【摘 要】
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目的探讨根本原因分析法(Root cause analysis,RCA)在妇产科5例尿管误入阴道不良事件中的应用效果。方法通过对5件留置导尿时尿管误入阴道不良事件进行调查,并根据5次事件发
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目的探讨根本原因分析法(Root cause analysis,RCA)在妇产科5例尿管误入阴道不良事件中的应用效果。方法通过对5件留置导尿时尿管误入阴道不良事件进行调查,并根据5次事件发生的经过,通过找出造成事件发生的各种因素,进行回顾性分析,确认根本原因,制定并落实整改措施。结果系统及时修订、完善了各种工作制度、预案及流程,临床有的放矢地采取各种防范措施,有效防止了同类护理不良事件的发生,减少了对患者的伤害。结论根本原因分析法能使护理安全管理标准化、规范化、制度化,从而降低不良事件的发生率,是提高护理
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