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[摘要] 目的 探讨腹腔镜治疗胃十二指肠溃疡穿孔的临床疗效。 方法 回顾性分析笔者所在医院收治147例胃十二指肠穿孔患者的临床资料，根据患者手术方式分为腹腔镜组（91例）及手术组（56例），对两组患者的手术时间、术后并发症、肛门排气时间、术后应用镇痛药、住院时间进行比较。 结果 腹腔镜组患者术后病情恢复优于手术组，两者比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。 结论 腹腔镜下行胃十二指肠穿孔修补术创伤小、术后恢复快，能集诊断、探查、治疗于一体，体现了微创手术的特点，能在基层医院普及。
[关键词] 腹腔镜；开腹手术；胃十二指肠穿孔；微创；并发症
[中图分类号] R656.6+2 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2012）07-167-02
胃十二指肠溃疡穿孔是外科常见的急腹症之一，其起病急、病情重、发展快，处理不当能危及患者生命，大多需要手术治疗。自1990年法国外科医生Mouret第1次将腹腔镜技术用于治疗消化性溃疡穿孔[1]，腹腔镜治疗上消化道溃疡穿孔已成为1项成熟的技术。腹腔镜手术正在改变某些传统外科的手术模式，具有创伤小、术后恢复快等优点，其在基层医院的可行性，相关报道较少。本研究分析了笔者所在医院应用腹腔镜治疗胃十二指肠穿孔的临床效果，并与传统开腹手术治疗比较，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
顾性分析笔者所在医院2003年1月～2011年12月收治的147例胃十二指肠穿孔患者的临床资料，均行手术治疗，根据患者手术方式分为腹腔镜组（91例）及手术组（56例）。腹腔镜组，男54例，女37例，年龄19～81岁，平均（43.6±4.7）岁，十二指肠溃疡穿孔58例，胃溃疡穿孔33例；对照组，男35例，女21例，年龄21～78岁，平均（45.2±5.1）岁，十二指肠穿孔33例，胃溃疡穿孔23例。两组患者的年龄、性别、病情等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。患者均有突发上腹部剧痛史，43例患者术前X线提示膈下游离气体，排除胃癌穿孔。
1.2 方法
患者入院后常规放置胃管，留置导尿，气管插管下全麻，腹腔镜治疗患者取头高脚低位，常规脐上缘弧形切口约1 cm，开放式置入10 mm Trocar，为观察孔；形成气腹，在腔镜监视下，左侧肋缘下腋前线置入5 mm Trocar，为主操作孔；左侧平脐锁骨中线置入5 mm Trocar，为辅助孔。主操作孔与辅助孔间距约10 cm。探查腹腔，吸引器洗净腹腔脓液、渗液，找到穿孔处，胃溃疡患者取病理活检，十二指肠不取病理[2]。明确诊断后用持针器送入带线雪橇针，根据穿孔大小沿胃纵轴缝合1～3针，穿孔小直接行“8”字缝合。将大网膜固定在穿孔部位，穿孔较大时，估计难以愈合的患者，行全层缝合，不结扎。游离大网膜填塞于穿孔部位，打结关闭穿孔，在穿孔部位涂抹生物蛋白胶，后用大量生理盐水冲洗腹腔，注意膈下，小网膜部位置引流管，至于体外并固定[3]，放出二氧化碳，拔出套管，缝合皮肤切口。十二直肠后壁穿孔或穿孔较小，无法确定者可转开腹手术治疗，本组中无转开腹手术治疗患者。开腹手术组患者采用右上腹腹直肌切口，行常规手术缝合，放置引流管。对两组患者的手术时间、术后并发症、肛门排气时间、术后应用镇痛药、住院时间进行比较。
1.3 统计学处理
应用SPSS13.0软件进行统计学处理，计数资料以％表示，计量资料以（）表示，均数和率比较分别采用t检验和x2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者手术时间、住院时间比较
两组患者手术时间、住院时间情况比较，见表1。腹腔镜组患者住院时间短与手术组患者，两者比较差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。
2.2 两组患者术后并发症、肛门排气时间、镇痛剂使用情况比较
两组患者术后并发症、肛门排气时间、镇痛剂使用情况比较，见表2。腹腔镜组患者术后病情恢复优于手术组两者比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。
3 讨论
胃十二指肠溃疡穿孔是上消化道溃疡的常见并发症，占住院溃疡患者的10％～25％，占溃疡手术患者的21％。近年来，由于质子泵抑制剂、碱性药物、胃黏膜保护剂的广泛应用，溃疡穿孔的发生率得到有效降低。同时消化性溃疡穿孔原则上只需要治疗并发症，不用做胃大部切除术。传统开腹手术受麻醉效果及视野的限制，难以清除肠间隙[4]及盆腔内隐匿的积液，且术后形成伤疤，影响美观。随着微创技术的开展，采用腹腔镜技术进行穿孔修补术已经显示出其优势，对于临床不典型的溃疡穿孔者，采用腹腔镜既可以明确诊断，又能进行修补，因此腹腔镜是用于外科急腹症诊断、探查、治疗于一体的模式。腹腔镜手术切口小，切口感染、切口疝等并发症少，患者能早期下床活动，可减少深静脉血栓及肺部感染的发生率。腹腔镜手术不用进入腹腔，腹内操作轻柔，脏器不暴露在空气中，对肠道刺激小[5]，胃肠蠕动功能恢复快，减少术后肠粘连的发生率，因此患者术后排气时间早。同时腹腔镜手术术野清晰，减少膈下、腹腔残余脓肿的发生。本研究中，两组患者手术时间比较，差异无统计学意义，但是腹腔镜组患者住院时间短，减轻了患者的经济负担。因腹腔镜手术切口小，患者术后疼痛轻，减少了应用镇痛剂的机会。值得注意的是，腹腔镜修补术转开腹手术率为15％左右，在本研究中没有转手术治疗，可能与术前认真执行手术适应证有关。为了保证手术安全，腹腔镜手术困难时，中转开腹仍是最佳选择，不能一味追求微创而忽视了患者安全。
[参考文献]
[1] 陈道达，王国斌，卢晓明.重视消化性溃疡病因和治疗的变化[J].中国普通外科杂志，2009，12（7）：93．
[2] Mouret P，Francois Y，Vignal J，et a1.Laparoscopic treatment of perforated peptic ulce[J].Br J Surg，1990，77（9）：1006．
[3] 向国安，陈干云，高鹏，等.腹腔镜在急腹症中的运用[J].中国微创外科科杂志，2009，5（8）：651．
[4] 高鹏，徐小冬，柳红，等.腹腔镜胃急性穿孔修补术[J].中国普通外科杂志，2009，12（12）：883．
[5] 许建平，范德标，林海军，等.腹腔镜与开腹手术治疗124例消化性溃疡性穿孔的对比研究[J].腹腔镜外科杂志，2010，11（1）：28．
（收稿日期：2012-02-27）
[关键词] 腹腔镜；开腹手术；胃十二指肠穿孔；微创；并发症
[中图分类号] R656.6+2 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2012）07-167-02
胃十二指肠溃疡穿孔是外科常见的急腹症之一，其起病急、病情重、发展快，处理不当能危及患者生命，大多需要手术治疗。自1990年法国外科医生Mouret第1次将腹腔镜技术用于治疗消化性溃疡穿孔[1]，腹腔镜治疗上消化道溃疡穿孔已成为1项成熟的技术。腹腔镜手术正在改变某些传统外科的手术模式，具有创伤小、术后恢复快等优点，其在基层医院的可行性，相关报道较少。本研究分析了笔者所在医院应用腹腔镜治疗胃十二指肠穿孔的临床效果，并与传统开腹手术治疗比较，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
顾性分析笔者所在医院2003年1月～2011年12月收治的147例胃十二指肠穿孔患者的临床资料，均行手术治疗，根据患者手术方式分为腹腔镜组（91例）及手术组（56例）。腹腔镜组，男54例，女37例，年龄19～81岁，平均（43.6±4.7）岁，十二指肠溃疡穿孔58例，胃溃疡穿孔33例；对照组，男35例，女21例，年龄21～78岁，平均（45.2±5.1）岁，十二指肠穿孔33例，胃溃疡穿孔23例。两组患者的年龄、性别、病情等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。患者均有突发上腹部剧痛史，43例患者术前X线提示膈下游离气体，排除胃癌穿孔。
1.2 方法
患者入院后常规放置胃管，留置导尿，气管插管下全麻，腹腔镜治疗患者取头高脚低位，常规脐上缘弧形切口约1 cm，开放式置入10 mm Trocar，为观察孔；形成气腹，在腔镜监视下，左侧肋缘下腋前线置入5 mm Trocar，为主操作孔；左侧平脐锁骨中线置入5 mm Trocar，为辅助孔。主操作孔与辅助孔间距约10 cm。探查腹腔，吸引器洗净腹腔脓液、渗液，找到穿孔处，胃溃疡患者取病理活检，十二指肠不取病理[2]。明确诊断后用持针器送入带线雪橇针，根据穿孔大小沿胃纵轴缝合1～3针，穿孔小直接行“8”字缝合。将大网膜固定在穿孔部位，穿孔较大时，估计难以愈合的患者，行全层缝合，不结扎。游离大网膜填塞于穿孔部位，打结关闭穿孔，在穿孔部位涂抹生物蛋白胶，后用大量生理盐水冲洗腹腔，注意膈下，小网膜部位置引流管，至于体外并固定[3]，放出二氧化碳，拔出套管，缝合皮肤切口。十二直肠后壁穿孔或穿孔较小，无法确定者可转开腹手术治疗，本组中无转开腹手术治疗患者。开腹手术组患者采用右上腹腹直肌切口，行常规手术缝合，放置引流管。对两组患者的手术时间、术后并发症、肛门排气时间、术后应用镇痛药、住院时间进行比较。
1.3 统计学处理
应用SPSS13.0软件进行统计学处理，计数资料以％表示，计量资料以（）表示，均数和率比较分别采用t检验和x2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者手术时间、住院时间比较
两组患者手术时间、住院时间情况比较，见表1。腹腔镜组患者住院时间短与手术组患者，两者比较差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。
2.2 两组患者术后并发症、肛门排气时间、镇痛剂使用情况比较
两组患者术后并发症、肛门排气时间、镇痛剂使用情况比较，见表2。腹腔镜组患者术后病情恢复优于手术组两者比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。
3 讨论
胃十二指肠溃疡穿孔是上消化道溃疡的常见并发症，占住院溃疡患者的10％～25％，占溃疡手术患者的21％。近年来，由于质子泵抑制剂、碱性药物、胃黏膜保护剂的广泛应用，溃疡穿孔的发生率得到有效降低。同时消化性溃疡穿孔原则上只需要治疗并发症，不用做胃大部切除术。传统开腹手术受麻醉效果及视野的限制，难以清除肠间隙[4]及盆腔内隐匿的积液，且术后形成伤疤，影响美观。随着微创技术的开展，采用腹腔镜技术进行穿孔修补术已经显示出其优势，对于临床不典型的溃疡穿孔者，采用腹腔镜既可以明确诊断，又能进行修补，因此腹腔镜是用于外科急腹症诊断、探查、治疗于一体的模式。腹腔镜手术切口小，切口感染、切口疝等并发症少，患者能早期下床活动，可减少深静脉血栓及肺部感染的发生率。腹腔镜手术不用进入腹腔，腹内操作轻柔，脏器不暴露在空气中，对肠道刺激小[5]，胃肠蠕动功能恢复快，减少术后肠粘连的发生率，因此患者术后排气时间早。同时腹腔镜手术术野清晰，减少膈下、腹腔残余脓肿的发生。本研究中，两组患者手术时间比较，差异无统计学意义，但是腹腔镜组患者住院时间短，减轻了患者的经济负担。因腹腔镜手术切口小，患者术后疼痛轻，减少了应用镇痛剂的机会。值得注意的是，腹腔镜修补术转开腹手术率为15％左右，在本研究中没有转手术治疗，可能与术前认真执行手术适应证有关。为了保证手术安全，腹腔镜手术困难时，中转开腹仍是最佳选择，不能一味追求微创而忽视了患者安全。
[参考文献]
[1] 陈道达，王国斌，卢晓明.重视消化性溃疡病因和治疗的变化[J].中国普通外科杂志，2009，12（7）：93．
[2] Mouret P，Francois Y，Vignal J，et a1.Laparoscopic treatment of perforated peptic ulce[J].Br J Surg，1990，77（9）：1006．
[3] 向国安，陈干云，高鹏，等.腹腔镜在急腹症中的运用[J].中国微创外科科杂志，2009，5（8）：651．
[4] 高鹏，徐小冬，柳红，等.腹腔镜胃急性穿孔修补术[J].中国普通外科杂志，2009，12（12）：883．
[5] 许建平，范德标，林海军，等.腹腔镜与开腹手术治疗124例消化性溃疡性穿孔的对比研究[J].腹腔镜外科杂志，2010，11（1）：28．
（收稿日期：2012-02-27）