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【摘要】 目的：比较腹腔镜下联合胆道镜保胆取石术和传统胆道镜取石术治疗胆囊结石的疗效。方法：选取本院2012年10月-2014年9月符合保胆取石条件的80例胆囊结石患者按随机数字表法分两组，在腹腔镜辅助下经胆道镜保胆取石术40例（A组），传统胆道镜取石术40例（B组），比较两组手术时间、术中出血、术后饮食恢复、出院时间及术后并发症发生情况。结果：两组手术时间、饮食恢复、出院时间比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：在腹腔镜辅助下经胆道镜保胆取石术具有手术时间短、术后并发症少、恢复快等优良，具有临床推广价值。
【关键词】 保胆取石术； 腹腔镜胆囊切除术； 胆道镜； 胆囊结石
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.22.051
胆囊结石在我国的患病率不断上升，已经成为一种常见病、多发病，据统计在我国人群中胆囊结石的患病率约为8%～11%，严重影响着我国人民的身体健康及生活质量[1-2]。对胆囊结石的治疗一直备受人们的关注，外科手术治疗胆囊结石已经被公认为是治疗胆囊结石的有效方法，但胆囊切除术后患者会间断出现腹胀、腹泻等消化功能紊乱症状，因此保胆取石越来越受人们的重视，特别是腹腔镜胆道镜联合保胆取石术[3]。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择本院2012年10月-2014年9月收治的超声检查核实为胆结石或合并胆囊息肉，符合保胆取石条件患者80例，其中单发结石44例，多发结石36例，结石直径最大3.0 cm，合并胆囊息肉10例，息肉直径最大0.8 cm，将80例患者随机数字表法分为两组。A组40例，在腹腔镜辅助下经胆道保胆取石，其中男18例，女22例，年龄23～56岁，平均44.32岁，病史4周～9年，单发结石23例，多发结石17例。B组40例，传统经胆道镜取石，其中男16例，女24例：年龄23～57岁，平均45.85岁，病史6周～10年，单发结石21例，多发结石19例。全部患者中合并高血压病11例，
2型糖尿病6例。
1.2 手术方法
1.2.1 腹腔镜辅助小切口保胆取石（息肉）术 手术时先在脐窝作10 mm小切口作气腹，置穿刺套管再入腹腔镜。在腹腔镜辅助下找胆囊，确定腹壁切口位置，再作15 mm小切口。将胆囊底提到腹壁切口切开胆囊内镜取石（息肉）。胆囊修复操作也在腹腔外进行。此术式手术切口小，操作方便快捷，胆汁不容易流入腹腔，镜下一旦发现肝胆位置过高，胆囊底不能在肋缘下腹壁切口提出可即转为完全腹腔镜保胆术。胆囊的形态及其与周围有无粘连都看得很清楚并可以即行粘连松解和防粘连处理。此术式设计合理，操作容易，过程顺畅，费时短，优点较多，患者损伤也小，是越来越多医生的第一选择。但对那些胆囊底不游离或肝胆位置较高不能在肋缘下腹壁切口提出者不适用。另外将胆囊套拉到切口，持续牵拉，可能引起胆囊肌纤维的损伤断裂，对胆囊功能有一定影响。
1.2.2 单纯腹腔镜保胆取石（息肉）术 本术式全部操作，包括粘连分离，胆囊切开，取石，修复，腹腔冲洗，铺巾防粘连物等都在腹腔镜下进行，不需要将胆囊提到腹壁切口。因此腹壁伤口微小，上腹部可伤口两个，每个只有5 mm。如果用微型器械一个伤口为2 mm另一个为3 mm。脐窝切口隐蔽，长15 mm。是腹腔镜和结石标本的出入通路。本术式手术伤口比上述术式更小，手术后数月几乎看到手术瘢痕，美容效果好，适合对美容要求价高的人群。另外，本术式保胆手术适应范围更广，无论肝胆位置高低，即使胆囊底在肋缘上方不能提到腹壁者也可选用。但本术式对医生的腹腔镜技术要求较高，需有一定的镜下缝合和取石技术才能顺利施行。腹腔镜下切开胆囊取石过程，胆汁容易溢出污染腹腔，故切开胆囊前宜船厂，尽量将胆汁吸出并于取石前先将标本送入腹腔，取出标本后及时置入标本袋内，避免遗失腹腔。修复胆囊后需清洗腹腔吸净积液，胆囊壁伤口敷贴防粘连膜，手术费时梢长。
1.3 统计学处理 使用SPSS PASW Statics 18软件对数据进行统计学分析，计量资料使用t检验，P<0.05认为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者临床观察指标比较 两组操作时间、饮食恢复、住院时间比较，差异有统计学意义（P<0.05）。A组较B组手术手术时间短，患者术后恢复快。但两组术中出血量、总体医疗费用比较，差异无统计学意义，见表1。
2.2 术后并发症 两组均未出现胆瘘，A组并发切口感染2例，胆囊床损伤1例，术中应用胶原蛋白海绵填。B组并发切口感染4例，胆囊床损伤2例，经保守治疗后顺利康复。
3 讨论
胆囊结石在我国是一种多发病、常见病，严重影响着我国人民的身体健康及生活质量[4]。胆囊结石形成后，首先将造成消化系统功能紊乱，同时结石还刺激并损伤胆囊炎症急性发作，由于胆囊结石的发病机制复杂多样，这就限制了人们从根源预防结石的发生，因此对胆囊结石的治疗一直备受人们的关注。对于胆囊结石的治疗，大多数学者认为胆囊切除术是治疗胆囊结石的最有效的办法，最初的外科手术对患者的损伤较大，术后恢复较慢[5]，随着外科技术的发展，腹腔镜技术应用到临床当中，腹腔镜胆囊切除术不仅创伤小，而且患者术后恢复快，成为了胆囊结石患者首选的治疗方式，但随着医疗技术的发展及胆囊生理机能研究的深入，胆囊切除术的弊端渐渐受到人们的关注。首先，胆囊作为胆道系统不可或缺的一部分，在胆汁的代谢过程中起到了重要的作用，另外胆囊还具有分泌及浓缩胆汁的功能，胆囊一旦被切除，将有可能引起诸多不良并发症：（1）胆囊切除术后患者出现腹泻、腹账等消化道不良症状；（2）胆囊切除术后，由于胆道系统压力改变，并发胆管结石的几率明显增高；（3）胆囊切除术后，由于胆道系统压力改变，胆汁易返流入胃，造成食管炎及胃炎；（4）胆囊切除手术解剖胆囊三角区，术中损伤周围组织风险增大；（5）有临床研究表明，胆囊切除的患者患结肠癌的几率明显高于正常人；（6）术后一系列综合症状的发生，如腹痛、腹胀、大便次数增加等，使患者术后的生活质量明显下降[6-7]。 “内镜微创保胆取石术”操作简单、安全性高、术后并发症少，受到广大患者及临床工作者的认可，但是也存在着一定的缺点：（1）对于腹部脂肪较厚及胆囊窝较深的患者，由于胆囊位置较深，手术视野相对狭窄，只能扩大手术切口，从而对患者的创作也相应得增大，患者术后恢复较慢；（2）对于存在胆囊炎的患者，胆囊学与周围组织粘连，从而使胆囊提出困难，强行提出容易造成胆囊床的撕裂，增大了患者手术的风险；（3）取石无法全面细致观察胆囊是否存在胆漏[8-15]。
针对传统保胆取石术的不足，笔者尝试应用腹腔镜联合胆道镜进行保胆取石，并且取得了良好的效果。其主要的优势表现在：（1）胆囊定位准确，把患者的创作降至了最低，本研究结果显示采用腹腔镜联合胆道镜进行保胆取石，由于手术创作小，从而使术后患者切口感染率明显低于对照组；（2）手术过程更加简单、明了，本研究结果显示A组手术时间较对照组明显缩短，比较差异有统计学意义（P<0.05）；（3）术中可通过腹腔镜在取石前对腹腔内情况进行全面探查，综合判断，确定最佳的手术方案；（4）避免了术后并发胆瘘及腹腔积液的可能；（5）缩短了患者术后恢复的时间，本研究结果显示采用腹腔镜进行保胆取石，患者住院时间明显缩短，比较差异有统计学意义（P<0.05）。
参考文献
[1] Rojas O S， Arizpe B D， Marin L E， et al. Transcysfic colnlnonbile duct exploration in the treatment of patient with chok-docholithiasis[J]. J Gastrointest Surg，2003，7（4）：492-496.
[2] Zhang Y F. Application of laparoseope and choledochoscope in colnlnonbile duct exploration and removing stones[J]. China Journal of Endoscopy，2014，10（7）：68-69，71.
[3]李传行.经腹腔镜治疗胆管结石[J].中国内镜杂志，2010，6（6）：27-29.
[4]陈安平，鲁美丽，高珂，等.腹腔镜胆总管探查术693例报告[J].中华普通外科杂志，2012，19（2）：82-84.
[5]刘衍民，侯东生，华沪玮，等.腹腔镜胆总管探查术[J].医师进修杂志，2013，26（8）：45-46.
[6]陶涛，彭祥玉，雷俊阳，等.纤维胆道镜和腹腔镜联合治疗胆总管结石[J].中国内镜杂志，2012，8（12）：4-6.
[7]尹克宁.腹腔镜联合胆道镜在胆囊结石合并胆总管结石治疗中的应用[J].中国医学创新，2014，11（29）：136-138.
[8]吴君辉，陈道谨，黄飞舟.肝胆管结石腹腔镜胆总管切开术的评价[J].中国内镜杂志，2012，18（10）：73-74.
[9]骆建美.中国医学创新目次腹腔镜联合胆道镜胆管切开取石术在治疗肝内外胆管结石中的微创治疗价值[J].中国医学创新，2014，11（14）：47-49.
[10]张慧明，莫瑞祥，廖文胜，等.内镜微创保胆取石术的临床应用价值分析[J].深圳中西医结合杂志，2015，25（4）：23-24.
[11]刘景平，孟兴凯.微创内镜保胆取石术临床分析[J].疾病监测与控制杂志，2015，9（3）：152-153.
[12]刘展.腹腔镜胆道镜联合微创保胆取石术治疗胆囊结石的临床疗效分析[J].河南外科学杂志，2015，21（1）：37-38.
[13]刘涛，赵鑫，梁利平，等.腹腔镜联合胆道镜微创保胆取石术的临床研究[J].现代中西医结合杂志，2014，23（28）：3147-3148.
[14]肖越华.腹腔镜胆囊切除与微创保胆取石治疗胆囊结石的效果比较[J].中国医药指南，2014，12（19）：224-225.
[15]杨媛媛，牛刚，丁宪群.腹腔镜联合胆道镜微创保胆取石术的临床疗效研究[J].中国医药指南，2014，12（25）：9-10.
（收稿日期：2015-05-28） （本文编辑：王宇）
【关键词】 保胆取石术； 腹腔镜胆囊切除术； 胆道镜； 胆囊结石
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.22.051
胆囊结石在我国的患病率不断上升，已经成为一种常见病、多发病，据统计在我国人群中胆囊结石的患病率约为8%～11%，严重影响着我国人民的身体健康及生活质量[1-2]。对胆囊结石的治疗一直备受人们的关注，外科手术治疗胆囊结石已经被公认为是治疗胆囊结石的有效方法，但胆囊切除术后患者会间断出现腹胀、腹泻等消化功能紊乱症状，因此保胆取石越来越受人们的重视，特别是腹腔镜胆道镜联合保胆取石术[3]。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择本院2012年10月-2014年9月收治的超声检查核实为胆结石或合并胆囊息肉，符合保胆取石条件患者80例，其中单发结石44例，多发结石36例，结石直径最大3.0 cm，合并胆囊息肉10例，息肉直径最大0.8 cm，将80例患者随机数字表法分为两组。A组40例，在腹腔镜辅助下经胆道保胆取石，其中男18例，女22例，年龄23～56岁，平均44.32岁，病史4周～9年，单发结石23例，多发结石17例。B组40例，传统经胆道镜取石，其中男16例，女24例：年龄23～57岁，平均45.85岁，病史6周～10年，单发结石21例，多发结石19例。全部患者中合并高血压病11例，
2型糖尿病6例。
1.2 手术方法
1.2.1 腹腔镜辅助小切口保胆取石（息肉）术 手术时先在脐窝作10 mm小切口作气腹，置穿刺套管再入腹腔镜。在腹腔镜辅助下找胆囊，确定腹壁切口位置，再作15 mm小切口。将胆囊底提到腹壁切口切开胆囊内镜取石（息肉）。胆囊修复操作也在腹腔外进行。此术式手术切口小，操作方便快捷，胆汁不容易流入腹腔，镜下一旦发现肝胆位置过高，胆囊底不能在肋缘下腹壁切口提出可即转为完全腹腔镜保胆术。胆囊的形态及其与周围有无粘连都看得很清楚并可以即行粘连松解和防粘连处理。此术式设计合理，操作容易，过程顺畅，费时短，优点较多，患者损伤也小，是越来越多医生的第一选择。但对那些胆囊底不游离或肝胆位置较高不能在肋缘下腹壁切口提出者不适用。另外将胆囊套拉到切口，持续牵拉，可能引起胆囊肌纤维的损伤断裂，对胆囊功能有一定影响。
1.2.2 单纯腹腔镜保胆取石（息肉）术 本术式全部操作，包括粘连分离，胆囊切开，取石，修复，腹腔冲洗，铺巾防粘连物等都在腹腔镜下进行，不需要将胆囊提到腹壁切口。因此腹壁伤口微小，上腹部可伤口两个，每个只有5 mm。如果用微型器械一个伤口为2 mm另一个为3 mm。脐窝切口隐蔽，长15 mm。是腹腔镜和结石标本的出入通路。本术式手术伤口比上述术式更小，手术后数月几乎看到手术瘢痕，美容效果好，适合对美容要求价高的人群。另外，本术式保胆手术适应范围更广，无论肝胆位置高低，即使胆囊底在肋缘上方不能提到腹壁者也可选用。但本术式对医生的腹腔镜技术要求较高，需有一定的镜下缝合和取石技术才能顺利施行。腹腔镜下切开胆囊取石过程，胆汁容易溢出污染腹腔，故切开胆囊前宜船厂，尽量将胆汁吸出并于取石前先将标本送入腹腔，取出标本后及时置入标本袋内，避免遗失腹腔。修复胆囊后需清洗腹腔吸净积液，胆囊壁伤口敷贴防粘连膜，手术费时梢长。
1.3 统计学处理 使用SPSS PASW Statics 18软件对数据进行统计学分析，计量资料使用t检验，P<0.05认为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者临床观察指标比较 两组操作时间、饮食恢复、住院时间比较，差异有统计学意义（P<0.05）。A组较B组手术手术时间短，患者术后恢复快。但两组术中出血量、总体医疗费用比较，差异无统计学意义，见表1。
2.2 术后并发症 两组均未出现胆瘘，A组并发切口感染2例，胆囊床损伤1例，术中应用胶原蛋白海绵填。B组并发切口感染4例，胆囊床损伤2例，经保守治疗后顺利康复。
3 讨论
胆囊结石在我国是一种多发病、常见病，严重影响着我国人民的身体健康及生活质量[4]。胆囊结石形成后，首先将造成消化系统功能紊乱，同时结石还刺激并损伤胆囊炎症急性发作，由于胆囊结石的发病机制复杂多样，这就限制了人们从根源预防结石的发生，因此对胆囊结石的治疗一直备受人们的关注。对于胆囊结石的治疗，大多数学者认为胆囊切除术是治疗胆囊结石的最有效的办法，最初的外科手术对患者的损伤较大，术后恢复较慢[5]，随着外科技术的发展，腹腔镜技术应用到临床当中，腹腔镜胆囊切除术不仅创伤小，而且患者术后恢复快，成为了胆囊结石患者首选的治疗方式，但随着医疗技术的发展及胆囊生理机能研究的深入，胆囊切除术的弊端渐渐受到人们的关注。首先，胆囊作为胆道系统不可或缺的一部分，在胆汁的代谢过程中起到了重要的作用，另外胆囊还具有分泌及浓缩胆汁的功能，胆囊一旦被切除，将有可能引起诸多不良并发症：（1）胆囊切除术后患者出现腹泻、腹账等消化道不良症状；（2）胆囊切除术后，由于胆道系统压力改变，并发胆管结石的几率明显增高；（3）胆囊切除术后，由于胆道系统压力改变，胆汁易返流入胃，造成食管炎及胃炎；（4）胆囊切除手术解剖胆囊三角区，术中损伤周围组织风险增大；（5）有临床研究表明，胆囊切除的患者患结肠癌的几率明显高于正常人；（6）术后一系列综合症状的发生，如腹痛、腹胀、大便次数增加等，使患者术后的生活质量明显下降[6-7]。 “内镜微创保胆取石术”操作简单、安全性高、术后并发症少，受到广大患者及临床工作者的认可，但是也存在着一定的缺点：（1）对于腹部脂肪较厚及胆囊窝较深的患者，由于胆囊位置较深，手术视野相对狭窄，只能扩大手术切口，从而对患者的创作也相应得增大，患者术后恢复较慢；（2）对于存在胆囊炎的患者，胆囊学与周围组织粘连，从而使胆囊提出困难，强行提出容易造成胆囊床的撕裂，增大了患者手术的风险；（3）取石无法全面细致观察胆囊是否存在胆漏[8-15]。
针对传统保胆取石术的不足，笔者尝试应用腹腔镜联合胆道镜进行保胆取石，并且取得了良好的效果。其主要的优势表现在：（1）胆囊定位准确，把患者的创作降至了最低，本研究结果显示采用腹腔镜联合胆道镜进行保胆取石，由于手术创作小，从而使术后患者切口感染率明显低于对照组；（2）手术过程更加简单、明了，本研究结果显示A组手术时间较对照组明显缩短，比较差异有统计学意义（P<0.05）；（3）术中可通过腹腔镜在取石前对腹腔内情况进行全面探查，综合判断，确定最佳的手术方案；（4）避免了术后并发胆瘘及腹腔积液的可能；（5）缩短了患者术后恢复的时间，本研究结果显示采用腹腔镜进行保胆取石，患者住院时间明显缩短，比较差异有统计学意义（P<0.05）。
参考文献
[1] Rojas O S， Arizpe B D， Marin L E， et al. Transcysfic colnlnonbile duct exploration in the treatment of patient with chok-docholithiasis[J]. J Gastrointest Surg，2003，7（4）：492-496.
[2] Zhang Y F. Application of laparoseope and choledochoscope in colnlnonbile duct exploration and removing stones[J]. China Journal of Endoscopy，2014，10（7）：68-69，71.
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[5]刘衍民，侯东生，华沪玮，等.腹腔镜胆总管探查术[J].医师进修杂志，2013，26（8）：45-46.
[6]陶涛，彭祥玉，雷俊阳，等.纤维胆道镜和腹腔镜联合治疗胆总管结石[J].中国内镜杂志，2012，8（12）：4-6.
[7]尹克宁.腹腔镜联合胆道镜在胆囊结石合并胆总管结石治疗中的应用[J].中国医学创新，2014，11（29）：136-138.
[8]吴君辉，陈道谨，黄飞舟.肝胆管结石腹腔镜胆总管切开术的评价[J].中国内镜杂志，2012，18（10）：73-74.
[9]骆建美.中国医学创新目次腹腔镜联合胆道镜胆管切开取石术在治疗肝内外胆管结石中的微创治疗价值[J].中国医学创新，2014，11（14）：47-49.
[10]张慧明，莫瑞祥，廖文胜，等.内镜微创保胆取石术的临床应用价值分析[J].深圳中西医结合杂志，2015，25（4）：23-24.
[11]刘景平，孟兴凯.微创内镜保胆取石术临床分析[J].疾病监测与控制杂志，2015，9（3）：152-153.
[12]刘展.腹腔镜胆道镜联合微创保胆取石术治疗胆囊结石的临床疗效分析[J].河南外科学杂志，2015，21（1）：37-38.
[13]刘涛，赵鑫，梁利平，等.腹腔镜联合胆道镜微创保胆取石术的临床研究[J].现代中西医结合杂志，2014，23（28）：3147-3148.
[14]肖越华.腹腔镜胆囊切除与微创保胆取石治疗胆囊结石的效果比较[J].中国医药指南，2014，12（19）：224-225.
[15]杨媛媛，牛刚，丁宪群.腹腔镜联合胆道镜微创保胆取石术的临床疗效研究[J].中国医药指南，2014，12（25）：9-10.
（收稿日期：2015-05-28） （本文编辑：王宇）