摘 要病案是医务人员在医疗活动中对患者疾病发生、发展、诊疗,预后过程等详细记录而形成的文字、符号、图表以及各种检查、化验结果等资料总和。病案管理工作是医院工作的重要组成部分,病案资料不仅是医院医疗、教学、科研等方面不可缺少的重要信息资源。在医疗诉讼中也有着举足轻重的作用。随着当前病案利用价值的不断提升和应用范围的不断扩大,病案管理工作在医院工作的地位越加突出。对于广大医务人员及病案管理人员来讲,增强职业责任意识和法律意识,科学管理病案显得尤为重要。本人从事病案管理工作以来,整理过大量病案资料,从中也发现了许多问题,现结合本人工作实践,就医院病案管理工作作以粗浅探讨。
　　
　　1 当前病案形成过程中存在的问题
　　
　　1.1 病历记录错误
　　由于病人多、工作忙碌、粗心等因素,易导致病历首页填写病人的姓名、性别、年龄、身份证号码、住院时间的错误,字迹潦草、涂改等现象。
　　1.2 病历记录不完整
　　临床医师在病历书写中易产生惰性心理,容易在上级医师查房意见、检查结果、病情表现等方面出现记录不全的现象。
　　1.3 限制临床思维
　　病历书写过程也是对病情分析、判断的过程。在其过程中惰性心理的产生可使临床医师对疾病诊治分析、判断的思维主动性受到限制,同时在一定程度上也制约了横向思维的能力。
　　1.4 传统观念的影响
　　部分医师深受“重技能、轻文书”的传统观念的影响,感觉作为医师重要的就是追求高超的医学,而病历书写与医术水平无直接关系。因此,对病历书写不重视,不能将过多的精力投入。
　　
　　2 分析病案资料产生过程中的问题有以下几方面原因
　　
　　2.1 医务人员的职业意识不强
　　个别医护人员对病案质量的重要性认识不够,错误地认为治好病,开好刀是自己的本职工作,也能体现医师价值,而对病历书写采取无所谓的态度,在工作中,存在急于书写和事后补写,进修生、实习生写的病历不及时审查和修改,盲目的签字。一般在外科、急诊科的病案上更是如此。事后补写容易在书写时有误或存在空项、漏项等,不能如实地反应病情及医疗处理是违规行为。入院记录应当于患者入院后24小时内完成,首次病程记录应在患者入院8小时内完成,抢救记录必须在抢救结束后6小时内补记等。在手术及麻醉前,应当告知患者或家属诊治手段,并取得患者或家属在知情同意书上签字。手术和麻醉记录要详细,包括手术经过,麻醉方法和深度,术中输血和输液及其他药物使用情况。手术中人工材料的植入必须填写植入医疗材料使用登记表,产品名称、规格(型号)、生产批号、生产单位,并贴附于病历中。输血需行输血前免疫学方面的检查如:乙肝、丙肝、艾滋病等。临床常规操作如胸、腹穿刺、骨穿、心包穿刺以及特殊诊断治疗时必须征得患者的同意,并取得其家属或者关系人同意并签字。长期以来认为只要在病人的治疗上不出问题,病案的书写好坏没有太大的关系,但是谁能保证一定不出问题呢?只有提高医护人员对病案质量的认识,增强责任心,按规范流程进行操作和书写病历,由于这项工作的认真履行,大大地提高我院的病案质量,保护医患双方的利益。
　　2.2 病案管理人员的法律意识不强
　　病案是具有法律效应的文书,尤其是《医疗事故处理条例》中举证倒置的出台,对病案管理提出了更高的要求,病案管理人员不仅要有丰富的病案管理经验,还要懂得相关法律知识,有效地维护医患双方的合法利益。当前,一部分病案管理工作人员由于未经过专业培训,加之法律意识淡薄,对病案管理工作认识不足,只把病案管理看成是简单的汇总、归纳、整理、存储、保管,没有把其重要性上升到法律地位,重要的凭据作用,形成对病案资料审查不严、归类不规范,使一部分病案资料缺乏有力的证据作用。
　　2.3 医院对医务人员监督措施不到位
　　在以往人们的观念里,病案管理是很简单的,病历写好了就可以,如果写错了可以重写或修改,漏掉的可以补充,缺少的可以添加,这样就给人们造成误导。这种返修的习惯对于医生培养认真负责的质量意识和严谨求实的科学态度极为不利。这也是影响病案质量的一个重要方面,医疗机构应当严格病历管理,严禁任何人涂改、伪造、隐、销毁、窃取病历。病历如必须涂改时需要在涂改处盖章后方可生效。在依据病案处理事故时,会逐字逐句地推敲,任何一点疏漏、差错、甚至语言含混都是可能对病人、医生或医院造成不利影响,更不用说这些经过修改后的病案。为了适应新形势的需要应加强病历书写监控制度,成立病历质量检查委员会,加强检查力度,通过定期或不定期抽查,及时地让临床医护人员发现和改正自己病历存在的错误,及时有效地起到病历质量监控作用。
　　
　　3 病案管理工作现代化面临的困惑
　　
　　病案管理涉及各医学专科和管理科学,是一个复杂的系统工程,经过近百年的发展,病案管理已从过去的“保管型”向“开发利用型”转变,从单级管理向网络管理转变,病案管理人员也要顺应这种转变,变被动管理为主动管理,变被动服务为主动服务,这就需要一批专业素质优良,勤于奉献的管理人员。当前,由于对病案管理重要性认识不足,认为病案管理只是收集整理、借出归还的简单工作,得不到足够的重视,加之病案管理人员普遍缺少病案管理知识和技能的培训,造成病案管理队伍中专业水平不高、消极怠慢、不负责任、悠闲自在者不乏其人,给病案管理及医院的医疗教学、科研、工作带来许多困难,阻碍了病案管理工作的发展。
　　3.1 目前尚不具备完全废除纸质病案的条件和基础
　　电子病案存储的形式会直接影响到电子病案的长期保存和使用,由于电子病案目前面临的最大困难就是没有得到法律的认可,电子病案又有容易被修改的特征,而且作为病案数据又为医院所保管。因此,在发生医疗纠纷时院方提供的非纸质电子病案就不会被患方和有关部门所认可[1]。这是由于非纸质电子病案作为证据的法律基础缺失所致,在目前国内还未制订关于电子病案法律法规的情况下,在大力推动电子病历的同时,继续保留纸质病案是必须和应该的,完全摆脱纸质病案是一个长远未来的事[2]。
　　我们医院在电子病历形成的过程中,同时形成原有的纸质病案。纸质病案中如三级医生查房记录均由查房的主任医师、主治医师、住院医师分别亲自手写签名,以及时显示查房内容的真实和具体、出院病案的质量检查和评分等无法在纸质病案上进行,所以在目前法律环境和技术条件下,为避免思想混乱应该明确纸质病案保留的必要性,等待以后相关法律完善,电子病案存储和使用得到社会和法律的认可,也就是在法律上确认合法、在技术上保证可靠和真实,从管理上保证安全有效,才有逐步废除纸质病案的可能。
　　我院门诊实现了门诊各种检查申请单,取药处方等的无纸化办公,但门诊医生在诊治过程及最终处置均在门诊纸质病历上体现,同时在门诊电子病历上也有储存有相应的信息。这样才能有利于患者疾病的诊治,才能避免门诊的各种医疗纠纷,最大限制保护医患双方的正当权益。病人入院后门诊诊治情况就能通过电子病案和门诊纸质病案及时被住院部医师所掌握,同时也有利于各级或同级医院门诊化验单、检查单互认。
　　3.2 病案制作的不规范性影响着电子病案质量的基础
　　病案中的主要文稿、如入院记录、上级医生查房记录、病程记录、各种化验和检查报告单,均在特定的模板上进行,使医务人员在完成上述记录时,较纸质病案,做到了方便、快捷、省时、省力的目的,但相应出现不少质量问题,如复制、粘贴等大量出现,病案雷同等现象容易发生,造成病案内涵质量下降。
　　
　　4 我院病案管理建设的重要突破
　　
　　我院系省内较大的综合三级甲等医院,出院归档病案由四年前的每月数百份猛增到目前的每月数千份,病案信息资源的开发和利用范围的工作量大幅度增加,医院十分关注病案科现代化建设,在省内第一家引进和开发病案微机管理系统,在医院的网络化信息化建设中,坚持高标准和高起点,病案管理网络与全院的信息系统整合从而共享网络资源,使病案管理信息化和网络化建设不断发展,成为科技兴院的具体措施落实到实处,从而使我院病案管理工作步入先进的病案管理模式,实现了病案信息的采集、存储、传输和服务功能。
　　4.1 从源头上提高病案制作质量
　　为了确保归档病案的高质量,我院采取了许多措施,对医院院校毕业生录用前进行包括电子病案书写等内容的考试、择优录用。对年青医生进行电子病案书写培训,对出院病案进行质量控制,对在院病案进行个人和科室自查,医院病案质量督查组和专家组进行抽查评估,积极配合上级卫生行政药理部门对病案进行随机抽查,医院将病案质量和医疗质量的评估,与科室管理、个人业务考核、科室绩效等挂构,进行重奖重罚,并持之以恒。从而使病案质量不断提高并保持稳定。
　　医院制定了电子病案形成过程中的质量控制,从细节上着手,按上级卫生行政管理部门和医院规定程序和环节,如新入院病人必须在规定时间内完成病案书写,如果超过规定时间,微机将自动锁机,严禁粘贴和复制,从而保证了电子病案的准确、真实和及时,保证了归档电子病案的高质量。
　　4.2 提高医护人员素质
　　医护人员要加强医护业务规范学习,书写病历要确保质量、真实可信,病案管理的原始病案资料要完整,复制病案资料清晰,复制病案资料手续完备,如:患者身份证、介绍信,医务科主任签字。
　　4.3 服务工作要到位
　　医护人员要树立全心全意为人民服务的思想,不断增强服务意识,改善服务态度,提高服务质量。书写病历要确保质量真实可信,保管的原始病历资料要完整。适应新形势的需要,按卫生部所要求复制客观病历资料要清晰、完整。归档的病历资料不能涂改,涉及法律、医疗事故病案资料要及时封存。
　　随着信息科学的飞速发展,微机技术在医院管理领域的广泛应用,病案档案药理由传统的纸质病案管理向现代化的方向转变,这就对病案管理人员的素质提出了更新、更高的要求,强化了对病案工作人员的政治和业务培训,经过多年的努力,我院病案管理人员初步具备了有扎实的档案管理方面的基础理论知识,具备了医学基础和临床基本知识,具备有计算机网络相关知识和技术,并初步掌握了与病案工作相关的医疗法律和法规的复合型人才。
　　
　　5 与时俱进,继续发挥好电子病案的系统功能,为临床、科研、教学和社会服务
　　
　　电子病案不只是介质的改变,是医学领域一场深刻的信息革命,极大的提高了医院信息现代化的程度,对医疗、教学、科研产生深远的影响。由于电子病案首页的内容祥实具体,疾病诊断使用标准编码ICD-10,所以查询功能完善,可据患者姓名、性别、入院日期、出院日期、疾病及手术名称,各种化验和检查内容、住院科室、主治医师等,进行单项或组合查询,提供大量汇总数据,并能打印查询结果,从而为临床、科研、教学提供了极大的方便。同时,病案管理工作也是一项随着科技创新不断发展的工作,病案管理信息化必将是未来的发展方向。
　　电子病案是病案管理的方向和发展模式,但完全摆脱纸质病案还需要一个历史过程,所以需要我们不断思考、探索和实践。