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【摘要】目的：探讨血液灌流治疗对维持性血液透析患者微炎症状态的影响。方法选择我院血液净化中心维持性血液透析患者60例，随机分为常规血液透析组（治疗组，男18例、女12例）和血液灌流观察组（对照组，男16例、女14例）。另选择20名健康人作为正常组，监测治疗前后超敏C反应蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）、同型半胱氨酸（homocysteine，HCY）、降钙素原（procalcitonin，PCT）以及营养学指标（血浆白蛋白、血浆前白蛋白、血红蛋白）的变化。结果与正常组相比，维持性血液透析患者的炎症因子hs-CRP、HCY、PCT水平均显著升高，而血浆白蛋白、血浆前白蛋白、血红蛋白等营养学指标水平均显著降低。血液灌流治疗6周、12周后，治疗组CRP、HCY、PCT水平明显降低，血浆白蛋白、血浆前白蛋白、血红蛋白明显升高，且随着时间延长，变化愈明显。结论血液灌流治疗可降低血hs-CRP、HCY、PCT水平，升高血白蛋白、前白蛋白和血红蛋白水平，显著改善维持性血液透析患者微炎症状态和营养状态。随治疗时间的延长，效果更加明显。
【关键词】灌流；肾透析；炎症；C反应蛋白；治疗
【中图分类号】R312【文献标识码】A【文章编号】1005-0515(2011)04-0241-01
近年来，随着血液净化技术的发展，维持性血液透析（mainteinance hemodialysis，HD）患者的长期生存率显著提高，但其远期并发症仍是影响维持性血液透析患者生存质量的重要因素。研究证明，微炎症状态在透析人群中发生率高，可能通过不同的机制导致进展性的动脉粥样硬化性的心血管疾病[1]。目前，维持性血液透析患者微炎症状态的治疗还不十分成熟。为此，积极寻求微炎症状态的防治措施对维持性血液透析患者的转归具有重要意义。血液灌流（Hemoperfusion，HP）是通过穿刺等方法将患者的血液从体内引出进行体外循环，利用体外循环灌流器中吸附剂的吸附作用清除外源性和内源性毒物、药物以及代谢产物等，从而达到血液净化的目的，是一种高效血液净化方法。本研究主要探讨血液灌流治疗对维持性血液透析患者微炎症状态的影响，报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料:选择2008年1月至2009年1月接受维持性血液透析治疗的患者60例，其中男37例、女23例，年龄（51.1±14.3）岁。慢性肾小球肾炎28例，良性小动脉肾硬化症14例，糖尿病肾病13例，梗阻性肾病2例，痛风肾2例，成人型多囊肾1例。所有患者透析时间均在6个月以上，平均透析（34.5±11.2）个月。将患者随机分为治疗组（男18例、女12例）及对照组（男16例、女14例）。
两组患者近1个月无感染并排除恶性肿瘤、肝功能损害、活动性风湿性疾病且未使用糖皮质激素。两组患者实验前性别、年龄、透析时间、血脂水平及基础肾脏病构成比差异均无显著性，具有可比性。正常组为健康体检者，共20例，男11例、女9例，年龄（49.5±9.6）岁。
1.2 方法:对照组在药物治疗（生血、补钙等）的基础上行常规血液透析治疗，每周3次，每次4 h，采用金宝AK95S血液透析机，全部应用聚砜膜透析器及碳酸氢盐透析液，血流量180～280 ml/min，透析液流量500 ml/min。治疗组每周行2次常规血液透析，同时1次血液灌流联合血液透析治疗，血液灌流采用珠海丽珠一次性HA130树脂血液灌流器，灌流器串联在透析器之前，先灌流、透析2 h，达到饱和后取下灌流器，继续透析2 h。均采用肝素抗凝，血液灌流时血流量保持在150～200 ml/min，灌流器取下后血流量180～280 ml/min，使用碳酸氢盐透析液，透析液流量为500 ml/min。
分别于实验开始前、治疗后6周及12周时测定患者血清中超敏C反应蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）、同型半胱氨酸（homocysteine，HCY）、降钙素原（procalcitonin，PCT）、白蛋白、前白蛋白、血红蛋白的浓度。两组观察期间均不服用可能影响患者微炎症状态的血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂和他汀类药物。
1.3 检测方法:受检者于血液透析治疗当日清晨空腹采上肢静脉血，血液透析患者为透析前采血，当日完成全部化验。血清hs-CRP、前白蛋白采用免疫散射比浊法检测。血清白蛋白、血红蛋白采用全自动生化分析仪检测。
血浆HCY检测：空腹采静脉血3 ml，乙二胺四乙酸二钠抗凝于30 min内离心分离血浆检测。试剂盒由美国雅培公司提供，仪器由美国雅培公司生产的AXSYSM全自动免疫分析仪，方法采用荧光偏振免疫分析法。
血清PCT的检测：空腹采静脉血1.5 ml，立即分离血清，由专人于2 h内检测。采用半定量胶体金免疫层析法测定，试剂盒为德国柏林BRAHMS公司提供的试剂盒，灵敏性0.1 ng/ml。由专人严格按说明书操作。
1.4 统计学处理:采用SPSS14.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示。组内、组间比较采用t检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 各組患者血清炎症标志物hs-CRP、HCY、PCT浓度的变化:治疗组和对照组治疗前hs-CRP、HCY、PCT的水平显著高于正常组，两组治疗前比较无显著差异。治疗组治疗后较治疗前显著下降，且与对照组同期比较，差异有统计学意义，并且这种差异随治疗时间延长愈明显，而对照组不同时期比较差异无统计学意义。（表1）
2.2 各组患者血清白蛋白、前白蛋白及血红蛋白水平的变化
治疗组、对照组治疗前白蛋白、前白蛋白及血红蛋白显著低于正常组，两组之间差异无统计学意义。治疗组治疗后血清白蛋白、前白蛋白与血红蛋白水平较治疗前均显著上升，且较同期对照组水平也显著上升。对照组白蛋白、前白蛋白与血红蛋白水平随时间延长其变化差异无统计学意义。（表2）
3 讨论
大量研究表明维持性血液透析患者普遍存在慢性炎症状态。微炎症状态是指一种非病原微生物感染引起的表现为全身循环中炎性蛋白、炎症因子升高，导致患者出现各种并发症的非显性炎症状态，其实质是免疫性炎症[2]。血清C-反应蛋白（CRP）、前炎症因子如IL-1、IL-6、TNF-α及近年研究发现的PCT、血清淀粉样蛋白A、HCY是炎症反应的标志物[3～5]。目前，我国还没有血液透析患者炎症反应的大规模流行病学调查数据。闭闵等[6]报道了74例血液透析患者中CRP升高所占的比例为23%。本研究发现尿毒症维持性血液透析患者血清hs-CRP、HCY、PCT水平较健康人明显升高，表明尿毒症患者存在微炎症状态。
血液透析患者慢性炎症状态的原因是多方面的，具体的病因与发病机制还不十分清楚，但主要与慢性肾衰竭本身、血液透析过程及遗传种族因素有关[3]。本研究发现血液灌流联合血液透析可显著降低维持性血液透析患者的血清hs-CRP、HCY、PCT水平，改善患者微炎症状态，而常规血液透析不能降低患者hs-CRP、HCY、PCT水平，这是因为常规血液透析仅能清除小分子量物质，不能有效清除中、大分子毒素，而血液灌流能有效地清除尿毒症患者体内的中分子物质。由于血液灌流不能单独使用并不能完全控制尿毒症的症状、清除水分，因此必须将血液灌流与血液透析或超滤装置联合使用，从而取长补短，起到减少透析次数和透析时间的作用。将血液灌流与血液透析串联，可使肌酐和尿酸清除率显著高于二者单独使用。若用于中分子物质相关症状的治疗，如尿毒症周围神经炎、尿毒症心包炎等，则能够起到明显的改善作用[7]。Vanholder等[8]研究表明中分子物质在体内呈多室分布，传统血液透析不能清除，使用高通量透析能够使其不同比例得到部分清除，血液透析滤过优于血液透析，而血液灌流远大于血液透析及血液透析滤过。
传统观点认为维持性血液透析患者低蛋白血症是由于营养不良造成，但是最近的研究发现透析患者体内CRP和细胞因子水平可预测血浆白蛋白浓度高低，提示炎症反应参与透析患者低蛋白血症的发生、发展。国内外许多研究发现维持性血液透析患者CRP水平与血清白蛋白、前白蛋白呈负相关[9]，说明炎症参与了低蛋白血症的发生、发展，并与血液透析患者死亡率有关。本实验还观察到治疗组患者血清白蛋白、前白蛋白及血红蛋白水平均随时间的延长而上升，而对照组血清白蛋白、前白蛋白及血红蛋白水平没有明显变化。血清白蛋白作为阴性急性时相反应蛋白，其血清水平主要受营养不良和炎症影响。血清白蛋白水平上升可能和机体炎症及营养状况的改善有关。
综上所述，维持性血液透析患者存在微炎症状态，严重影响患者生存质量。血液灌流可显著降低维持性血液透析患者血清hs-CRP、HCY、PCT水平，能改善患者的微炎症状态及营养状态，为患者的治疗提供新的手段，但其长期疗效还有待更进一步探讨。
參考文献
[1] Bevc S,Sabic S,Hojs R.Atherosclerosis in hemodialysis patients-the role of microinflammation.Ren Fail,2008,30:1012-1016
[2] 陈香美,张冬.应重视维持性血液透析患者微炎症状态的认识.中国血液净化,2005,2:59-61
[3] 曹娅丽,王世相.维持性血液透析患者慢性炎症状态的研究现状.中国血液净化,2006,5:848-851
[4] Danielski M,Ikizler TA,Mcmonagle E,et al.Hypoalbuminemia,inflammation,and oxidative stress in patients receiving maintenace hemodialysis therapy.Am J Kidney Dis,2003,42:286-294
[5] Kestenbaum B,Sampson JN,Rudser KD,et al.Serumphospate levels and mortality risk among people with chronic kidney disease.Am J Soc Nephrol,2005,16:520-528
[6] 闭闵,李家燕,肖华秀,等.超净水与超净透析液对血液透析患者微炎症的影响.广西医科大学学报,2004,21:878-879
[7] 秦晓新,王质刚.血液灌流的临床应用.见:王质刚,主编.血液净化学.第2版.北京:北京科学技术出版社,2003.357-364
[8] Vanholder R,Glorienx G,De Smet R,et al.New insight in uremic toxins.J Kidney Int Suppl,2003,6:6-10
[9] 姚少峰,周健美,袁自宏.维持性血液透析患者微炎症状态与营养不良关系.实用诊断与治疗杂志,2007,11:833-834
作者单位：441000 湖北省襄阳市护士学校1
441000 湖北省襄阳市第一人民医院2
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【关键词】灌流；肾透析；炎症；C反应蛋白；治疗
【中图分类号】R312【文献标识码】A【文章编号】1005-0515(2011)04-0241-01
近年来，随着血液净化技术的发展，维持性血液透析（mainteinance hemodialysis，HD）患者的长期生存率显著提高，但其远期并发症仍是影响维持性血液透析患者生存质量的重要因素。研究证明，微炎症状态在透析人群中发生率高，可能通过不同的机制导致进展性的动脉粥样硬化性的心血管疾病[1]。目前，维持性血液透析患者微炎症状态的治疗还不十分成熟。为此，积极寻求微炎症状态的防治措施对维持性血液透析患者的转归具有重要意义。血液灌流（Hemoperfusion，HP）是通过穿刺等方法将患者的血液从体内引出进行体外循环，利用体外循环灌流器中吸附剂的吸附作用清除外源性和内源性毒物、药物以及代谢产物等，从而达到血液净化的目的，是一种高效血液净化方法。本研究主要探讨血液灌流治疗对维持性血液透析患者微炎症状态的影响，报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料:选择2008年1月至2009年1月接受维持性血液透析治疗的患者60例，其中男37例、女23例，年龄（51.1±14.3）岁。慢性肾小球肾炎28例，良性小动脉肾硬化症14例，糖尿病肾病13例，梗阻性肾病2例，痛风肾2例，成人型多囊肾1例。所有患者透析时间均在6个月以上，平均透析（34.5±11.2）个月。将患者随机分为治疗组（男18例、女12例）及对照组（男16例、女14例）。
两组患者近1个月无感染并排除恶性肿瘤、肝功能损害、活动性风湿性疾病且未使用糖皮质激素。两组患者实验前性别、年龄、透析时间、血脂水平及基础肾脏病构成比差异均无显著性，具有可比性。正常组为健康体检者，共20例，男11例、女9例，年龄（49.5±9.6）岁。
1.2 方法:对照组在药物治疗（生血、补钙等）的基础上行常规血液透析治疗，每周3次，每次4 h，采用金宝AK95S血液透析机，全部应用聚砜膜透析器及碳酸氢盐透析液，血流量180～280 ml/min，透析液流量500 ml/min。治疗组每周行2次常规血液透析，同时1次血液灌流联合血液透析治疗，血液灌流采用珠海丽珠一次性HA130树脂血液灌流器，灌流器串联在透析器之前，先灌流、透析2 h，达到饱和后取下灌流器，继续透析2 h。均采用肝素抗凝，血液灌流时血流量保持在150～200 ml/min，灌流器取下后血流量180～280 ml/min，使用碳酸氢盐透析液，透析液流量为500 ml/min。
分别于实验开始前、治疗后6周及12周时测定患者血清中超敏C反应蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）、同型半胱氨酸（homocysteine，HCY）、降钙素原（procalcitonin，PCT）、白蛋白、前白蛋白、血红蛋白的浓度。两组观察期间均不服用可能影响患者微炎症状态的血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂和他汀类药物。
1.3 检测方法:受检者于血液透析治疗当日清晨空腹采上肢静脉血，血液透析患者为透析前采血，当日完成全部化验。血清hs-CRP、前白蛋白采用免疫散射比浊法检测。血清白蛋白、血红蛋白采用全自动生化分析仪检测。
血浆HCY检测：空腹采静脉血3 ml，乙二胺四乙酸二钠抗凝于30 min内离心分离血浆检测。试剂盒由美国雅培公司提供，仪器由美国雅培公司生产的AXSYSM全自动免疫分析仪，方法采用荧光偏振免疫分析法。
血清PCT的检测：空腹采静脉血1.5 ml，立即分离血清，由专人于2 h内检测。采用半定量胶体金免疫层析法测定，试剂盒为德国柏林BRAHMS公司提供的试剂盒，灵敏性0.1 ng/ml。由专人严格按说明书操作。
1.4 统计学处理:采用SPSS14.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示。组内、组间比较采用t检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 各組患者血清炎症标志物hs-CRP、HCY、PCT浓度的变化:治疗组和对照组治疗前hs-CRP、HCY、PCT的水平显著高于正常组，两组治疗前比较无显著差异。治疗组治疗后较治疗前显著下降，且与对照组同期比较，差异有统计学意义，并且这种差异随治疗时间延长愈明显，而对照组不同时期比较差异无统计学意义。（表1）
2.2 各组患者血清白蛋白、前白蛋白及血红蛋白水平的变化
治疗组、对照组治疗前白蛋白、前白蛋白及血红蛋白显著低于正常组，两组之间差异无统计学意义。治疗组治疗后血清白蛋白、前白蛋白与血红蛋白水平较治疗前均显著上升，且较同期对照组水平也显著上升。对照组白蛋白、前白蛋白与血红蛋白水平随时间延长其变化差异无统计学意义。（表2）
3 讨论
大量研究表明维持性血液透析患者普遍存在慢性炎症状态。微炎症状态是指一种非病原微生物感染引起的表现为全身循环中炎性蛋白、炎症因子升高，导致患者出现各种并发症的非显性炎症状态，其实质是免疫性炎症[2]。血清C-反应蛋白（CRP）、前炎症因子如IL-1、IL-6、TNF-α及近年研究发现的PCT、血清淀粉样蛋白A、HCY是炎症反应的标志物[3～5]。目前，我国还没有血液透析患者炎症反应的大规模流行病学调查数据。闭闵等[6]报道了74例血液透析患者中CRP升高所占的比例为23%。本研究发现尿毒症维持性血液透析患者血清hs-CRP、HCY、PCT水平较健康人明显升高，表明尿毒症患者存在微炎症状态。
血液透析患者慢性炎症状态的原因是多方面的，具体的病因与发病机制还不十分清楚，但主要与慢性肾衰竭本身、血液透析过程及遗传种族因素有关[3]。本研究发现血液灌流联合血液透析可显著降低维持性血液透析患者的血清hs-CRP、HCY、PCT水平，改善患者微炎症状态，而常规血液透析不能降低患者hs-CRP、HCY、PCT水平，这是因为常规血液透析仅能清除小分子量物质，不能有效清除中、大分子毒素，而血液灌流能有效地清除尿毒症患者体内的中分子物质。由于血液灌流不能单独使用并不能完全控制尿毒症的症状、清除水分，因此必须将血液灌流与血液透析或超滤装置联合使用，从而取长补短，起到减少透析次数和透析时间的作用。将血液灌流与血液透析串联，可使肌酐和尿酸清除率显著高于二者单独使用。若用于中分子物质相关症状的治疗，如尿毒症周围神经炎、尿毒症心包炎等，则能够起到明显的改善作用[7]。Vanholder等[8]研究表明中分子物质在体内呈多室分布，传统血液透析不能清除，使用高通量透析能够使其不同比例得到部分清除，血液透析滤过优于血液透析，而血液灌流远大于血液透析及血液透析滤过。
传统观点认为维持性血液透析患者低蛋白血症是由于营养不良造成，但是最近的研究发现透析患者体内CRP和细胞因子水平可预测血浆白蛋白浓度高低，提示炎症反应参与透析患者低蛋白血症的发生、发展。国内外许多研究发现维持性血液透析患者CRP水平与血清白蛋白、前白蛋白呈负相关[9]，说明炎症参与了低蛋白血症的发生、发展，并与血液透析患者死亡率有关。本实验还观察到治疗组患者血清白蛋白、前白蛋白及血红蛋白水平均随时间的延长而上升，而对照组血清白蛋白、前白蛋白及血红蛋白水平没有明显变化。血清白蛋白作为阴性急性时相反应蛋白，其血清水平主要受营养不良和炎症影响。血清白蛋白水平上升可能和机体炎症及营养状况的改善有关。
综上所述，维持性血液透析患者存在微炎症状态，严重影响患者生存质量。血液灌流可显著降低维持性血液透析患者血清hs-CRP、HCY、PCT水平，能改善患者的微炎症状态及营养状态，为患者的治疗提供新的手段，但其长期疗效还有待更进一步探讨。
參考文献
[1] Bevc S,Sabic S,Hojs R.Atherosclerosis in hemodialysis patients-the role of microinflammation.Ren Fail,2008,30:1012-1016
[2] 陈香美,张冬.应重视维持性血液透析患者微炎症状态的认识.中国血液净化,2005,2:59-61
[3] 曹娅丽,王世相.维持性血液透析患者慢性炎症状态的研究现状.中国血液净化,2006,5:848-851
[4] Danielski M,Ikizler TA,Mcmonagle E,et al.Hypoalbuminemia,inflammation,and oxidative stress in patients receiving maintenace hemodialysis therapy.Am J Kidney Dis,2003,42:286-294
[5] Kestenbaum B,Sampson JN,Rudser KD,et al.Serumphospate levels and mortality risk among people with chronic kidney disease.Am J Soc Nephrol,2005,16:520-528
[6] 闭闵,李家燕,肖华秀,等.超净水与超净透析液对血液透析患者微炎症的影响.广西医科大学学报,2004,21:878-879
[7] 秦晓新,王质刚.血液灌流的临床应用.见:王质刚,主编.血液净化学.第2版.北京:北京科学技术出版社,2003.357-364
[8] Vanholder R,Glorienx G,De Smet R,et al.New insight in uremic toxins.J Kidney Int Suppl,2003,6:6-10
[9] 姚少峰,周健美,袁自宏.维持性血液透析患者微炎症状态与营养不良关系.实用诊断与治疗杂志,2007,11:833-834
作者单位：441000 湖北省襄阳市护士学校1
441000 湖北省襄阳市第一人民医院2
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