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【摘要】 目的 探讨高龄患者腹腔镜胆囊切除术围手术期的处理体会。方法 回顾分析LC老年患者48例临床资料,其中高血压病26例,冠心病15例,糖尿病6例,慢性支气管炎、肺气肿13例,有脑血管意外病史4例。经过围手术期处理后行LC。结果 44例手术均获成功,4例中转开腹胆囊切除术,术后无合并症的加重或恶化,无手术并发症。结论 高龄患者行LC,应在术前对患者的全身状况及原发病作出合理的评估和治疗,以减少术中和术后因原发病引发的不良后果。加强对高龄患者围手术期的预防和处理,对提高手术成功率、降低死亡率具有重要意义。
【关键词】 高龄患者;腹腔镜,胆囊切除术;围手术期
【中图分类号】R657.4 【文献标识码】 A 【文章编号】1005-0515(2010)007-054-02
腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、手术时间及住院时间短、术后疼痛轻恢复快的优点。但是,高龄患者,尤其是伴有心血管、呼吸和内分泌系统疾病的患者,在围手术期的处理就极为重要。我院自2004年4月~2010年6月期间共行LC术744例,其中70岁以上的老年患者48例,占LC术的6.5%,效果良好,现报告如下:
1 资料与方法
48例中,男22例,女26例,年龄70~86岁,平均72.5岁。所有患者均经B超或CT确断,慢性结石性胆囊炎41例,急性结石性胆囊炎7例。合并高血压26例,冠心病15例,糖尿病6例,慢性支气管炎、肺气肿13例,有脑血管意外病史4例。同时合并2种疾病32 例,3种疾病12例。手术前均做三大常规、肝肾功能血糖血脂、心电图、胸片和肺功能等测定。术前均请有关科室会诊,高血压口服拜新同、卡托普利等,用至手术当天以控制血压过高;冠心病患者术前给予辅酶Q10、极化夜予以改善冠状动脉血流、心肌功能、心肌缺血、保护心肌的治疗;糖尿病患者给予胰岛素;慢支肺气肿予以消炎、解痉和雾化吸入等治疗。术前2小时给予一剂量的头孢类抗生素。患者均在气管插管全身麻醉及CO2气腹下行LC术,术中常规心电监护、血氧饱和度监测,必要时做血气分析。手术后除一般护理外,仍然需要吸氧和心电监测24小时,并注意并发症的观察和处理。
2 结果
44例患者成功完成LC手术,手术时间50～120min,平均75min。4例行中转开腹胆囊切除术,其中2例因胆囊与周围粘连过重,无法解剖Calot三角;1例因萎缩性胆囊炎与胆总管致密粘连;另1例因胃大部切除术后引起广泛粘连。手术后继续处理和监测原发疾病,无合并症的加重或恶化,无手术并发症,LC病人术后平均住院5天,开腹病人平均住院9～11天。
3 讨论
高龄患者因合并有其他疾病而增加了LC的手术风险,正确的围手术期处理对成功实施LC具有重要的作用,我们的分析和处理体会有以下几点:
3.1 高龄患者行LC的特点
高龄患者随着年龄的增长,其重要生命器官的生理都会发生退行性变化,无论是应激性、代偿、修复、愈合、消化、吸收等能力都较差,特别是伴有不同程度的慢性器质性疾病,如心血管动脉硬化、肺功能不全、营养不良、糖尿病、肝肾功能不全等等,都会进一步削弱手术的耐受力,对LC都有潜在的危险。另外,全麻时会发生CO2潴留、PaCO2升高,心脏后负荷增加,外周阻力增加,心肌缺氧,心理失常等生理变化【1】。因此,我们认为周密合理的围手术期处理,掌握手术指征,选择适当的手术时机,老年患者行LC是安全可靠的。
3.2高龄患者围手术期的处理
3.2.1 术前重要脏器的评估和处理除一般常规检查和处理外,应针对老年人的特点,重视伴发病的发现、改善和或治疗。术前对症处理可以改善患者的全身状况,保护和支持机体的应急能力。由于高血压、冠心病、糖尿病和慢支肺气肿等是老年人常见病,也是老年人LC围手术期主要危险因素之一。因此,术前应调整心肌供氧,改善心肌缺血缺氧、心肺功能和全身状况。术前对中重度高血压患者应检查心功能,使用药物,将血压控制在160/100mmHg以下,应稳定2周以上才可以考虑手术,采用拜新同和卡托普利的优点,病人能良好的耐受手术并降低手术风险。对冠心病等心脏病人除做好思想工作、消除其紧张恐惧心理之外还可以给予适当镇静剂,并使用辅酶Q10、极化液以改善冠状动脉血流及心肌功能,纠正严重心理失常,手术时机为心电图没有明显的心肌缺血和心率紊乱,心功能良好。术前对糖尿病患者应控制饮食,进行血糖监测,可口服降糖药或胰岛素注射治疗,将血糖控制在10mmol/L;呼吸系统疾病是引起手术后并发症发病率常见原因之一,因此,应常规进行肺功能测定,嘱其术前2周戒烟,练习体位性排痰和深呼吸功能锻炼;选用有效的抗生素以控制感染,给予祛痰药物和或雾化吸入,从而改善肺功能。通过以上等积极的有效措施,使病人的生理和心理都处于最佳状态下接受手术。
术中麻醉的管理和手术操作的处理
手术中的麻醉管理十分重要,一般采用气管插管全身麻醉,手术中加强心电监测,保证每分钟通气量,促进CO2从肺部排出,必要时可进行血气分析。有文献报道【2】:当PaCO2增高至49.5mmHg时,潮气量可增高50%并持续20min,并使PaCO2降至正常水平。在麻醉达成后需变换体位或牵拉胆囊时,手术者和麻醉师应密切配合,防止心律失常和心脑血管意外。术毕也应吸尽气管内和口腔内的分泌物,可有效预防肺部并发症及呕吐引起呼吸困难的发生。手术操作中,应适当降低气腹压力,有学者认为【3】:气腹压控制在12mmHg以下较为安全,因为,气腹压力过高,CO2易经腹膜大量吸收,形成高碳酸血症,引起心理失常,室性早搏和心动过速最为常见,因此,降低气腹压力对减少手术风险有重要意义。此外,手术的操作时间过长,气腹压力持续过久,对患者的呼吸、循环系统有较大影响,气腹后易引起缺氧导致血钾、血气等电解质和酸碱平衡的变化,有潜在的血流动力学急剧波动、肺气压伤和心理失常等危机,故高龄患者的手术时间应尽量缩短。
3.3.3术后的监测和处理
高龄患者体质较差,全麻拔管后CO2排出量乃然较低,术后疼痛、气管分泌物等因素都可至患者出现低氧血症,术后引起的血压升高可促发缺血缺氧甚至梗死。因此,手术后应保持呼吸道通畅,防止舌头后坠;常规低流量吸氧;加强心电监测,有条件者可在ICU监护1～2天;24小时进行血生化检验和血气分析,防止和纠正高碳酸血症;及时止痛止吐,必要时胃肠减压和留置导尿;冠心病患者术后易发生心功能不全,应予以营养心肌,液体输入量应控制在1500～2000ml,速度为2～3ml/min;糖尿病患者术后监测血糖,应将血糖控制在正常或略高水平,必要时可用胰岛素控制;注意腹部体征,及早发现可能出现的并发症;鼓励患者术后早期进食、早期下床活动和深呼吸运动,这有利于改善心肺功能,避免深静脉血栓形成,以利早日康复。
总之,高龄患者LC围手术期的处理,首先要正确的评估患者的身体情况及原发病的潜在危险,应积极地改善患者的全身状况,提高对手术的耐受力;术中应加强麻醉管理,严密监测生命体征及血氧饱和度变化,尽量缩短手术时间,术毕尽可能排出腹内气体;术后应在ICU严密监护,积极给氧,继续治疗原发病,尽可能减少LC围手术期并存病所引起的不良后果。
参考文献
1.节杜立学.LC围手术期死亡原因的分析及对策[J].腹腔镜外科杂志,2006,11(3):247-249.
2. 胡三元.腹腔镜临床诊治技术[M].山东:山东科学技术出版社,2001:30-67.
3. 李建平.低腹压LC对呼吸循环的影响[J].中国现代手术学杂志,2004,8(4):239
(责任审校:杨怡岚)
【关键词】 高龄患者;腹腔镜,胆囊切除术;围手术期
【中图分类号】R657.4 【文献标识码】 A 【文章编号】1005-0515(2010)007-054-02
腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、手术时间及住院时间短、术后疼痛轻恢复快的优点。但是,高龄患者,尤其是伴有心血管、呼吸和内分泌系统疾病的患者,在围手术期的处理就极为重要。我院自2004年4月~2010年6月期间共行LC术744例,其中70岁以上的老年患者48例,占LC术的6.5%,效果良好,现报告如下:
1 资料与方法
48例中,男22例,女26例,年龄70~86岁,平均72.5岁。所有患者均经B超或CT确断,慢性结石性胆囊炎41例,急性结石性胆囊炎7例。合并高血压26例,冠心病15例,糖尿病6例,慢性支气管炎、肺气肿13例,有脑血管意外病史4例。同时合并2种疾病32 例,3种疾病12例。手术前均做三大常规、肝肾功能血糖血脂、心电图、胸片和肺功能等测定。术前均请有关科室会诊,高血压口服拜新同、卡托普利等,用至手术当天以控制血压过高;冠心病患者术前给予辅酶Q10、极化夜予以改善冠状动脉血流、心肌功能、心肌缺血、保护心肌的治疗;糖尿病患者给予胰岛素;慢支肺气肿予以消炎、解痉和雾化吸入等治疗。术前2小时给予一剂量的头孢类抗生素。患者均在气管插管全身麻醉及CO2气腹下行LC术,术中常规心电监护、血氧饱和度监测,必要时做血气分析。手术后除一般护理外,仍然需要吸氧和心电监测24小时,并注意并发症的观察和处理。
2 结果
44例患者成功完成LC手术,手术时间50～120min,平均75min。4例行中转开腹胆囊切除术,其中2例因胆囊与周围粘连过重,无法解剖Calot三角;1例因萎缩性胆囊炎与胆总管致密粘连;另1例因胃大部切除术后引起广泛粘连。手术后继续处理和监测原发疾病,无合并症的加重或恶化,无手术并发症,LC病人术后平均住院5天,开腹病人平均住院9～11天。
3 讨论
高龄患者因合并有其他疾病而增加了LC的手术风险,正确的围手术期处理对成功实施LC具有重要的作用,我们的分析和处理体会有以下几点:
3.1 高龄患者行LC的特点
高龄患者随着年龄的增长,其重要生命器官的生理都会发生退行性变化,无论是应激性、代偿、修复、愈合、消化、吸收等能力都较差,特别是伴有不同程度的慢性器质性疾病,如心血管动脉硬化、肺功能不全、营养不良、糖尿病、肝肾功能不全等等,都会进一步削弱手术的耐受力,对LC都有潜在的危险。另外,全麻时会发生CO2潴留、PaCO2升高,心脏后负荷增加,外周阻力增加,心肌缺氧,心理失常等生理变化【1】。因此,我们认为周密合理的围手术期处理,掌握手术指征,选择适当的手术时机,老年患者行LC是安全可靠的。
3.2高龄患者围手术期的处理
3.2.1 术前重要脏器的评估和处理除一般常规检查和处理外,应针对老年人的特点,重视伴发病的发现、改善和或治疗。术前对症处理可以改善患者的全身状况,保护和支持机体的应急能力。由于高血压、冠心病、糖尿病和慢支肺气肿等是老年人常见病,也是老年人LC围手术期主要危险因素之一。因此,术前应调整心肌供氧,改善心肌缺血缺氧、心肺功能和全身状况。术前对中重度高血压患者应检查心功能,使用药物,将血压控制在160/100mmHg以下,应稳定2周以上才可以考虑手术,采用拜新同和卡托普利的优点,病人能良好的耐受手术并降低手术风险。对冠心病等心脏病人除做好思想工作、消除其紧张恐惧心理之外还可以给予适当镇静剂,并使用辅酶Q10、极化液以改善冠状动脉血流及心肌功能,纠正严重心理失常,手术时机为心电图没有明显的心肌缺血和心率紊乱,心功能良好。术前对糖尿病患者应控制饮食,进行血糖监测,可口服降糖药或胰岛素注射治疗,将血糖控制在10mmol/L;呼吸系统疾病是引起手术后并发症发病率常见原因之一,因此,应常规进行肺功能测定,嘱其术前2周戒烟,练习体位性排痰和深呼吸功能锻炼;选用有效的抗生素以控制感染,给予祛痰药物和或雾化吸入,从而改善肺功能。通过以上等积极的有效措施,使病人的生理和心理都处于最佳状态下接受手术。
术中麻醉的管理和手术操作的处理
手术中的麻醉管理十分重要,一般采用气管插管全身麻醉,手术中加强心电监测,保证每分钟通气量,促进CO2从肺部排出,必要时可进行血气分析。有文献报道【2】:当PaCO2增高至49.5mmHg时,潮气量可增高50%并持续20min,并使PaCO2降至正常水平。在麻醉达成后需变换体位或牵拉胆囊时,手术者和麻醉师应密切配合,防止心律失常和心脑血管意外。术毕也应吸尽气管内和口腔内的分泌物,可有效预防肺部并发症及呕吐引起呼吸困难的发生。手术操作中,应适当降低气腹压力,有学者认为【3】:气腹压控制在12mmHg以下较为安全,因为,气腹压力过高,CO2易经腹膜大量吸收,形成高碳酸血症,引起心理失常,室性早搏和心动过速最为常见,因此,降低气腹压力对减少手术风险有重要意义。此外,手术的操作时间过长,气腹压力持续过久,对患者的呼吸、循环系统有较大影响,气腹后易引起缺氧导致血钾、血气等电解质和酸碱平衡的变化,有潜在的血流动力学急剧波动、肺气压伤和心理失常等危机,故高龄患者的手术时间应尽量缩短。
3.3.3术后的监测和处理
高龄患者体质较差,全麻拔管后CO2排出量乃然较低,术后疼痛、气管分泌物等因素都可至患者出现低氧血症,术后引起的血压升高可促发缺血缺氧甚至梗死。因此,手术后应保持呼吸道通畅,防止舌头后坠;常规低流量吸氧;加强心电监测,有条件者可在ICU监护1～2天;24小时进行血生化检验和血气分析,防止和纠正高碳酸血症;及时止痛止吐,必要时胃肠减压和留置导尿;冠心病患者术后易发生心功能不全,应予以营养心肌,液体输入量应控制在1500～2000ml,速度为2～3ml/min;糖尿病患者术后监测血糖,应将血糖控制在正常或略高水平,必要时可用胰岛素控制;注意腹部体征,及早发现可能出现的并发症;鼓励患者术后早期进食、早期下床活动和深呼吸运动,这有利于改善心肺功能,避免深静脉血栓形成,以利早日康复。
总之,高龄患者LC围手术期的处理,首先要正确的评估患者的身体情况及原发病的潜在危险,应积极地改善患者的全身状况,提高对手术的耐受力;术中应加强麻醉管理,严密监测生命体征及血氧饱和度变化,尽量缩短手术时间,术毕尽可能排出腹内气体;术后应在ICU严密监护,积极给氧,继续治疗原发病,尽可能减少LC围手术期并存病所引起的不良后果。
参考文献
1.节杜立学.LC围手术期死亡原因的分析及对策[J].腹腔镜外科杂志,2006,11(3):247-249.
2. 胡三元.腹腔镜临床诊治技术[M].山东:山东科学技术出版社,2001:30-67.
3. 李建平.低腹压LC对呼吸循环的影响[J].中国现代手术学杂志,2004,8(4):239
(责任审校:杨怡岚)