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[摘要]肥胖的发病，脾失健运是首要因素。因膏脂的生成转化与脾的运化功能有关，故脾失健运是肥胖发病的重要病机。脾是影响津液正常代谢的关键，因而在健脾的基础上活血化痰，能有效地治疗肥胖。从脾论治肥胖有很重要的临床意义。
关键词：肥胖 脾失健运
中图分类号：R584.2 文献标识码：B 文章编号：1004-7484(2011)16-0171-03
肥胖症，是一种人体进食热量多于消耗量，以体内脂肪积聚过多而造成超过标准体重的病症。肥胖的病因有很多，笔者认为脾失健运是其发病的首要因素。因膏脂的生成与转化无不与脾胃的运化功能有关，故脾失健运是肥胖发病的重要病机。所以笔者认为从脾论治肥胖有很重要的临床意义。
1 肥胖的病理因素
痰饮 《石室秘录》曰：“肥人多痰”。痰饮与肺脾肾三脏功能失调有关。肺主布津液，若肺失宣降，水津不能通调输布，则停聚而成痰饮；脾主运化水液，若脾脏受病，或脾气本虚，运化不力，亦可使水湿停聚而为痰饮；肾主蒸化水液，肾阳不足，则蒸化无力，水不得化气，即停蓄而为痰饮。痰饮既成，痰浊阻塞，充斥肢体，因痰生病，导致气机壅滞，脾不运化，故形体壅肿而显似肥胖。
水湿 湿有内湿外湿之分。外湿为六淫之一，内湿多因食高粱厚味，酒酪肥甘。内外之湿都可影响体内水谷津微的输布，形成肥胖。水、饮、痰皆为湿邪，亦有轻、中、重、质的不同。稠黏者为痰，清稀者为饮，更清者为水，三者停积，可引起水液停积而发肥胖。水潴留性肥胖病常由此形成。
瘀 瘀可由气滞引起，也可由痰湿转归。此外，由于血中脂质增加，《黄帝内经》称之为“浊脂”，也可致瘀，瘀脂可以互相转化。妇科肥胖人不孕症，就是躯脂阻塞胞宫，影响受精而致不孕。《医宗金鉴•妇科心法要诀》云：“或因体盛痰多，脂膜壅塞胞中而不孕。”
气虚 血、津液等的生成和运行、输布排泄等，无不通过气的推动、温煦及气化功能来完成。气的推动力减弱，血、津液运行迟缓，水液输布运行停滞；气的温煦作用减弱，则血、津液的输布运行无以温煦，遇寒则凝；气化作用减弱，血、津液相互转化无力，精微不化，无力输布，生湿成痰，痰湿交阻或过盛，从而致肥胖。
脾失健运是肥胖病理因素形成的关键：
脾的生理功能 脾主运化，主升清，为后天之本，气血生化之源。《素问•经脉别论篇》说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水津四布，五经并行，合于四时五脏，阴阳揆度，以为常也”。这说明水谷精微的运化输布，无不在于脾，当然也包括了血中膏脂的生成与转输。而血中膏脂来源于水谷精微，对人体具有濡润、补益、充养的作用。膏脂的生成与转输有赖于脾的生理功能。因此，脾气充足，则输化正常，水津四布，膏脂可入内、溢外，发挥濡养的作用；脾气不足，则运化失常，水津不布，精化为浊，诸症皆起。可见，脾失健运是肥胖发病的重要病机[1]。李东垣说“脾受胃禀，乃能熏熟五谷”。说明脾虚运化无力，或清气不升，浊阴独留而为痰浊，或脾不散精，精微不布，聚津为湿，聚湿为痰。过多的痰湿不能及时转化和排泄，留而不去，即成痰浊。痰浊一旦形成，既可阻碍脾胃的运化功能，使脾虚更甚，加重脂浊生成，又能直接浸淫血脉，造成西医所说的动脉粥样硬化等心脑血管疾病[2] 。
脾虚可生痰：饮食不节、情志所伤、运动缺乏、年老体衰等因素均可致肥胖，但在其病理演变过程中，痰浊内阻是一个非常重要的因素，而脾为生痰之源。因此，肥胖的形成与脾的关系最为密切。痰的来源有内源性和外源性两个方面。外源性的痰是嗜食肥甘厚味，生湿成痰。内源性的痰是脏腑（尤其是脾）功能失调，水谷运化输布失常而生。正如张景岳说“食果脾强胃健如少壮者，则水谷随食随化，皆成气血，焉得留为痰，唯其不能尽化而十留一二则一二为痰，十留三四则三四为痰矣”。因此，《内经》说：“惟脾土虚湿，清者难升，浊者难降，留中滞膈，淤而成痰，故治痰先补脾，脾复健运之常，而痰自化矣”。
脾虚可生瘀：脾虚不但生痰，而且生瘀。脾为气血生化之源，脾虚则诸气必虚。“气为血之帅”，“运血者气也”，气盛则血行滑疾，气虚则血流迟缓滞涩可形成瘀血。而瘀血形成后也将导致或加重高脂血症。现代研究表明：脾虚和瘀血都是会使脂质升高。如脾气虚时红细胞表面电荷减少，血液黏滞性增加，容易形成瘀血，进而引起肥胖的发生。临床实验已证实，肥胖往往伴有血液流变学的改变，具有“浓、黏、聚、凝”特点。因此，脂瘀同生共存，相互搏结，共同构成肥胖的发病。
2 治疗
基于脾失健运是肥胖的重要病机，所以笔者认为在治疗肥胖时应从脾入手，调理脾的功能与化痰活血相结合，具体治法如下。
健脾益气、燥湿化痰：证见形盛体胖，身体重重，肢体困倦，胸膈痞满，食肥甘醇酒，神疲嗜卧。苔白腻或白滑，脉滑。代表方：导痰汤加减。常用药：半夏、制南星、生姜燥湿化痰和胃；橘红、枳实理气化痰；冬瓜皮、泽泻淡渗利湿；决明子通便；莱菔子消食化痰；白术、茯苓健脾化湿；甘草调和诸药。湿邪偏盛者，可加苍术、薏苡仁、赤小豆、防己，车前子；痰湿化热，症见心烦少寐，纳少便秘，舌红苔黄，脉滑数，可酌加竹茹、浙贝母，黄芩、黄连、瓜蒌仁等，并以胆南星易制南星；痰湿郁久，壅阻气机，以致痰瘀交阻，伴见舌暗或有瘀斑者，可酌加当归、赤芍、川芎，桃仁、红花、丹参、泽兰等[3] 。
健脾益气、利水渗湿：证见肥胖臃肿，神疲乏力，身体困重，胸闷脘胀，四肢轻度浮肿，晨轻暮重，劳累后明显，饮食如常或偏少，既往多有暴饮暴食史，小便不利，便溏或便秘。舌淡胖，边有齿印，苔薄。代表方：参苓白术散合防己黄芪汤加减。常用药：党参、黄芪、茯苓、白术、大枣健脾益气；桔梗性上浮，兼益肺气；山药、扁豆、薏苡仁、莲子肉渗湿健脾；陈皮、砂仁理气化滞，醒脾和胃；防己、猪苓、泽泻、车前子利水渗湿。脾虚水停，肢体肿胀明显者，加大腹皮、桑白皮、木瓜，或加入五皮饮；腹胀便溏者，加厚朴、陈皮、广木香以理气消胀；腹中畏寒者，加肉桂、干姜等以温中散寒 [4] 。
健脾益气、化痰活血通络：证见肥胖臃肿，神疲乏力，头晕乏力，面色萎黄，心悸气短，动则汗出，胸闷甚或胸痛，痛有定处，食少腹胀，大便稀溏，肢软无力、肌肤不仁，手足麻木或偏瘫，舌质淡暗或有瘀斑，脉细涩或结代，方选补阳还五汤加减 [5]。
3 结论
肥胖的形成有一个漫长的过程，本病的发生、发展及转归均与脾的机能下降有着极为密切的关系。脾失健运是肥胖形成的一个非常重要的病机，因此治疗肥胖的关键当以健脾助运为主，正如《素问•奇病论》中论及“脾瘅”时所述“治之以兰，除陈气也”，即运用辛平芳香，健脾运化之品，祛除体内的陈腐秽浊之气，使脾运恢复，水谷精微得以吸收布散，脏腑得以受气血及津液濡养。同时根据临床辨证，分清虚实，并辅以益气养阴、清热解郁、化痰除湿、活血化瘀等法，做到辨病与辨证相结合，以求标本同治。当然我们在治疗时还要注重整体观念，在强调脾在肥胖发展过程中的核心地位，但并不意味着因此而忽视肝、肾等脏腑。《素问•宝命全形论》说：“土得木而达”，肝主疏泄，能促进脾胃的运化，脾运功能的正常要靠肝的疏泄升发，故只有肝脾调和，才能升降有常，气血冲和。肾主藏精，为先天之本，脾之健运，化生精微，须借助于肾阳的温煦及肾阴的滋养；而肾中精气亦有赖于后天水谷精微的培育和充养，才能不断充盈和成熟[6]。若脾失健运，久必及肾，所以在健脾的基础上补肾，也应给予足够的重视。因此，在肥胖的治疗中，从脾论治，可以更好地提高临床疗效。
参考文献
[1] 廖威,葛书翰.以脾论治单纯性肥胖初探[J].光明中医,2009.24:1877-1878.
[2] 蔡昕华.对肥胖病症病因及治疗方向的探讨 [J].中国中医药现代远程教育,2009,7:2-2.
[3] 胡学玲.健脾瘦身汤治疗肥胖症48例.甘肃中医学院学报[J].光明中医,2011.18:341-342.
[4] 李洁儿,孙景波.浅谈以健脾渗湿法为主论治代谢综合征[J].新中医,2008,40:104-105.
[5] 沈小芬.健脾化痰活血法治疗儿童单纯肥胖伴高脂血症60例观察[J].浙江中医杂志,2007,42:341-342.
[6] 李桓,王松鹏.肥胖从脾胃肝肾论治初探[J].光明中医,2009,24:514.
关键词：肥胖 脾失健运
中图分类号：R584.2 文献标识码：B 文章编号：1004-7484(2011)16-0171-03
肥胖症，是一种人体进食热量多于消耗量，以体内脂肪积聚过多而造成超过标准体重的病症。肥胖的病因有很多，笔者认为脾失健运是其发病的首要因素。因膏脂的生成与转化无不与脾胃的运化功能有关，故脾失健运是肥胖发病的重要病机。所以笔者认为从脾论治肥胖有很重要的临床意义。
1 肥胖的病理因素
痰饮 《石室秘录》曰：“肥人多痰”。痰饮与肺脾肾三脏功能失调有关。肺主布津液，若肺失宣降，水津不能通调输布，则停聚而成痰饮；脾主运化水液，若脾脏受病，或脾气本虚，运化不力，亦可使水湿停聚而为痰饮；肾主蒸化水液，肾阳不足，则蒸化无力，水不得化气，即停蓄而为痰饮。痰饮既成，痰浊阻塞，充斥肢体，因痰生病，导致气机壅滞，脾不运化，故形体壅肿而显似肥胖。
水湿 湿有内湿外湿之分。外湿为六淫之一，内湿多因食高粱厚味，酒酪肥甘。内外之湿都可影响体内水谷津微的输布，形成肥胖。水、饮、痰皆为湿邪，亦有轻、中、重、质的不同。稠黏者为痰，清稀者为饮，更清者为水，三者停积，可引起水液停积而发肥胖。水潴留性肥胖病常由此形成。
瘀 瘀可由气滞引起，也可由痰湿转归。此外，由于血中脂质增加，《黄帝内经》称之为“浊脂”，也可致瘀，瘀脂可以互相转化。妇科肥胖人不孕症，就是躯脂阻塞胞宫，影响受精而致不孕。《医宗金鉴•妇科心法要诀》云：“或因体盛痰多，脂膜壅塞胞中而不孕。”
气虚 血、津液等的生成和运行、输布排泄等，无不通过气的推动、温煦及气化功能来完成。气的推动力减弱，血、津液运行迟缓，水液输布运行停滞；气的温煦作用减弱，则血、津液的输布运行无以温煦，遇寒则凝；气化作用减弱，血、津液相互转化无力，精微不化，无力输布，生湿成痰，痰湿交阻或过盛，从而致肥胖。
脾失健运是肥胖病理因素形成的关键：
脾的生理功能 脾主运化，主升清，为后天之本，气血生化之源。《素问•经脉别论篇》说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水津四布，五经并行，合于四时五脏，阴阳揆度，以为常也”。这说明水谷精微的运化输布，无不在于脾，当然也包括了血中膏脂的生成与转输。而血中膏脂来源于水谷精微，对人体具有濡润、补益、充养的作用。膏脂的生成与转输有赖于脾的生理功能。因此，脾气充足，则输化正常，水津四布，膏脂可入内、溢外，发挥濡养的作用；脾气不足，则运化失常，水津不布，精化为浊，诸症皆起。可见，脾失健运是肥胖发病的重要病机[1]。李东垣说“脾受胃禀，乃能熏熟五谷”。说明脾虚运化无力，或清气不升，浊阴独留而为痰浊，或脾不散精，精微不布，聚津为湿，聚湿为痰。过多的痰湿不能及时转化和排泄，留而不去，即成痰浊。痰浊一旦形成，既可阻碍脾胃的运化功能，使脾虚更甚，加重脂浊生成，又能直接浸淫血脉，造成西医所说的动脉粥样硬化等心脑血管疾病[2] 。
脾虚可生痰：饮食不节、情志所伤、运动缺乏、年老体衰等因素均可致肥胖，但在其病理演变过程中，痰浊内阻是一个非常重要的因素，而脾为生痰之源。因此，肥胖的形成与脾的关系最为密切。痰的来源有内源性和外源性两个方面。外源性的痰是嗜食肥甘厚味，生湿成痰。内源性的痰是脏腑（尤其是脾）功能失调，水谷运化输布失常而生。正如张景岳说“食果脾强胃健如少壮者，则水谷随食随化，皆成气血，焉得留为痰，唯其不能尽化而十留一二则一二为痰，十留三四则三四为痰矣”。因此，《内经》说：“惟脾土虚湿，清者难升，浊者难降，留中滞膈，淤而成痰，故治痰先补脾，脾复健运之常，而痰自化矣”。
脾虚可生瘀：脾虚不但生痰，而且生瘀。脾为气血生化之源，脾虚则诸气必虚。“气为血之帅”，“运血者气也”，气盛则血行滑疾，气虚则血流迟缓滞涩可形成瘀血。而瘀血形成后也将导致或加重高脂血症。现代研究表明：脾虚和瘀血都是会使脂质升高。如脾气虚时红细胞表面电荷减少，血液黏滞性增加，容易形成瘀血，进而引起肥胖的发生。临床实验已证实，肥胖往往伴有血液流变学的改变，具有“浓、黏、聚、凝”特点。因此，脂瘀同生共存，相互搏结，共同构成肥胖的发病。
2 治疗
基于脾失健运是肥胖的重要病机，所以笔者认为在治疗肥胖时应从脾入手，调理脾的功能与化痰活血相结合，具体治法如下。
健脾益气、燥湿化痰：证见形盛体胖，身体重重，肢体困倦，胸膈痞满，食肥甘醇酒，神疲嗜卧。苔白腻或白滑，脉滑。代表方：导痰汤加减。常用药：半夏、制南星、生姜燥湿化痰和胃；橘红、枳实理气化痰；冬瓜皮、泽泻淡渗利湿；决明子通便；莱菔子消食化痰；白术、茯苓健脾化湿；甘草调和诸药。湿邪偏盛者，可加苍术、薏苡仁、赤小豆、防己，车前子；痰湿化热，症见心烦少寐，纳少便秘，舌红苔黄，脉滑数，可酌加竹茹、浙贝母，黄芩、黄连、瓜蒌仁等，并以胆南星易制南星；痰湿郁久，壅阻气机，以致痰瘀交阻，伴见舌暗或有瘀斑者，可酌加当归、赤芍、川芎，桃仁、红花、丹参、泽兰等[3] 。
健脾益气、利水渗湿：证见肥胖臃肿，神疲乏力，身体困重，胸闷脘胀，四肢轻度浮肿，晨轻暮重，劳累后明显，饮食如常或偏少，既往多有暴饮暴食史，小便不利，便溏或便秘。舌淡胖，边有齿印，苔薄。代表方：参苓白术散合防己黄芪汤加减。常用药：党参、黄芪、茯苓、白术、大枣健脾益气；桔梗性上浮，兼益肺气；山药、扁豆、薏苡仁、莲子肉渗湿健脾；陈皮、砂仁理气化滞，醒脾和胃；防己、猪苓、泽泻、车前子利水渗湿。脾虚水停，肢体肿胀明显者，加大腹皮、桑白皮、木瓜，或加入五皮饮；腹胀便溏者，加厚朴、陈皮、广木香以理气消胀；腹中畏寒者，加肉桂、干姜等以温中散寒 [4] 。
健脾益气、化痰活血通络：证见肥胖臃肿，神疲乏力，头晕乏力，面色萎黄，心悸气短，动则汗出，胸闷甚或胸痛，痛有定处，食少腹胀，大便稀溏，肢软无力、肌肤不仁，手足麻木或偏瘫，舌质淡暗或有瘀斑，脉细涩或结代，方选补阳还五汤加减 [5]。
3 结论
肥胖的形成有一个漫长的过程，本病的发生、发展及转归均与脾的机能下降有着极为密切的关系。脾失健运是肥胖形成的一个非常重要的病机，因此治疗肥胖的关键当以健脾助运为主，正如《素问•奇病论》中论及“脾瘅”时所述“治之以兰，除陈气也”，即运用辛平芳香，健脾运化之品，祛除体内的陈腐秽浊之气，使脾运恢复，水谷精微得以吸收布散，脏腑得以受气血及津液濡养。同时根据临床辨证，分清虚实，并辅以益气养阴、清热解郁、化痰除湿、活血化瘀等法，做到辨病与辨证相结合，以求标本同治。当然我们在治疗时还要注重整体观念，在强调脾在肥胖发展过程中的核心地位，但并不意味着因此而忽视肝、肾等脏腑。《素问•宝命全形论》说：“土得木而达”，肝主疏泄，能促进脾胃的运化，脾运功能的正常要靠肝的疏泄升发，故只有肝脾调和，才能升降有常，气血冲和。肾主藏精，为先天之本，脾之健运，化生精微，须借助于肾阳的温煦及肾阴的滋养；而肾中精气亦有赖于后天水谷精微的培育和充养，才能不断充盈和成熟[6]。若脾失健运，久必及肾，所以在健脾的基础上补肾，也应给予足够的重视。因此，在肥胖的治疗中，从脾论治，可以更好地提高临床疗效。
参考文献
[1] 廖威,葛书翰.以脾论治单纯性肥胖初探[J].光明中医,2009.24:1877-1878.
[2] 蔡昕华.对肥胖病症病因及治疗方向的探讨 [J].中国中医药现代远程教育,2009,7:2-2.
[3] 胡学玲.健脾瘦身汤治疗肥胖症48例.甘肃中医学院学报[J].光明中医,2011.18:341-342.
[4] 李洁儿,孙景波.浅谈以健脾渗湿法为主论治代谢综合征[J].新中医,2008,40:104-105.
[5] 沈小芬.健脾化痰活血法治疗儿童单纯肥胖伴高脂血症60例观察[J].浙江中医杂志,2007,42:341-342.
[6] 李桓,王松鹏.肥胖从脾胃肝肾论治初探[J].光明中医,2009,24:514.