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【中图分类号】R54 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2020）08-203-03
病例内容摘要：一名女性患者，17岁，主诉为“右上前牙区肿胀1周”，右上前牙区疼痛伴有逐渐肿胀1，自行口服消炎药3天，症状未明显改善，来我院就诊。既往史：2009.8年-2012.5年，牙齿正畸矫正史，期间，右上前牙区牙龈处曾有1次溢脓症状。否认其他既往疾病史及全身疾病史;家族史：否认家族遗传疾病史;全身情况：良好。专科检查：颜面部基本对称，双侧髁状突动度一致;右上唇部轻度肿胀，张口度无偏斜，开口无受限;牙周检查：口腔卫生良好，牙龈色粉质韧，牙垢较少，PD=2-3mm，龈缘无退缩，未探及附着丧失。咬合检查：正中牙合，上下中线一致;前牙覆合覆盖基本正常;双侧尖牙、磨牙关系I 类;前伸牙合、侧方牙合均未见 牙合干扰。牙体及软组织检查：① 11、12根尖区唇侧粘膜呈半球状肿胀，触之有波动感，粘膜红肿，触痛明显（图2）;②11 牙体未见异常，叩痛：（+），松动：Ⅱ°，牙髓活力：迟钝;③12 舌侧窝深陷，窝内龋坏，冠颜色略变暗，叩痛：（+），松动：Ⅲ°，牙髓活力 ：无反应;④38、48部分萌出，近中向倾斜生长;影像学检查;X-ray线示：11、12根尖周大面积低密度透射影（图1）;CBCT示：11、12根周骨组织基本吸收，且呈椭圆形大范围骨缺损（图3-1、3-2、3-3）。
2、初步诊断：1）11、12 根尖肿物继发感染;2）12畸形舌侧窝、牙髓坏死;3）38、48 近中阻生。
3、治疗方案：1）手术摘除11、12根尖肿物，手术方案选择拔除11、12或保留11、12;2）38、48拔除（待手术结束后逐步处理）;3）若试保留11、12手术成功后，考虑12牙冠已有变暗，美观欠佳，需美白术（漂白或贴面）;患者基于以上建议及综合考虑，接受以保留患牙11、12的手术方案并签署手术治疗情同意书。
4、治疗程度与步骤：
1） 牙周固定（图4）
考虑11、12根周无骨组织支持，术前使用牙周夹板固定，稳定11、12术中术后位置，并调磨咬合接触。
2）11、12显微根管治疗+MTA根尖严密充填（图5-1、5-2）
12插入牙胶尖，距根尖约3mm处，根管内有渗血，考虑牙根外吸收，炎性肉芽组织长入根管内。11、12显微镜下MTA严密充填根尖缺损区（长度约3-5mm），热牙胶根管充填。
3）手术（肿物摘除术+根尖切除术+引导性牙周组织再生术GTR）（图6-1、6-2、6-3、6-4）
切开翻瓣，剥离摘除11、12根尖肿物，平整根面;于11、12根尖段，切除约2-3mm;术中所见12根尖处外吸收，伴有炎性肉芽长入根管内。手术缺损区域行引导性牙周组织再生术GTR，于术区植入人工骨颗粒约0.7g，并盖可吸收生物膜。摘除病灶组织送检，报告符合根尖周囊肿组织病理学特点。
4）口腔宣教及定期（每3-6个月）复查随访
1、患者主观感觉;2、患牙功能、叩诊、松动度;3、瘘管愈合情况;4、牙龈检查BOP;5、牙周袋探诊PD;6、新附着水平检查;7、牙槽骨再生方面;8、X线片（根尖片、CBCT），等。
5、术后32个月内复查回访资料整理：专科检查及X线片均无异常表现。（图表1及图7-1、7-2、7-3、7-4、7-5、7-6、7-7、7-8）。
6、术后3个月复查，11、12牙龈色粉质韧，无附着丧失;（图9-1、9-2）
7、术后6个月复查，检查：牙周夹板稳固;处理：拆除牙周夹板，11、12无松动，牙龈色粉质韧，无红肿;（图10-1、10-2、10-3）
8、术后26个月CBCT（图8-、8-2）及26个月（图11-1、11-2）、32个月（图12-1、12-2）的口腔复查：根周存在骨组织包绕，牙龈无退缩;
9、讨论与体会
该病例是一例试保留手术病例，对于存在大面积根尖病变的患牙，如何处理病变范围的牙齿，仍然存在争议，为保证治疗的稳妥及彻底性，往往拔除累及的牙齿，但自然牙的组织生物性要优于种植牙，随着现在根管治疗水平结合根尖手术、牙周手术，手术的成功率也大幅提高，因此该手术是一项可选择的治疗方式。
该病例仅是一个前牙区的典型病例，手术结论可能还需要更多的循证医学和多样本资料的证实，不能一概而论。
该病例是所涉及多專业科室，在病例处理设计方面上，需要多个科室会诊及治疗参与，并非单个科室医生所能胜任，从中更能体现我们口腔临床医生不仅要本科室专业要精，而且更应该有全科的视觉角度考虑问题，及对患者负责任的理念，加强同各科的合作与会诊沟通，从而同步提高口腔的综合治疗技术水平及能力。
在手术过程中也有了更多的体会：
①因患者根周骨组织所剩无几，手术过程中需要以尽小的操作避免破坏牙颈部剩余的软、硬组织结合，同时考虑如何充分利用屏障膜来实现GTR术，实现牙周膜细胞早期定植，以达到牙槽骨、牙周膜和牙骨质的再生;
②患牙的位置及邻近解剖，可能会影响手术操作，今后在如何选择手术适应证也是需要考量。
③该病例类型特点：病变原因是患牙牙髓炎致根尖周病引起牙周病变，患牙牙髓无活力或活力异常，牙周袋局限于个别牙或牙的局限部位，与根尖病变相连的牙周骨质破坏，呈烧瓶形，邻牙的牙周组织病变轻微。虽然病变区域范围较大，但手术预后较好。
参考文献
[1]王霄、潘向勇、黎远皋，根尖大面积病变手术治疗的临床治疗观察[J]，华西口腔医学杂志，2010.28（6）641-645
[2] M Torabinejad，T Ford. Root End Filling Materials： A Review[J]. Dental traumatology，1996，12（4）：161-178.
[3]李成章，牙周治疗后组织修复再生[J]，中国实用口腔科杂志，2009，193-196
[4] Imura N，Pinheiro ET，Gomes BP，et al. The outcome of en-dodontic treatment：A retrospective study of 2 000 cases per-formed by a ecialist[J]. J Endod，2007，33（11）：1278-1282.
[5] Caliskan MK. Prognosis of large cyst-like periapical lesions fol-lowing nonsurgical root canal treatment：A clinical review[J]. IntEndod J，2004，37（6）：408-416.
[6] Schwartz-Arad D，Yarom N，Lustig JP，et al. A retrospectiveradiographic study of root-end surgery with amalgam and inter-mediate restorative material[J]. Oral Surg Oral Med Oral PatholOral Radiol Endod，2003，96（4）：472-477.
[7]王霄. 根尖手术的临床进展和意义[J]. 国际口腔医学杂志，2012，39（3）：281-285.
[8]王昆润，根尖周囊肿的手术治疗[J].国外医学.口腔医学分册，1994，（03），pp.173-174CNKI
[9]孟长民、段穆德、贺金荣、赵秀珍，颗粒状羟基磷灰石在根尖切除术中的研究[J]口腔医学杂志，1998（2）
[10]申静、张海峰、靳淑凤...文献来源：54例持续性根尖周炎的显微根尖外科手术1年的疗效观察 [J].华西口腔医 学杂志，2012，（04），pp.388-392CNKI
病例内容摘要：一名女性患者，17岁，主诉为“右上前牙区肿胀1周”，右上前牙区疼痛伴有逐渐肿胀1，自行口服消炎药3天，症状未明显改善，来我院就诊。既往史：2009.8年-2012.5年，牙齿正畸矫正史，期间，右上前牙区牙龈处曾有1次溢脓症状。否认其他既往疾病史及全身疾病史;家族史：否认家族遗传疾病史;全身情况：良好。专科检查：颜面部基本对称，双侧髁状突动度一致;右上唇部轻度肿胀，张口度无偏斜，开口无受限;牙周检查：口腔卫生良好，牙龈色粉质韧，牙垢较少，PD=2-3mm，龈缘无退缩，未探及附着丧失。咬合检查：正中牙合，上下中线一致;前牙覆合覆盖基本正常;双侧尖牙、磨牙关系I 类;前伸牙合、侧方牙合均未见 牙合干扰。牙体及软组织检查：① 11、12根尖区唇侧粘膜呈半球状肿胀，触之有波动感，粘膜红肿，触痛明显（图2）;②11 牙体未见异常，叩痛：（+），松动：Ⅱ°，牙髓活力：迟钝;③12 舌侧窝深陷，窝内龋坏，冠颜色略变暗，叩痛：（+），松动：Ⅲ°，牙髓活力 ：无反应;④38、48部分萌出，近中向倾斜生长;影像学检查;X-ray线示：11、12根尖周大面积低密度透射影（图1）;CBCT示：11、12根周骨组织基本吸收，且呈椭圆形大范围骨缺损（图3-1、3-2、3-3）。
2、初步诊断：1）11、12 根尖肿物继发感染;2）12畸形舌侧窝、牙髓坏死;3）38、48 近中阻生。
3、治疗方案：1）手术摘除11、12根尖肿物，手术方案选择拔除11、12或保留11、12;2）38、48拔除（待手术结束后逐步处理）;3）若试保留11、12手术成功后，考虑12牙冠已有变暗，美观欠佳，需美白术（漂白或贴面）;患者基于以上建议及综合考虑，接受以保留患牙11、12的手术方案并签署手术治疗情同意书。
4、治疗程度与步骤：
1） 牙周固定（图4）
考虑11、12根周无骨组织支持，术前使用牙周夹板固定，稳定11、12术中术后位置，并调磨咬合接触。
2）11、12显微根管治疗+MTA根尖严密充填（图5-1、5-2）
12插入牙胶尖，距根尖约3mm处，根管内有渗血，考虑牙根外吸收，炎性肉芽组织长入根管内。11、12显微镜下MTA严密充填根尖缺损区（长度约3-5mm），热牙胶根管充填。
3）手术（肿物摘除术+根尖切除术+引导性牙周组织再生术GTR）（图6-1、6-2、6-3、6-4）
切开翻瓣，剥离摘除11、12根尖肿物，平整根面;于11、12根尖段，切除约2-3mm;术中所见12根尖处外吸收，伴有炎性肉芽长入根管内。手术缺损区域行引导性牙周组织再生术GTR，于术区植入人工骨颗粒约0.7g，并盖可吸收生物膜。摘除病灶组织送检，报告符合根尖周囊肿组织病理学特点。
4）口腔宣教及定期（每3-6个月）复查随访
1、患者主观感觉;2、患牙功能、叩诊、松动度;3、瘘管愈合情况;4、牙龈检查BOP;5、牙周袋探诊PD;6、新附着水平检查;7、牙槽骨再生方面;8、X线片（根尖片、CBCT），等。
5、术后32个月内复查回访资料整理：专科检查及X线片均无异常表现。（图表1及图7-1、7-2、7-3、7-4、7-5、7-6、7-7、7-8）。
6、术后3个月复查，11、12牙龈色粉质韧，无附着丧失;（图9-1、9-2）
7、术后6个月复查，检查：牙周夹板稳固;处理：拆除牙周夹板，11、12无松动，牙龈色粉质韧，无红肿;（图10-1、10-2、10-3）
8、术后26个月CBCT（图8-、8-2）及26个月（图11-1、11-2）、32个月（图12-1、12-2）的口腔复查：根周存在骨组织包绕，牙龈无退缩;
9、讨论与体会
该病例是一例试保留手术病例，对于存在大面积根尖病变的患牙，如何处理病变范围的牙齿，仍然存在争议，为保证治疗的稳妥及彻底性，往往拔除累及的牙齿，但自然牙的组织生物性要优于种植牙，随着现在根管治疗水平结合根尖手术、牙周手术，手术的成功率也大幅提高，因此该手术是一项可选择的治疗方式。
该病例仅是一个前牙区的典型病例，手术结论可能还需要更多的循证医学和多样本资料的证实，不能一概而论。
该病例是所涉及多專业科室，在病例处理设计方面上，需要多个科室会诊及治疗参与，并非单个科室医生所能胜任，从中更能体现我们口腔临床医生不仅要本科室专业要精，而且更应该有全科的视觉角度考虑问题，及对患者负责任的理念，加强同各科的合作与会诊沟通，从而同步提高口腔的综合治疗技术水平及能力。
在手术过程中也有了更多的体会：
①因患者根周骨组织所剩无几，手术过程中需要以尽小的操作避免破坏牙颈部剩余的软、硬组织结合，同时考虑如何充分利用屏障膜来实现GTR术，实现牙周膜细胞早期定植，以达到牙槽骨、牙周膜和牙骨质的再生;
②患牙的位置及邻近解剖，可能会影响手术操作，今后在如何选择手术适应证也是需要考量。
③该病例类型特点：病变原因是患牙牙髓炎致根尖周病引起牙周病变，患牙牙髓无活力或活力异常，牙周袋局限于个别牙或牙的局限部位，与根尖病变相连的牙周骨质破坏，呈烧瓶形，邻牙的牙周组织病变轻微。虽然病变区域范围较大，但手术预后较好。
参考文献
[1]王霄、潘向勇、黎远皋，根尖大面积病变手术治疗的临床治疗观察[J]，华西口腔医学杂志，2010.28（6）641-645
[2] M Torabinejad，T Ford. Root End Filling Materials： A Review[J]. Dental traumatology，1996，12（4）：161-178.
[3]李成章，牙周治疗后组织修复再生[J]，中国实用口腔科杂志，2009，193-196
[4] Imura N，Pinheiro ET，Gomes BP，et al. The outcome of en-dodontic treatment：A retrospective study of 2 000 cases per-formed by a ecialist[J]. J Endod，2007，33（11）：1278-1282.
[5] Caliskan MK. Prognosis of large cyst-like periapical lesions fol-lowing nonsurgical root canal treatment：A clinical review[J]. IntEndod J，2004，37（6）：408-416.
[6] Schwartz-Arad D，Yarom N，Lustig JP，et al. A retrospectiveradiographic study of root-end surgery with amalgam and inter-mediate restorative material[J]. Oral Surg Oral Med Oral PatholOral Radiol Endod，2003，96（4）：472-477.
[7]王霄. 根尖手术的临床进展和意义[J]. 国际口腔医学杂志，2012，39（3）：281-285.
[8]王昆润，根尖周囊肿的手术治疗[J].国外医学.口腔医学分册，1994，（03），pp.173-174CNKI
[9]孟长民、段穆德、贺金荣、赵秀珍，颗粒状羟基磷灰石在根尖切除术中的研究[J]口腔医学杂志，1998（2）
[10]申静、张海峰、靳淑凤...文献来源：54例持续性根尖周炎的显微根尖外科手术1年的疗效观察 [J].华西口腔医 学杂志，2012，（04），pp.388-392CNKI