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【关键词】 腰椎管狭窄;老年人;椎管扩大手术
文章编号:1003-1383(2010)04-0459-02 中图分类号:R 681.53 文献标识码:B
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.04.044
老年腰椎管狭窄症是严重影响老年日常生活的常见病之一,严重者往往需要手术治疗。2009年6月~2001年3月我院采用椎管扩大手术治疗老年腰椎管狭窄症患者69例,取得满意疗效。现报道如下。
资料与方法
1.一般资料 本组69例,男46例,女23例,年龄57~86岁,平均69.6岁。病程6个月~10年。均有不同程度的慢性腰痛,其中有56例典型间歇性跛行,腰后伸症状加重者55例;伴有单下肢麻木、乏力、疼痛者37例,双下肢15例;直腿抬高试验<30°者28例。所有病例都经过正规物理治疗及药物治疗,但症状无缓解甚至加重。
2.影像学资料 X线片示57例有不同程度的骨质增生,椎间隙变窄,腰椎生理前曲消失、变直。椎管造影、CT或MRI示中央椎管狭窄受压伴或不伴侧隐窝狭窄。CT扫描见椎管矢状径<10 mm者46例;侧隐窝狭窄<3 mm单侧19例、双侧11例,黄韧带肥厚超过4mm者23例,同时合并小关节增生、肥大、内聚29例,合并中央型腰椎间盘突出17例。病变部位:L4~5节段42例,L5~S1节段19例,L4~5合并L5~S1者8例。
3.手术方法 采用全麻或硬膜外+腰麻联合麻醉。取俯卧位,腹部悬空,以病变节段为中心作腰后部正中切口,沿棘间韧带两侧切开,钝性分离两侧椎旁肌,显露椎板及关节突关节,用椎板咬骨钳咬除椎板及部分关节突,分离松解韧带和神经根。充分显露椎板间隙后,去除增生肥厚的黄韧带,探查椎管及神经根,摘除突出的椎间盘,如钙化的后纵韧带用骨刀凿除,咬除增生肥大的关节突内缘,扩大神经根管,使椎管及神经根彻底减压。本组有5例因术前椎体滑脱,采取广泛减压后同时行椎弓根钉系统内固定加横突植骨,检查充分减压松解后,彻底冲洗、止血、缝合切口,置引流管24~72 h,预防性应用抗生素5~7 d。卧床休息4~6周后佩戴腰围或支具保护下床活动,并注意逐渐适当进行腰背肌、腹肌锻炼。对伴有内科疾病如高血压、糖尿病等要积极治疗内科合并症,以保证手术期安全。
结果
本组69例,随访8个月~4年,平均18个月。参照Otani等[1]评定标准:优为术后脊髓、神经根受压症状消失,双下肢行走自如,大小便正常;良为术后能自由行走,腿痛消失,小腿酸胀均不明显,但腰部有僵硬不适感且劳累久坐后明显;可为术后腰腿痛减轻,但遗留有下肢片状麻木感,肌萎缩无明显改善,生活可自理但大小便仍有异常;差为术后无改善甚至加重。本组69例中,优39例,良23例,可6例,差1例,优良率为89.9%。评定差的1例是合并有2型糖尿病,术后出现切口感染。本组术后无一例出现椎体滑脱或腰椎失稳。
讨论
老年性椎管狭窄症多因腰椎退行性改变而引起椎间盘膨出和突出,后纵韧带钙化,黄韧带肥厚,小关节增生,腰椎滑脱,脊柱侧弯等原因造成中央椎管和两侧通道的狭窄,出现马尾神经及神经根受压,造成神经血液循环障碍,根据老年患者解剖病理特点,手术应综合治疗椎管狭窄症,必须进行椎板减压,扩大侧隐窝及神经根管使神经根在各个阶段上均得到充分有效减压,这是治疗老年性椎管狭窄症重要手术原则。术前要认真对X线片、CT、MRI与椎管造影等影像学资料的阅读判断,对腰椎管狭窄症的手术治疗选择有重要的指导意义[2]。有人提出要用MRI代替脊髓造影和CT扫描,但脊髓造影在动态显示病变结构方面仍有不可取代的优越性[3]。术前准确寻找被小关节突、硬脊膜、膨胀的纤维环以及外侧和椎间孔增生的黄韧带所压迫的神经结构的位置非常重要。
腰椎管狭窄症的治疗,为在减压过程中保持脊柱的稳定性,临床多采用潜行开窗,半椎板切除减压等方法[4]。但对于严重的腰椎管狭窄症伴有小关节突明显增生肥大和内聚,椎板明显增厚的患者,应进行较大范围地充分减压与神经根松解,需咬除较多的关节突关节,如影响脊柱的稳定时须行植骨及椎弓根螺钉内固定,以达到充分有效减压效果,同时要兼顾脊柱的稳定,清除所有致压因素,但不要对无压迫的部位进行预防性减压[5],腰椎后部结构在维持腰椎稳定和保护脊髓方面起重要作用。尽量减少对腰椎稳定性的破坏,以达到彻底减压。朱建平等[6]的临床研究也肯定了这种方法。本组69例中有5例扩大减压的同时行椎弓根钉内固定加横突植骨,有26例减压同时行横突植骨,有38例是单纯减压。
在选择手术时应主要考虑两方面的问题:一是减压要彻底;二是尽可能保持脊柱的稳定性,在减压过程中要注意椎管及神经根的致压物,特别椎间盘组织要清除干净,侧隐窝狭窄者要予以扩大,使椎管扩大,神经根得到彻底松解,为神经恢复创造有利条件,腰椎管狭窄症的手术治疗可取得良好的长期疗效[7~8]。在减压松解过程中,在扩大侧隐窝,需咬除关节突时尽可能咬除内侧1/3,保留其外侧的2/3,以减少因手术损伤造成脊柱的不稳定的可能,神经根的松解以活动度为0.8~1 cm范围为宜,椎体的缘突出致压物要切除或凿除。但如果腰椎后部结构广泛切除,后柱结构破坏造成后柱缺损和部分中柱结构破坏,以致术后腰椎不稳易导致腰椎滑脱,Johnsson等[9]报道滑脱者高达20%,腰椎退行性滑脱伴椎管狭窄者椎板切除术后滑脱加重的发生率达65%,并认为切除范围越大,术后滑脱率越高。因此术前要充分估计预防术后的并发症的发生。
本组69例,经过8个月~4年(平均18个月)随访,无一例出现术后椎体滑脱及二次手术等并发症。总之,术前正确判断,对影像资料充分阅读,术中细致,本着彻底减压,重建脊柱的稳定性,严格掌握手术适应证,制定合理的手术方案,对椎管狭窄症患者可获得满意疗效。
参考文献
[1]Otani K,Yoshika M,Fujie E,et al.The thoracil disc heniation Surgical treatment in 23patients[J].Spine,1988,13(11):1262-1268.
[2]杨连发,李子荣,岳德波,等.腰椎间盘突出症手术疗效预测因素[J].中国脊柱脊髓杂志,2000,10(1):18-22.
[3]海 涌.腰椎管狭窄症[A].脊柱外科学[M].北京:人民军医出版社,2005:787-817.
[4]滕海军,周 跃,王 建,等.DIAPASON系统治疗腰椎管狭窄症的近期疗效 [J].临床骨科杂志,2006,9(4):303-305.
[5]沈宁江,陈 建,王书成,等.影响老年人腰椎间盘突出症手术疗效的原因及对策[J].颈腰痛杂志,1999,20(3):218-219.
[6]朱建平,于晓华,刘云鹏. 退行性腰椎管狭窄症椎板减压术后远期随访分析[J].中国脊柱脊髓杂志,2002,12(1):55-57.
[7]Fokter S K,YerbgS A.Patientbased outcomes for the operative treatment of degenerativelumbar spinal stenosis[J].Eur Spine J,2005,21(2):1-9.
[8]Gelalis I D,Stafilas K S,Korompilias A V,et al.Decompressire surgery for degenerative Lumbar spinal stenosis:Long-term results[J].Int Orthop,2006,30(3):59-63.
[9]Johnsson KE,Willner S,JohnssonK.Postoperative in stalility affer decompression for lumbar spinal stenosis[J].Spine,1986,11(2):107-110.
(收稿日期:2010-06-07 修回日期:2010-07-14)
(编辑:潘明志)
文章编号:1003-1383(2010)04-0459-02 中图分类号:R 681.53 文献标识码:B
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.04.044
老年腰椎管狭窄症是严重影响老年日常生活的常见病之一,严重者往往需要手术治疗。2009年6月~2001年3月我院采用椎管扩大手术治疗老年腰椎管狭窄症患者69例,取得满意疗效。现报道如下。
资料与方法
1.一般资料 本组69例,男46例,女23例,年龄57~86岁,平均69.6岁。病程6个月~10年。均有不同程度的慢性腰痛,其中有56例典型间歇性跛行,腰后伸症状加重者55例;伴有单下肢麻木、乏力、疼痛者37例,双下肢15例;直腿抬高试验<30°者28例。所有病例都经过正规物理治疗及药物治疗,但症状无缓解甚至加重。
2.影像学资料 X线片示57例有不同程度的骨质增生,椎间隙变窄,腰椎生理前曲消失、变直。椎管造影、CT或MRI示中央椎管狭窄受压伴或不伴侧隐窝狭窄。CT扫描见椎管矢状径<10 mm者46例;侧隐窝狭窄<3 mm单侧19例、双侧11例,黄韧带肥厚超过4mm者23例,同时合并小关节增生、肥大、内聚29例,合并中央型腰椎间盘突出17例。病变部位:L4~5节段42例,L5~S1节段19例,L4~5合并L5~S1者8例。
3.手术方法 采用全麻或硬膜外+腰麻联合麻醉。取俯卧位,腹部悬空,以病变节段为中心作腰后部正中切口,沿棘间韧带两侧切开,钝性分离两侧椎旁肌,显露椎板及关节突关节,用椎板咬骨钳咬除椎板及部分关节突,分离松解韧带和神经根。充分显露椎板间隙后,去除增生肥厚的黄韧带,探查椎管及神经根,摘除突出的椎间盘,如钙化的后纵韧带用骨刀凿除,咬除增生肥大的关节突内缘,扩大神经根管,使椎管及神经根彻底减压。本组有5例因术前椎体滑脱,采取广泛减压后同时行椎弓根钉系统内固定加横突植骨,检查充分减压松解后,彻底冲洗、止血、缝合切口,置引流管24~72 h,预防性应用抗生素5~7 d。卧床休息4~6周后佩戴腰围或支具保护下床活动,并注意逐渐适当进行腰背肌、腹肌锻炼。对伴有内科疾病如高血压、糖尿病等要积极治疗内科合并症,以保证手术期安全。
结果
本组69例,随访8个月~4年,平均18个月。参照Otani等[1]评定标准:优为术后脊髓、神经根受压症状消失,双下肢行走自如,大小便正常;良为术后能自由行走,腿痛消失,小腿酸胀均不明显,但腰部有僵硬不适感且劳累久坐后明显;可为术后腰腿痛减轻,但遗留有下肢片状麻木感,肌萎缩无明显改善,生活可自理但大小便仍有异常;差为术后无改善甚至加重。本组69例中,优39例,良23例,可6例,差1例,优良率为89.9%。评定差的1例是合并有2型糖尿病,术后出现切口感染。本组术后无一例出现椎体滑脱或腰椎失稳。
讨论
老年性椎管狭窄症多因腰椎退行性改变而引起椎间盘膨出和突出,后纵韧带钙化,黄韧带肥厚,小关节增生,腰椎滑脱,脊柱侧弯等原因造成中央椎管和两侧通道的狭窄,出现马尾神经及神经根受压,造成神经血液循环障碍,根据老年患者解剖病理特点,手术应综合治疗椎管狭窄症,必须进行椎板减压,扩大侧隐窝及神经根管使神经根在各个阶段上均得到充分有效减压,这是治疗老年性椎管狭窄症重要手术原则。术前要认真对X线片、CT、MRI与椎管造影等影像学资料的阅读判断,对腰椎管狭窄症的手术治疗选择有重要的指导意义[2]。有人提出要用MRI代替脊髓造影和CT扫描,但脊髓造影在动态显示病变结构方面仍有不可取代的优越性[3]。术前准确寻找被小关节突、硬脊膜、膨胀的纤维环以及外侧和椎间孔增生的黄韧带所压迫的神经结构的位置非常重要。
腰椎管狭窄症的治疗,为在减压过程中保持脊柱的稳定性,临床多采用潜行开窗,半椎板切除减压等方法[4]。但对于严重的腰椎管狭窄症伴有小关节突明显增生肥大和内聚,椎板明显增厚的患者,应进行较大范围地充分减压与神经根松解,需咬除较多的关节突关节,如影响脊柱的稳定时须行植骨及椎弓根螺钉内固定,以达到充分有效减压效果,同时要兼顾脊柱的稳定,清除所有致压因素,但不要对无压迫的部位进行预防性减压[5],腰椎后部结构在维持腰椎稳定和保护脊髓方面起重要作用。尽量减少对腰椎稳定性的破坏,以达到彻底减压。朱建平等[6]的临床研究也肯定了这种方法。本组69例中有5例扩大减压的同时行椎弓根钉内固定加横突植骨,有26例减压同时行横突植骨,有38例是单纯减压。
在选择手术时应主要考虑两方面的问题:一是减压要彻底;二是尽可能保持脊柱的稳定性,在减压过程中要注意椎管及神经根的致压物,特别椎间盘组织要清除干净,侧隐窝狭窄者要予以扩大,使椎管扩大,神经根得到彻底松解,为神经恢复创造有利条件,腰椎管狭窄症的手术治疗可取得良好的长期疗效[7~8]。在减压松解过程中,在扩大侧隐窝,需咬除关节突时尽可能咬除内侧1/3,保留其外侧的2/3,以减少因手术损伤造成脊柱的不稳定的可能,神经根的松解以活动度为0.8~1 cm范围为宜,椎体的缘突出致压物要切除或凿除。但如果腰椎后部结构广泛切除,后柱结构破坏造成后柱缺损和部分中柱结构破坏,以致术后腰椎不稳易导致腰椎滑脱,Johnsson等[9]报道滑脱者高达20%,腰椎退行性滑脱伴椎管狭窄者椎板切除术后滑脱加重的发生率达65%,并认为切除范围越大,术后滑脱率越高。因此术前要充分估计预防术后的并发症的发生。
本组69例,经过8个月~4年(平均18个月)随访,无一例出现术后椎体滑脱及二次手术等并发症。总之,术前正确判断,对影像资料充分阅读,术中细致,本着彻底减压,重建脊柱的稳定性,严格掌握手术适应证,制定合理的手术方案,对椎管狭窄症患者可获得满意疗效。
参考文献
[1]Otani K,Yoshika M,Fujie E,et al.The thoracil disc heniation Surgical treatment in 23patients[J].Spine,1988,13(11):1262-1268.
[2]杨连发,李子荣,岳德波,等.腰椎间盘突出症手术疗效预测因素[J].中国脊柱脊髓杂志,2000,10(1):18-22.
[3]海 涌.腰椎管狭窄症[A].脊柱外科学[M].北京:人民军医出版社,2005:787-817.
[4]滕海军,周 跃,王 建,等.DIAPASON系统治疗腰椎管狭窄症的近期疗效 [J].临床骨科杂志,2006,9(4):303-305.
[5]沈宁江,陈 建,王书成,等.影响老年人腰椎间盘突出症手术疗效的原因及对策[J].颈腰痛杂志,1999,20(3):218-219.
[6]朱建平,于晓华,刘云鹏. 退行性腰椎管狭窄症椎板减压术后远期随访分析[J].中国脊柱脊髓杂志,2002,12(1):55-57.
[7]Fokter S K,YerbgS A.Patientbased outcomes for the operative treatment of degenerativelumbar spinal stenosis[J].Eur Spine J,2005,21(2):1-9.
[8]Gelalis I D,Stafilas K S,Korompilias A V,et al.Decompressire surgery for degenerative Lumbar spinal stenosis:Long-term results[J].Int Orthop,2006,30(3):59-63.
[9]Johnsson KE,Willner S,JohnssonK.Postoperative in stalility affer decompression for lumbar spinal stenosis[J].Spine,1986,11(2):107-110.
(收稿日期:2010-06-07 修回日期:2010-07-14)
(编辑:潘明志)