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摘要：对5例妇科恶性肿瘤合并肠转移患者行Hartmann术后肠造瘘病人的资料进行整理，从心理、营养、饮食、扩肛、生活、肛门袋使用及更换等方面给予精心护理，取得了满意的效果。
关键词：妇科恶性肿瘤；肠转移；Hartmann手术；肠造瘘术；护理
妇科恶性肿瘤转移的突出特点是肠转移发生率高，据文献报道卵巢癌在Ⅲ期以上患者中，小肠转移率26%一33%，大肠转移率为30%一39%[1]。若术中发现肠壁为大面积深肌层浸润或肿瘤切除术后遗留难以修补的缺损，则应果断行肠切除术，以免发生术后并发症[2]。经腹直肠癌切除，近段造口、远端封闭术（hartmann术）是1932年法国外科医生Henri Hartmann首先提出一种直乙状结肠癌手术术式。我科自2013年7月-2014年5月共實施了5例恶性肿瘤肠转移行hartmann术的患者，术后经过精心护理无并发症，均治愈出院，现将护理体会报告如下。
1 临床资料
本组5名患者均为女性，平均年龄58岁，其中1例为子宫肉瘤样癌，3例卵巢癌，1例为子宫内膜癌。5例病例均发生了肠转移，并在术中实行了Hartmann术，5例患者均治愈出院，术后无发生并发症。
2 护理
2.1 心理护理 心理因素可以致病，而疾病又反作用于人的心理状态[3]。肠造瘘术不仅改变了病人的生理结构，而且改变了病人今后的生活方式和生活习惯，这将给病人带来很大的心理压力和负担。Devlin研究指出造瘘口病人23% 有严重的心理障碍，大部分病一人易发生情感波动和自卑感，研究表明造瘘口病人的生活质量受到很大影响[4]，给家庭和社会带来沉重的经济负担及精神负担。因此，肠造瘘术护理工作十分重要，它不仅是单纯的配合治疗和执行医嘱，而是要注意病人的心理反应及社会影响。从心理与生理两方面去观察病情变化，用护理人员的高度责任感和同情心去解除病人的心理负担，同时使患者了解造口常识、造口器材、造口术后的排便情况、造口术后的生活状况以及社会关心造口者的现状，知晓造口术仅仅是将排便的出口改变了位置，肠造口是正常肛门的变位，对肠道的功能和其他系统的功能无大影响，只要做好肠造口的日常护理，对生活、社交、工作无防碍。让患者从心理上消除顾虑，接受现实。同时也可试行造口访问者访问制度[5]，通过患者间的相互帮助、情感支持、心理交流等方式，帮助新近接受造口的患者尽快在生理、心理、社会等各方面恢复健康。
2.2 造瘘口的护理
2.2.1 造瘘口开放前后护理 造口开放前用凡士林纱布或者生理盐水纱布外敷造口，外层敷料潮湿后应及时更换，防止感染。造口一般术后2 d～3 d开放，要注意保持造口周围皮肤清洁，防止肠内容物及分泌的肠液污染皮肤。术后3 d内注意观察造口处血液循环情况，造口部位黏膜颜色红润、富有光泽表示血液供应良好，暗红色也属于正常。若黏膜呈暗紫色或黑色则说明造口肠管血供有障碍，应立即与医生联系。
2.2.2 正确使用人工肛门袋造口袋一般选择一次性用品，先用造口测量尺测量造口大小和形状，将开孔剪至合适尺寸（建议使用弯头剪刀剪孔）。为减少排泄物渗漏或造口周围皮肤发生问题的可能，要确保剪孔大小、形状与造口正好匹配，然后撕掉袋子粘贴件上的保护纸，最后将造口袋粘胶部分贴到皮肤上，用手指将粘贴胶从底部由下而上仔细、慢慢地压紧皮肤，确保粘贴牢固。术后早期病人卧床休息时应使肛门袋与人体长轴垂直，宜取左侧卧位，病人下床后肛门袋粘贴方向应与人体长轴成45度。肛门袋内容物有三分之一时应及时倾倒，并将袋及造口四周冲洗干净。平时应维持造瘘口周围皮肤清洁、干燥且完整，一般情况下3 d～5 d更换肛门袋1次。
2.2.3 肛门袋更换协助病人取平卧位或半坐卧位，解开衣裤，露出造口，在同侧铺上纸巾，先用一只手轻轻地压住粘胶周围皮肤，另一手将造口袋小心地、慢慢地朝下撕下。避免用硬手纸、硬毛巾用力擦，以免损坏肠黏膜，然后用软纸擦掉粪便后用清水清洁周围皮肤，并随时评估造瘘口周围皮肤有无红、肿、破损、疼痛。待皮肤晾干后根据需要可涂造口粉保护皮肤，防止皮肤受损造成皮炎、皮肤糜烂。如果皮肤出现发红、皮疹、皮损等情况，可以先涂造口保护膜，再用造口粉保护周围皮肤；如造口周围皮肤不平整、有渗漏时可涂防漏膏。
2.2.4 健康指导，病人住院期间每次协助更换肛门袋时，护理人员都详细讲解操作要点，认真做示范，要求病人和家属仔细看，再请病人及家属说出操作步骤并进行操作，护理人员进行点评，指出不足。通过护理人员耐心的指导，直到病人和家属熟练掌握。告知如果出现瘘口周围红肿、造瘘口脱垂、回缩以及周围疝等并发症时，应及时联系医生进行处理。
2.2.5 饮食指导，术后禁食2 d～3 d，一般3 d～4 d后可进流食，1周后进软食，2周后可进普食。避免进食易产气食物和易引起腹泻的食物，如洋葱、蛋、啤酒，避免摄取会引起便秘的食物，如玉米、芹菜，限制吃口香糖和碳酸饮料，减少胃肠产气。忌食生冷、辛辣之品。
2.2.6 扩肛护理，方法造瘘口开放1周后应开始扩肛，以松弛肛周肌肉，保持造瘘口通畅，避免因腹肌收缩及肠管回缩引起肛门狭窄致排便困难。其方法为：戴无菌手套，食指涂液状石蜡轻轻伸人造瘘口内约4 cm，每次1 min～2 min，每日1次，持续3个月～6个月。插入手指时切勿粗暴过深，动作宜轻柔。教会病人和家属扩肛的方法，确保出院前学会并熟练操作。
2.2.7 养成定时排便的习惯，术后15d开始训练，此时肠道功能已恢复正常。鼓励病人多饮水，食易消化食物，保持大便通畅。首先培养病人定时排便的意识，有便意时指导病人增加腹压进行排便，每天定时训练，产生定时排便的条件反射，指导病人每日晨起时顺时针按摩腹部，养成定时排便习惯，通过上述训练病人术后3个月能定时控制自己排便。
2.2.8 生活指导，造口病人衣服宜宽松，衣料柔软、舒服，以免摩擦造瘘口引起血液循环障碍。另外，应该避免过度增加腹压的活动，可用合适的腹带或特制的造口带系于腰间人工肛门处，以防肛门袋脱出。病人洗浴前可在造口周围粘贴防水胶布进行密封，避免水渗入，洗浴时不要用力擦洗造瘘口，不要用碱性肥皂，避免刺激造瘘口周围皮肤。
3 小结
美国造口师Fumbull曾提出，应重视造口病人生命的质量，不但要让他们活着，还要活得愉快，活得尊严。肠造口的康复包括心理、生理和社会三方面的康复。心理康复可加快其生理康复，更有利于其社会生活的康复，从而提高肠造口者的生存质量。有效的心理护理是提高癌症患者生存质量。促进健康的重要手段。护士严谨的工作作风、熟练准确的业务技术、细致周到的服务给病人以安全感、信任感，端正病人对疾病的认识.克服焦虑、失望的心理。在情绪与心理上达到最佳状态。5例造痿口病人经过正确的诊断、治疗以及高质量的护理，使病人顺利地度过了手术期，提高手术成功率，减少了术后并发症的发生，同时病人已掌握造口方面的护理知识及对饮食指导的了解，能更好地重新适应生活，提高生活质量。
参考文献：
[1]郎景和，沈 铿.临床妇科肿瘤学[M].北京：人民卫生出版社，2003：96.
[2]张师前，智绪亭，刘乃富，刘香环. 卵巢癌肠道转移64例临床分析[J].中国现代普通外科进展，2006，4（2）：110-113
[3]吴日英，黄丽霞.肠造口术患者的护理[J].广西医学，2004，26（4）：592-593.
[4]钟华，庞娟.直肠癌术后造瘘口病人的护理[J].中国实用护理杂志，2008，24（2）：32—33.
[5]喻德洪，王汉涛.重视肠造口的术前准备[J].中华胃肠外科杂志，2005，8（4）：292-293.
关键词：妇科恶性肿瘤；肠转移；Hartmann手术；肠造瘘术；护理
妇科恶性肿瘤转移的突出特点是肠转移发生率高，据文献报道卵巢癌在Ⅲ期以上患者中，小肠转移率26%一33%，大肠转移率为30%一39%[1]。若术中发现肠壁为大面积深肌层浸润或肿瘤切除术后遗留难以修补的缺损，则应果断行肠切除术，以免发生术后并发症[2]。经腹直肠癌切除，近段造口、远端封闭术（hartmann术）是1932年法国外科医生Henri Hartmann首先提出一种直乙状结肠癌手术术式。我科自2013年7月-2014年5月共實施了5例恶性肿瘤肠转移行hartmann术的患者，术后经过精心护理无并发症，均治愈出院，现将护理体会报告如下。
1 临床资料
本组5名患者均为女性，平均年龄58岁，其中1例为子宫肉瘤样癌，3例卵巢癌，1例为子宫内膜癌。5例病例均发生了肠转移，并在术中实行了Hartmann术，5例患者均治愈出院，术后无发生并发症。
2 护理
2.1 心理护理 心理因素可以致病，而疾病又反作用于人的心理状态[3]。肠造瘘术不仅改变了病人的生理结构，而且改变了病人今后的生活方式和生活习惯，这将给病人带来很大的心理压力和负担。Devlin研究指出造瘘口病人23% 有严重的心理障碍，大部分病一人易发生情感波动和自卑感，研究表明造瘘口病人的生活质量受到很大影响[4]，给家庭和社会带来沉重的经济负担及精神负担。因此，肠造瘘术护理工作十分重要，它不仅是单纯的配合治疗和执行医嘱，而是要注意病人的心理反应及社会影响。从心理与生理两方面去观察病情变化，用护理人员的高度责任感和同情心去解除病人的心理负担，同时使患者了解造口常识、造口器材、造口术后的排便情况、造口术后的生活状况以及社会关心造口者的现状，知晓造口术仅仅是将排便的出口改变了位置，肠造口是正常肛门的变位，对肠道的功能和其他系统的功能无大影响，只要做好肠造口的日常护理，对生活、社交、工作无防碍。让患者从心理上消除顾虑，接受现实。同时也可试行造口访问者访问制度[5]，通过患者间的相互帮助、情感支持、心理交流等方式，帮助新近接受造口的患者尽快在生理、心理、社会等各方面恢复健康。
2.2 造瘘口的护理
2.2.1 造瘘口开放前后护理 造口开放前用凡士林纱布或者生理盐水纱布外敷造口，外层敷料潮湿后应及时更换，防止感染。造口一般术后2 d～3 d开放，要注意保持造口周围皮肤清洁，防止肠内容物及分泌的肠液污染皮肤。术后3 d内注意观察造口处血液循环情况，造口部位黏膜颜色红润、富有光泽表示血液供应良好，暗红色也属于正常。若黏膜呈暗紫色或黑色则说明造口肠管血供有障碍，应立即与医生联系。
2.2.2 正确使用人工肛门袋造口袋一般选择一次性用品，先用造口测量尺测量造口大小和形状，将开孔剪至合适尺寸（建议使用弯头剪刀剪孔）。为减少排泄物渗漏或造口周围皮肤发生问题的可能，要确保剪孔大小、形状与造口正好匹配，然后撕掉袋子粘贴件上的保护纸，最后将造口袋粘胶部分贴到皮肤上，用手指将粘贴胶从底部由下而上仔细、慢慢地压紧皮肤，确保粘贴牢固。术后早期病人卧床休息时应使肛门袋与人体长轴垂直，宜取左侧卧位，病人下床后肛门袋粘贴方向应与人体长轴成45度。肛门袋内容物有三分之一时应及时倾倒，并将袋及造口四周冲洗干净。平时应维持造瘘口周围皮肤清洁、干燥且完整，一般情况下3 d～5 d更换肛门袋1次。
2.2.3 肛门袋更换协助病人取平卧位或半坐卧位，解开衣裤，露出造口，在同侧铺上纸巾，先用一只手轻轻地压住粘胶周围皮肤，另一手将造口袋小心地、慢慢地朝下撕下。避免用硬手纸、硬毛巾用力擦，以免损坏肠黏膜，然后用软纸擦掉粪便后用清水清洁周围皮肤，并随时评估造瘘口周围皮肤有无红、肿、破损、疼痛。待皮肤晾干后根据需要可涂造口粉保护皮肤，防止皮肤受损造成皮炎、皮肤糜烂。如果皮肤出现发红、皮疹、皮损等情况，可以先涂造口保护膜，再用造口粉保护周围皮肤；如造口周围皮肤不平整、有渗漏时可涂防漏膏。
2.2.4 健康指导，病人住院期间每次协助更换肛门袋时，护理人员都详细讲解操作要点，认真做示范，要求病人和家属仔细看，再请病人及家属说出操作步骤并进行操作，护理人员进行点评，指出不足。通过护理人员耐心的指导，直到病人和家属熟练掌握。告知如果出现瘘口周围红肿、造瘘口脱垂、回缩以及周围疝等并发症时，应及时联系医生进行处理。
2.2.5 饮食指导，术后禁食2 d～3 d，一般3 d～4 d后可进流食，1周后进软食，2周后可进普食。避免进食易产气食物和易引起腹泻的食物，如洋葱、蛋、啤酒，避免摄取会引起便秘的食物，如玉米、芹菜，限制吃口香糖和碳酸饮料，减少胃肠产气。忌食生冷、辛辣之品。
2.2.6 扩肛护理，方法造瘘口开放1周后应开始扩肛，以松弛肛周肌肉，保持造瘘口通畅，避免因腹肌收缩及肠管回缩引起肛门狭窄致排便困难。其方法为：戴无菌手套，食指涂液状石蜡轻轻伸人造瘘口内约4 cm，每次1 min～2 min，每日1次，持续3个月～6个月。插入手指时切勿粗暴过深，动作宜轻柔。教会病人和家属扩肛的方法，确保出院前学会并熟练操作。
2.2.7 养成定时排便的习惯，术后15d开始训练，此时肠道功能已恢复正常。鼓励病人多饮水，食易消化食物，保持大便通畅。首先培养病人定时排便的意识，有便意时指导病人增加腹压进行排便，每天定时训练，产生定时排便的条件反射，指导病人每日晨起时顺时针按摩腹部，养成定时排便习惯，通过上述训练病人术后3个月能定时控制自己排便。
2.2.8 生活指导，造口病人衣服宜宽松，衣料柔软、舒服，以免摩擦造瘘口引起血液循环障碍。另外，应该避免过度增加腹压的活动，可用合适的腹带或特制的造口带系于腰间人工肛门处，以防肛门袋脱出。病人洗浴前可在造口周围粘贴防水胶布进行密封，避免水渗入，洗浴时不要用力擦洗造瘘口，不要用碱性肥皂，避免刺激造瘘口周围皮肤。
3 小结
美国造口师Fumbull曾提出，应重视造口病人生命的质量，不但要让他们活着，还要活得愉快，活得尊严。肠造口的康复包括心理、生理和社会三方面的康复。心理康复可加快其生理康复，更有利于其社会生活的康复，从而提高肠造口者的生存质量。有效的心理护理是提高癌症患者生存质量。促进健康的重要手段。护士严谨的工作作风、熟练准确的业务技术、细致周到的服务给病人以安全感、信任感，端正病人对疾病的认识.克服焦虑、失望的心理。在情绪与心理上达到最佳状态。5例造痿口病人经过正确的诊断、治疗以及高质量的护理，使病人顺利地度过了手术期，提高手术成功率，减少了术后并发症的发生，同时病人已掌握造口方面的护理知识及对饮食指导的了解，能更好地重新适应生活，提高生活质量。
参考文献：
[1]郎景和，沈 铿.临床妇科肿瘤学[M].北京：人民卫生出版社，2003：96.
[2]张师前，智绪亭，刘乃富，刘香环. 卵巢癌肠道转移64例临床分析[J].中国现代普通外科进展，2006，4（2）：110-113
[3]吴日英，黄丽霞.肠造口术患者的护理[J].广西医学，2004，26（4）：592-593.
[4]钟华，庞娟.直肠癌术后造瘘口病人的护理[J].中国实用护理杂志，2008，24（2）：32—33.
[5]喻德洪，王汉涛.重视肠造口的术前准备[J].中华胃肠外科杂志，2005，8（4）：292-293.