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【摘要】海分枝杆菌属于光产色缓慢生长型非结核分枝杆菌的一种，该文报告1例由海分枝杆菌引起血流感染的骨髓增生异常综合征患者，其因面色苍白乏力20余年、意识模糊1 d入院。患者于20年前被诊断为再生障碍性贫血，入院前半年被诊断为骨髓增生异常综合征，入院后通过全自动血培养仪对其静脉血标本进行需氧和厌氧培养，分离阳性培养物，经革兰染色及抗酸染色后，再进一步使用质谱分析技术进行鉴定，最后明确为海分枝杆菌感染。积极给予患者抗感染、调节免疫以及其它對症治疗后仍无效，其因呼吸、心力衰竭而死亡。海分枝杆菌为革兰阳性杆菌，抗酸染色阳性，常规方法无法鉴定，因此对于血培养分离到的细菌，除了采用革兰染色及常规方法鉴定外，还需结合抗酸染色以及质谱分析技术，以便为不常见细菌的鉴定提供可靠依据。
【关键词】海分枝杆菌；血流感染；非结核分枝杆菌
【Abstract】Mycobacterium marinum is a type of slow-growing photochromogenic nontuberculous mycobacteria. Here， we reported one case of myelodysplastic syndrome presenting with bloodstream infection induced by Mycobacterium marinum. The patient was admitted to our hospital due to pale face and fatigue for over 20 years and unconsciousness for 1 d. The patient was diagnosed with aplastic anemia 20 years ago， and diagnosed with myelodysplastic syndrome at 6 months prior to admission. After admission， the venous blood samples were collected and cultured in aerobic and anaerobic conditions by automatic blood culture instrument. Then， the positive cultures were isolated. After Gram’s staining and anti-acid staining， the quality spectrum technique was used for identification. The diagnosis of Mycobacterium marinum infection was validated. The patient died from respiratory failure and heart failure after anti-infection intervention， immune therapy and alternative treatment. Mycobacterium marinum was gram-positive bacilli and positive for anti-acid staining， which could not be identified by conventional methods. Besides Gram’s staining and conventional methods， anti-acid staining and mass spectrum analysis should be performed to provide reliable evidence for the identification of uncommon bacteria.
【Key words】Mycobacterium marinum； Bloodstream infection； Nontuberculous mycobacteria
海分枝杆菌自然栖息于水中，对人类为条件致病菌，通过接触海水、淡水、水产品等途径感染皮肤和软组织，是非结核分枝杆菌感染所致皮肤和软组织感染的主要致病菌[1]。海分枝杆菌感染很少引起系统播散，但在免疫缺陷的患者中，其可侵犯黏膜下组织 、骨骼 、关节等深部组织[2]。2017年7月笔者从骨髓增生异常综合征患者的血液中分离出一株海分枝杆菌，现报道如下。
病例资料
一、病史及体格检查
患者女，46岁，因“面色苍白乏力20余年，意识模糊1 d”于2017年6月25日入我院。患者20年前被诊断再生障碍性贫血，半年前被诊断骨髓增生异常综合征，期间口服环孢素100 mg、2次/日及司坦唑醇2 mg、3次/日，并接受间断输血治疗。
入院体格检查：体温37.7℃，脉搏108次/分，呼吸22次/分，血压130/94 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。意识模糊、消瘦，恶液质状态，中度贫血貌，结膜苍白，巩膜无黄染，全身皮肤黏膜散在出血点及出血斑，口腔散在少量血疱，周围浅表淋巴结未触及肿大。双肺未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心界不大，心率108次/分，心律整齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未触及， 墨菲征阴性，腹部叩诊阴性，无移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢无水肿。其余检查未见明显异常。
二、 实验室及辅助检查
血常规示血红蛋白64 g/L，红细胞2.14×1012/L，白细胞2.99×109/L，血小板81×109/L。血钠123 mmol/L，总蛋白50.8 g/L，白蛋白28.6 g/L，降钙素原0.69 ng/ml。头颅CT显示右侧桥臂低密度影、脑萎缩。头颅MRI显示左侧放射冠、颞叶、右侧岛叶、脑干、两侧桥臂亚急性脑梗死。胸部CT示双肺炎性病变。血培养结果示，需氧瓶培养4.17 d呈阳性，涂片染色为革兰阳性杆菌，菌体着色不均匀，形态不规则。阳性血培养转种血平板和麦康凯培养基，该菌生长缓慢，培养72 h后，血平板上菌落呈灰白色，表面干燥粗糙。此外，该菌抗酸染色结果呈阳性，见图1。通过基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱（MALDI-TOF MS）技术进行分析，鉴定该菌为海分枝杆菌，鉴定分值为2.35。 三、 治疗及转归
给予头孢他啶1.0 g、2次/日抗感染，小牛脾提取物注射液6 ml、1次/日调节免疫，脑苷肌肽10 ml、1次/日营养神经，甘草酸单氨半胱氨酸氯化钠100 ml、1次/日护肝，磷酸肌酸1 g、1次/日保护心肌，转化糖电解质250 ml、1次/日补充电解质和液体，门冬氨酸钾10 ml补钾，复合辅酶200 U、1次/日提高血小板，补充高渗盐水。虽予以积极抢救，但患者病情危重，最终于2017年7月3日因呼吸和心力衰竭而死亡。
讨论
海分枝杆菌属于光产色缓慢生长型非结核分枝桿菌（NTM）的一种。NTM是指分枝杆菌属中，除结核分枝杆菌复合群和麻风分枝杆菌以外的一大类分枝杆菌。NTM是重要的环境致病菌，常引起免疫力低下人群的机会性感染，可以侵犯人体的任何组织和器官，其中肺部感染最常见，其次可见皮肤、软组织、淋巴结、关节和骨组织感染等[3]。各种侵入性手术、人工器官移植以及抗生素和免疫抑制剂的使用越来越常见， NTM的感染也越来越受关注。国内外关于海分枝杆菌引起人类感染的报道，以皮肤和皮下组织炎症性疾病为主，即游泳池肉芽肿[4]。2000年赵亭等[5]报道了我国第1例游泳池肉芽肿并成功治愈的病例。近年来，海分枝杆菌感染引起游泳池肉芽肿的报道不断增加[2，6-8]。除此之外，Tamaki等[9]报道了合并气胸的肺部感染海分枝杆菌病例。本例患者经过实验室分离培养染色，联合质谱分析技术最终鉴定为海分枝杆菌。笔者见国内外尚无报道海分枝杆菌引起血流感染的病例。吴武佳等[10]报道从乳腺癌术后化学治疗患者血液中分离出一株偶发分支杆菌。柳青等[11]报道了龟分枝杆菌引起长期使用免疫抑制剂患者血流感染的病例。由此可见，临床及实验室工作者需重视NTM引起的血流感染。
血液病患者的免疫功能较差，感染各种病原体的机会大大增加，NTM感染的发生率增加，导致抗感染治疗的难度增大[12]。本例为骨髓增生异常综合征患者，免疫功能低下，一般情况差，患者无明确的淡水、海水、水产品等接触史，不存在皮肤及皮下软组织的感染，海分枝杆菌引起其血流感染的途径尚不明确。胸部CT显示其存在肺部感染，经验性使用头孢类抗菌药物，感染未得到控制。针对海分枝杆菌的治疗药物以抗结核药为主，包括异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素等，此外磺胺类和喹诺酮类药物对该菌感染有效[13]。由于病情危重，患者很快死亡，没有获得肺部感染病原菌的证据。对于海分枝杆菌引起血流感染，应用针对性抗菌药物的疗效尚需进一步证实，因此需要进一步收集类似病例进行分析。
血培养作为血流感染诊断的金标准，能为临床抗感染治疗提供直接证据，从而进行针对性治疗。但血培养的阳性检出率不高，检测时间较长，且受抗生素使用的影响，一些病原菌难以分离获得，因此尚需结合免疫学、分子生物学等其它相关技术综合判断分析。实验室传统的细菌鉴定技术对常见菌的鉴定具有简单便捷的优势，但对少见菌或难生长细菌的鉴定具有局限性。MALDI-TOF MS是近年发展起来的一种新型软电离生物质谱技术，该技术可作微生物鉴定，具有灵敏度、准确度及分辨率高的特点，而且成本低廉、操作简单，其数据库不断更新完善，极大地提高了临床微生物尤其是微需氧菌、 厌氧菌、分枝杆菌及真菌等难培养微生物的鉴定效率和准确性[14-15]。理想的诊断技术是在患者入院或怀疑血流感染时，即通过直接分析患者血液标本，快速提供准确的病原微生物信息，基于细菌16S rRNA基因的PCR扩增与测序技术是目前细菌鉴定的金标准，在临床苛养菌、少见菌及难培养细菌鉴定中的应用越来越广，但其操作复杂、成本较高，对实验室人员要求较高，检测过程还有待于进一步优化，临床实验室目前尚未常规开展此项技术。
本文所述病例，海分枝杆菌生长缓慢，血培养时间较长，病原菌为不常见细菌，基层实验室难以通过常规的技术鉴定，这些均为该患者血流感染早期诊断的不利因素。通过本例，我们总结了以下经验，一方面，临床医师需掌握合适的时机，尽早采集标本；另一方面实验室人员需联合应用多种检测技术，对血流感染病原菌作出快速检测，尽早为临床提供可靠的病原学诊断及用药依据，从而使血流感染患者得到及时有效的诊治。
参考文献
[1]Bouricha M， Castan B， Duchene-Parisi E， Drancourt M. Mycobacterium marinum infection following contact with reptiles： vivarium granuloma. Int J Infect Dis， 2014， 21（4） ：17-18.
[2]于瑞星， 李诚让， 郑冰洁， 尹跃平. 海分枝杆菌感染. 临床皮肤科杂志， 2013， 42（4）：225-226.
[3]王卫萍，邵海枫. 非结核分枝杆菌及实验室诊断研究进展. 临床检验杂志， 2015， 33（10）：737-739.
[4]Johnson MG， Stout JE. Twenty-eight cases of Mycobacterium marinum infection： retrospective case series and literature review. Infection， 2015， 43（6）：655-662.
[5]赵亭， 张建中， 丁北川， 杨新宇. 游泳池肉芽肿皮损中分离出海分支杆菌的报告. 中国防痨杂志， 2000， 22 （4）：204-205.
[6]宋学东， 宗文凯， 王洪生， 陈浩， 靳培英. 游泳池肉芽肿1例. 临床皮肤科杂志， 2013， 42（10）：615-616.
[7]秦思， 温炬， 郑荣昌. 游泳池肉芽肿. 临床皮肤科杂志， 2013， 42（4）：232-234.
[8]张艳坤， 王泽辉， 姚雪妍， 张建中. 游泳池肉芽肿5例分析. 实用皮肤病学杂志， 2017 ， 10 （2）：113-115.
[9]Tamaki K， Nabeya D， Yoshida S， Aoyama M， Sawada M， Souta U， Takeshima M， Kubo Y. A case of lung infection complicated by pneumothorax caused by Mycobacterium marinum. Kansenshogaku Zasshi， 2012， 86（2）：139-143.
[10]吴武佳， 李庆华， 马晓光， 朱立强. 从血液中分离出一株偶发分枝杆菌. 临床肺科杂志， 2015， 20（4）：752-754.
[11]柳青， 邱广斌， 翟如波. 血培养分离出龟分枝杆菌的分析. 检验医学与临床，2014， 11（11）：1592-1593.
[12]张国扬， 杨鹏凤， 王秀菊， 李益清， 肖洁， 刘红云， 常建星， 马丽萍. 血液病住院患者血流感染死亡危险因素分析. 中山大学学报（医学科学版）， 2017， 38（4）：622-627.
[13]Rallis E，Koumantaki-Mathioudaki E. Treatment of Mycobacterium marinum cutaneous infections. Expert Opin Pharmacother， 2007， 8（17）：2965-2978.
[14]鲁辛辛， 冯伟明， 顾秀丽. MALDI-TOF MS 技术在临床微生物检验中的应用进展. 中华医学杂志， 2014， 94 （34）：2708-2712.
[15]曹艳， 黄一灵， 徐艳玲， 顾兵. MALDI-TOF MS技术在临床微生物检验领域的应用进展分析. 临床与病理杂志， 2015， 35（1）：123-126.
【关键词】海分枝杆菌；血流感染；非结核分枝杆菌
【Abstract】Mycobacterium marinum is a type of slow-growing photochromogenic nontuberculous mycobacteria. Here， we reported one case of myelodysplastic syndrome presenting with bloodstream infection induced by Mycobacterium marinum. The patient was admitted to our hospital due to pale face and fatigue for over 20 years and unconsciousness for 1 d. The patient was diagnosed with aplastic anemia 20 years ago， and diagnosed with myelodysplastic syndrome at 6 months prior to admission. After admission， the venous blood samples were collected and cultured in aerobic and anaerobic conditions by automatic blood culture instrument. Then， the positive cultures were isolated. After Gram’s staining and anti-acid staining， the quality spectrum technique was used for identification. The diagnosis of Mycobacterium marinum infection was validated. The patient died from respiratory failure and heart failure after anti-infection intervention， immune therapy and alternative treatment. Mycobacterium marinum was gram-positive bacilli and positive for anti-acid staining， which could not be identified by conventional methods. Besides Gram’s staining and conventional methods， anti-acid staining and mass spectrum analysis should be performed to provide reliable evidence for the identification of uncommon bacteria.
【Key words】Mycobacterium marinum； Bloodstream infection； Nontuberculous mycobacteria
海分枝杆菌自然栖息于水中，对人类为条件致病菌，通过接触海水、淡水、水产品等途径感染皮肤和软组织，是非结核分枝杆菌感染所致皮肤和软组织感染的主要致病菌[1]。海分枝杆菌感染很少引起系统播散，但在免疫缺陷的患者中，其可侵犯黏膜下组织 、骨骼 、关节等深部组织[2]。2017年7月笔者从骨髓增生异常综合征患者的血液中分离出一株海分枝杆菌，现报道如下。
病例资料
一、病史及体格检查
患者女，46岁，因“面色苍白乏力20余年，意识模糊1 d”于2017年6月25日入我院。患者20年前被诊断再生障碍性贫血，半年前被诊断骨髓增生异常综合征，期间口服环孢素100 mg、2次/日及司坦唑醇2 mg、3次/日，并接受间断输血治疗。
入院体格检查：体温37.7℃，脉搏108次/分，呼吸22次/分，血压130/94 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。意识模糊、消瘦，恶液质状态，中度贫血貌，结膜苍白，巩膜无黄染，全身皮肤黏膜散在出血点及出血斑，口腔散在少量血疱，周围浅表淋巴结未触及肿大。双肺未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心界不大，心率108次/分，心律整齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未触及， 墨菲征阴性，腹部叩诊阴性，无移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢无水肿。其余检查未见明显异常。
二、 实验室及辅助检查
血常规示血红蛋白64 g/L，红细胞2.14×1012/L，白细胞2.99×109/L，血小板81×109/L。血钠123 mmol/L，总蛋白50.8 g/L，白蛋白28.6 g/L，降钙素原0.69 ng/ml。头颅CT显示右侧桥臂低密度影、脑萎缩。头颅MRI显示左侧放射冠、颞叶、右侧岛叶、脑干、两侧桥臂亚急性脑梗死。胸部CT示双肺炎性病变。血培养结果示，需氧瓶培养4.17 d呈阳性，涂片染色为革兰阳性杆菌，菌体着色不均匀，形态不规则。阳性血培养转种血平板和麦康凯培养基，该菌生长缓慢，培养72 h后，血平板上菌落呈灰白色，表面干燥粗糙。此外，该菌抗酸染色结果呈阳性，见图1。通过基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱（MALDI-TOF MS）技术进行分析，鉴定该菌为海分枝杆菌，鉴定分值为2.35。 三、 治疗及转归
给予头孢他啶1.0 g、2次/日抗感染，小牛脾提取物注射液6 ml、1次/日调节免疫，脑苷肌肽10 ml、1次/日营养神经，甘草酸单氨半胱氨酸氯化钠100 ml、1次/日护肝，磷酸肌酸1 g、1次/日保护心肌，转化糖电解质250 ml、1次/日补充电解质和液体，门冬氨酸钾10 ml补钾，复合辅酶200 U、1次/日提高血小板，补充高渗盐水。虽予以积极抢救，但患者病情危重，最终于2017年7月3日因呼吸和心力衰竭而死亡。
讨论
海分枝杆菌属于光产色缓慢生长型非结核分枝桿菌（NTM）的一种。NTM是指分枝杆菌属中，除结核分枝杆菌复合群和麻风分枝杆菌以外的一大类分枝杆菌。NTM是重要的环境致病菌，常引起免疫力低下人群的机会性感染，可以侵犯人体的任何组织和器官，其中肺部感染最常见，其次可见皮肤、软组织、淋巴结、关节和骨组织感染等[3]。各种侵入性手术、人工器官移植以及抗生素和免疫抑制剂的使用越来越常见， NTM的感染也越来越受关注。国内外关于海分枝杆菌引起人类感染的报道，以皮肤和皮下组织炎症性疾病为主，即游泳池肉芽肿[4]。2000年赵亭等[5]报道了我国第1例游泳池肉芽肿并成功治愈的病例。近年来，海分枝杆菌感染引起游泳池肉芽肿的报道不断增加[2，6-8]。除此之外，Tamaki等[9]报道了合并气胸的肺部感染海分枝杆菌病例。本例患者经过实验室分离培养染色，联合质谱分析技术最终鉴定为海分枝杆菌。笔者见国内外尚无报道海分枝杆菌引起血流感染的病例。吴武佳等[10]报道从乳腺癌术后化学治疗患者血液中分离出一株偶发分支杆菌。柳青等[11]报道了龟分枝杆菌引起长期使用免疫抑制剂患者血流感染的病例。由此可见，临床及实验室工作者需重视NTM引起的血流感染。
血液病患者的免疫功能较差，感染各种病原体的机会大大增加，NTM感染的发生率增加，导致抗感染治疗的难度增大[12]。本例为骨髓增生异常综合征患者，免疫功能低下，一般情况差，患者无明确的淡水、海水、水产品等接触史，不存在皮肤及皮下软组织的感染，海分枝杆菌引起其血流感染的途径尚不明确。胸部CT显示其存在肺部感染，经验性使用头孢类抗菌药物，感染未得到控制。针对海分枝杆菌的治疗药物以抗结核药为主，包括异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素等，此外磺胺类和喹诺酮类药物对该菌感染有效[13]。由于病情危重，患者很快死亡，没有获得肺部感染病原菌的证据。对于海分枝杆菌引起血流感染，应用针对性抗菌药物的疗效尚需进一步证实，因此需要进一步收集类似病例进行分析。
血培养作为血流感染诊断的金标准，能为临床抗感染治疗提供直接证据，从而进行针对性治疗。但血培养的阳性检出率不高，检测时间较长，且受抗生素使用的影响，一些病原菌难以分离获得，因此尚需结合免疫学、分子生物学等其它相关技术综合判断分析。实验室传统的细菌鉴定技术对常见菌的鉴定具有简单便捷的优势，但对少见菌或难生长细菌的鉴定具有局限性。MALDI-TOF MS是近年发展起来的一种新型软电离生物质谱技术，该技术可作微生物鉴定，具有灵敏度、准确度及分辨率高的特点，而且成本低廉、操作简单，其数据库不断更新完善，极大地提高了临床微生物尤其是微需氧菌、 厌氧菌、分枝杆菌及真菌等难培养微生物的鉴定效率和准确性[14-15]。理想的诊断技术是在患者入院或怀疑血流感染时，即通过直接分析患者血液标本，快速提供准确的病原微生物信息，基于细菌16S rRNA基因的PCR扩增与测序技术是目前细菌鉴定的金标准，在临床苛养菌、少见菌及难培养细菌鉴定中的应用越来越广，但其操作复杂、成本较高，对实验室人员要求较高，检测过程还有待于进一步优化，临床实验室目前尚未常规开展此项技术。
本文所述病例，海分枝杆菌生长缓慢，血培养时间较长，病原菌为不常见细菌，基层实验室难以通过常规的技术鉴定，这些均为该患者血流感染早期诊断的不利因素。通过本例，我们总结了以下经验，一方面，临床医师需掌握合适的时机，尽早采集标本；另一方面实验室人员需联合应用多种检测技术，对血流感染病原菌作出快速检测，尽早为临床提供可靠的病原学诊断及用药依据，从而使血流感染患者得到及时有效的诊治。
参考文献
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[3]王卫萍，邵海枫. 非结核分枝杆菌及实验室诊断研究进展. 临床检验杂志， 2015， 33（10）：737-739.
[4]Johnson MG， Stout JE. Twenty-eight cases of Mycobacterium marinum infection： retrospective case series and literature review. Infection， 2015， 43（6）：655-662.
[5]赵亭， 张建中， 丁北川， 杨新宇. 游泳池肉芽肿皮损中分离出海分支杆菌的报告. 中国防痨杂志， 2000， 22 （4）：204-205.
[6]宋学东， 宗文凯， 王洪生， 陈浩， 靳培英. 游泳池肉芽肿1例. 临床皮肤科杂志， 2013， 42（10）：615-616.
[7]秦思， 温炬， 郑荣昌. 游泳池肉芽肿. 临床皮肤科杂志， 2013， 42（4）：232-234.
[8]张艳坤， 王泽辉， 姚雪妍， 张建中. 游泳池肉芽肿5例分析. 实用皮肤病学杂志， 2017 ， 10 （2）：113-115.
[9]Tamaki K， Nabeya D， Yoshida S， Aoyama M， Sawada M， Souta U， Takeshima M， Kubo Y. A case of lung infection complicated by pneumothorax caused by Mycobacterium marinum. Kansenshogaku Zasshi， 2012， 86（2）：139-143.
[10]吴武佳， 李庆华， 马晓光， 朱立强. 从血液中分离出一株偶发分枝杆菌. 临床肺科杂志， 2015， 20（4）：752-754.
[11]柳青， 邱广斌， 翟如波. 血培养分离出龟分枝杆菌的分析. 检验医学与临床，2014， 11（11）：1592-1593.
[12]张国扬， 杨鹏凤， 王秀菊， 李益清， 肖洁， 刘红云， 常建星， 马丽萍. 血液病住院患者血流感染死亡危险因素分析. 中山大学学报（医学科学版）， 2017， 38（4）：622-627.
[13]Rallis E，Koumantaki-Mathioudaki E. Treatment of Mycobacterium marinum cutaneous infections. Expert Opin Pharmacother， 2007， 8（17）：2965-2978.
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