容为基本技能、笔试理论和病例综合分析考核。考核由教学组监督，由带教教师轮流实施。考试后组织学员和带教教师的座谈，对笔试试题进行讲解，并对培训体会和带教体会进行交流。考核和座谈的目的不是评分，而是了解学员知识的掌握情况。由带教教师实施考核，在这个过程中可以了解学员对我科知识的掌握情况和不足之处的第一手资料。集体座谈可以让带教教师在了解自己带教效果之余，进一步了解其他组教师带教心得和学员的学习感受。以上方式可以让教师不断总结，并通过互相之间的比较学习，反馈教学效果，不断提高带教水平。
普通外科是外科学的基础，它以腹部外科为基础，在处理局部疾病的同时非常重视对身体全局的判断。外科手术仅仅是普通外科重要的一部分，包括体液平衡、代谢和营养支持、抗休克、外科感染、腹部创伤和修复、危重病人监护等基础问题也是外科的基本范畴。[5]所以必须重视规范化培训医师在普通外科的培养过程。通过以上规范化的管理要求，我科对规范化培训医师的培训效果有了明显提高。教学水平和教学责任心得加强，也影响到学生的学习积极性。学习积极性提高的同时，学生在学习过程中能够提出更多有深度的问题，对带教教师的基础知识和基本技能掌握的要求更高，同样也促进了教学水平的提高。2014年，国家卫计委发布了《国家卫生计生委等7部门关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》，明确提出到2015年，各省（区、市）全面启动住院医师规范化培训工作，到2020年，基本建立住院医师规范化培训制度，所有新进医疗岗位的本科及以上学历临床医师均接受住院医师规范化培训。对于教学医院来说，这意味着需要加强对住院医师规范化培训工作的投入，通过不管改进教学方式，切实提高教学水平，为培养和建设一支适应人民群众健康保障需要的临床医师队伍作出更有效的贡献。
参考文献：
[1]李扬，张七一，李培杰，李红，张明.住院医师培训管理的实践与探讨[J].南京医科大学学报（社会科学版），2008，02：132-134.
[2]乔治.新时期军队医院普通外科临床教学工作探究[J].九江学院学报（自然科学版），2013，03：27-28，31.
[3]曹建华，谢鹏，乔民，高媛.对医疗纠纷原因及应对措施的研究[J].西北医学教育，2008，06：1223-1224.
[4]宋文杰，何勇，李霄，金成，李小磊，窦科峰.肝胆外科住院医师规范化培训教学探讨[J].现代生物医学进展，2013，01：154-156.
[5]高志清.普通外科手术技巧和并发症处理[M].北京：人民军医出版社，2005，1.
作者单位：丁 睿 何 勇 李 霄 窦科峰 第四军医大学西京医院肝胆胰脾外科 陕西西安
董静静 临潼航空医学鉴定训练中心 陕西西安