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摘要：目的：探讨乳腺癌保乳手术加综合治疗的手术适应证、治疗方法和疗效。方法：对51例I～Ⅱb期乳腺癌施行保乳手术加术后放疗、化疗及内分泌治疗等综合治疗（保乳组），并与同期施行改良根治术加综合治疗的54例I～Ⅱb期乳腺癌（对照组）进行对比，两者术后均随访1～10年。结果：保乳组51例双侧乳房乳头基本对称、外形丰满、外观优良。保乳组3、5和10年期生存率分别是93.9％、83.3％和83．3％，总的局部复发率5.88％；对照组3、5、10年期生存率分别是94．3％、84．2％和85．7％，总的局部复发率5．56％（3／54），两组生存率和复发率比较差异无显著性（均P>0．05）。结论：临床早期乳腺癌采用保乳手术加综合治疗可以取得满意的临床疗效，早期乳腺癌可以行保乳治疗。
关键词：乳腺癌；保乳手术；放疗；化疗；美容效果
乳腺癌是严重影响女性身心健康的一种疾病，近年来，其发病率呈上升趋势，随着对乳腺癌生物学特性认识的深入以及现代医学模式的转变，保留乳房的手术加术后放、化疗等辅助手段的治疗方案已成为早期乳腺癌治疗的新方法。多项大规模多中心前瞻性临床试验长期随访结果表明，保乳手术与传统根治性乳房切除手术比较，无复发率和总生存率相近。我院1998年1月一2008年2月对51例早期乳腺癌患者施行了保留乳房的治疗，取得了良好的效果，现报道如下.
1资料与方法
1．1 一般资料 105例患者均为女性，TNM分期均为I或Ⅱ期。分为2组：①保乳手术加综合治疗组（保乳组）51例，年龄26～63岁，均为单侧乳腺癌，肿瘤距离乳晕均≥3 cm；肿瘤切缘术中病理检查监测均无癌残留。②改良根治术加综合治疗组（对照组）54例，年龄30～67岁，均为单侧乳腺癌。患者术前均未接受放、化疗等治疗。两组患者的年龄、临床分期、病理类型和激素受体阳性例数差异均无显著性（t检验或x 2检验，均P>0．05），具有可比性。
1．2早期乳腺癌保乳术手术适应证 肿块单发，钼靶未提示多中心病灶或弥漫性钙化或瘤外钙化；肿块直径≤3 cm；肿块距乳头距离≥3 cm；无全身胶原结缔组织疾病；肿块与乳房大小比例适中，不影响术后美观；患者自愿接受保乳治疗并具有接受综合治疗的经济条件。
1．3手术方法①保乳组手术方法：保乳手术采用瘤上切除口和腋窝解剖切口；原发病灶局部广泛切除，切缘至少距肿瘤2 cm；硬纸板固定标本，于切缘的内、外、上、下缘作标记，送冰冻切片病理检查，必须达到各切缘阴性；若切缘阳性则扩大切除范围，直至切缘阴性即镜下无癌浸润边缘为止；淋巴结清扫范围Ⅰ-Ⅱ级。②对照组手术方法：乳癌改良根治术，淋巴结清扫包括I-Ⅱ级或Ⅰ-Ⅲ级。
1．4术后综合治疗
1．4．1放射治疗：①保乳组：术后放疗范围为患侧全乳，加或不加内乳区、锁骨上下区放疗，根据有无淋巴结转移而定。②对照组：若腋窝淋巴结转移≥4，术后放疗范围为胸壁和区域淋巴引流区。
1．4．2化疗：根据腋窝淋巴结的转移情况、肿块大小、病理分级、是否侵犯肿瘤周边血管、年龄和人类表皮生长因子受体HER-2情况分为低、中、高度危险人群，分别予6个周期的CMF、CAF、TC或TA方案化疗。
1．4，3内分泌治疗：对雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）阳性经前患者首选三苯氧胺，连服5年。经后患者首选阿那曲唑连服5年。
1．5 随访对2组乳腺癌患者密切跟踪随访，随访项目包括手术后时间、化疗方案、有无局部复发、复发时间和处理情况、有无远处转移、发现时间和处理情况、死亡时间、死亡原因以及死亡诊断。
2结果
2．1术后乳房外观美容效果评价结果表明，保乳术组乳房外观美容效果“优”占88.2％（45／51），“良”占5.9％（3／51），“差”占5.9％（3／51）。改良根治术组及标准根治术组均为“差”，与保乳术组比较差异均有统计学意义（P<0．05）。
2.2随访结果2组患者随访率均为100％，随访时间1～10年，平均4年。保乳组51例中，随访满3年者33例，满5年者18例，满lo年者6例。1例术后18个月出现肝转移而无局部复发灶，经化疗于术后39个月死亡；3例分别于术后19、34、36个月残乳复发伴肝或肺转移而再行患乳单纯切除等综合治疗，分别于再次术后15、25、28个月死亡；其余47例（92．1％）至2008年已经无瘤生存0．6～10年，3、5和10年生存率分别为93.9％（31／33）、83.3％（15／18）和83．3％（5／6），总的局部复发率5.88％（3／51）。对照组54例中，随访满3年者35例，满5年者19例，满10年者7例。1例术后31个月出现肺、骨转移，无局部复发灶，予放疗、化疗，于术后50个月死亡，3例分别于术后21、28、38个月出现患侧胸壁复发伴肺、脑转移，经化疗、放疗分别于术后35、51、70个月死亡，其余50例（91．2％）至无瘤生存0．6～10年，3、5和10年生存率分别为94．3％（33／35）、84．2％（16／19）和85．7％（6／7），总的局部复发率5．56％（3／54）。2组患者3、5及10年生存率和总的局部复发率比较差异无显著性（均P>0．05）。
3讨论
国外已有研究表明，对临床较早期乳腺癌，保乳手术与根治性手术的远期疗效相近，开展保乳手术工作较好的地区，已有高达50％的患者采用保乳术[1]。保乳手术能取得良好的治疗效果关键取决于对手术适应证、禁忌症的掌握，术中切缘绝对阴性及术后辅以综合治疗。综上所述，选择I、Ⅱ期中部分病例行保乳手术治疗早期乳腺癌是可行的。对符合保留乳房治療的病例有责任向患者及其家属介绍具体的可供选择的每一治疗方案的利弊，慎重、合理地降低女性乳腺癌患者的乳房切除率。
参考文献：
[1]Nold RJ，Beamer RL，Helmer SD，et a1．Factors influeneeingfl women’s choice tO undergo tobreast—conserving surgeryversus modified radical mastectomy[J]．Am J Surg，2000，180（6）：413．
关键词：乳腺癌；保乳手术；放疗；化疗；美容效果
乳腺癌是严重影响女性身心健康的一种疾病，近年来，其发病率呈上升趋势，随着对乳腺癌生物学特性认识的深入以及现代医学模式的转变，保留乳房的手术加术后放、化疗等辅助手段的治疗方案已成为早期乳腺癌治疗的新方法。多项大规模多中心前瞻性临床试验长期随访结果表明，保乳手术与传统根治性乳房切除手术比较，无复发率和总生存率相近。我院1998年1月一2008年2月对51例早期乳腺癌患者施行了保留乳房的治疗，取得了良好的效果，现报道如下.
1资料与方法
1．1 一般资料 105例患者均为女性，TNM分期均为I或Ⅱ期。分为2组：①保乳手术加综合治疗组（保乳组）51例，年龄26～63岁，均为单侧乳腺癌，肿瘤距离乳晕均≥3 cm；肿瘤切缘术中病理检查监测均无癌残留。②改良根治术加综合治疗组（对照组）54例，年龄30～67岁，均为单侧乳腺癌。患者术前均未接受放、化疗等治疗。两组患者的年龄、临床分期、病理类型和激素受体阳性例数差异均无显著性（t检验或x 2检验，均P>0．05），具有可比性。
1．2早期乳腺癌保乳术手术适应证 肿块单发，钼靶未提示多中心病灶或弥漫性钙化或瘤外钙化；肿块直径≤3 cm；肿块距乳头距离≥3 cm；无全身胶原结缔组织疾病；肿块与乳房大小比例适中，不影响术后美观；患者自愿接受保乳治疗并具有接受综合治疗的经济条件。
1．3手术方法①保乳组手术方法：保乳手术采用瘤上切除口和腋窝解剖切口；原发病灶局部广泛切除，切缘至少距肿瘤2 cm；硬纸板固定标本，于切缘的内、外、上、下缘作标记，送冰冻切片病理检查，必须达到各切缘阴性；若切缘阳性则扩大切除范围，直至切缘阴性即镜下无癌浸润边缘为止；淋巴结清扫范围Ⅰ-Ⅱ级。②对照组手术方法：乳癌改良根治术，淋巴结清扫包括I-Ⅱ级或Ⅰ-Ⅲ级。
1．4术后综合治疗
1．4．1放射治疗：①保乳组：术后放疗范围为患侧全乳，加或不加内乳区、锁骨上下区放疗，根据有无淋巴结转移而定。②对照组：若腋窝淋巴结转移≥4，术后放疗范围为胸壁和区域淋巴引流区。
1．4．2化疗：根据腋窝淋巴结的转移情况、肿块大小、病理分级、是否侵犯肿瘤周边血管、年龄和人类表皮生长因子受体HER-2情况分为低、中、高度危险人群，分别予6个周期的CMF、CAF、TC或TA方案化疗。
1．4，3内分泌治疗：对雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）阳性经前患者首选三苯氧胺，连服5年。经后患者首选阿那曲唑连服5年。
1．5 随访对2组乳腺癌患者密切跟踪随访，随访项目包括手术后时间、化疗方案、有无局部复发、复发时间和处理情况、有无远处转移、发现时间和处理情况、死亡时间、死亡原因以及死亡诊断。
2结果
2．1术后乳房外观美容效果评价结果表明，保乳术组乳房外观美容效果“优”占88.2％（45／51），“良”占5.9％（3／51），“差”占5.9％（3／51）。改良根治术组及标准根治术组均为“差”，与保乳术组比较差异均有统计学意义（P<0．05）。
2.2随访结果2组患者随访率均为100％，随访时间1～10年，平均4年。保乳组51例中，随访满3年者33例，满5年者18例，满lo年者6例。1例术后18个月出现肝转移而无局部复发灶，经化疗于术后39个月死亡；3例分别于术后19、34、36个月残乳复发伴肝或肺转移而再行患乳单纯切除等综合治疗，分别于再次术后15、25、28个月死亡；其余47例（92．1％）至2008年已经无瘤生存0．6～10年，3、5和10年生存率分别为93.9％（31／33）、83.3％（15／18）和83．3％（5／6），总的局部复发率5.88％（3／51）。对照组54例中，随访满3年者35例，满5年者19例，满10年者7例。1例术后31个月出现肺、骨转移，无局部复发灶，予放疗、化疗，于术后50个月死亡，3例分别于术后21、28、38个月出现患侧胸壁复发伴肺、脑转移，经化疗、放疗分别于术后35、51、70个月死亡，其余50例（91．2％）至无瘤生存0．6～10年，3、5和10年生存率分别为94．3％（33／35）、84．2％（16／19）和85．7％（6／7），总的局部复发率5．56％（3／54）。2组患者3、5及10年生存率和总的局部复发率比较差异无显著性（均P>0．05）。
3讨论
国外已有研究表明，对临床较早期乳腺癌，保乳手术与根治性手术的远期疗效相近，开展保乳手术工作较好的地区，已有高达50％的患者采用保乳术[1]。保乳手术能取得良好的治疗效果关键取决于对手术适应证、禁忌症的掌握，术中切缘绝对阴性及术后辅以综合治疗。综上所述，选择I、Ⅱ期中部分病例行保乳手术治疗早期乳腺癌是可行的。对符合保留乳房治療的病例有责任向患者及其家属介绍具体的可供选择的每一治疗方案的利弊，慎重、合理地降低女性乳腺癌患者的乳房切除率。
参考文献：
[1]Nold RJ，Beamer RL，Helmer SD，et a1．Factors influeneeingfl women’s choice tO undergo tobreast—conserving surgeryversus modified radical mastectomy[J]．Am J Surg，2000，180（6）：413．