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摘要：近年来扩张型心肌病（DCM）的发病率有逐渐增高的趋势。究其原因，一方面固然与各种诊断技术的进展有关；另一方面，心肌病实际发病率的增高可能也是不容忽略的事实。由于心肌病本身的复杂性，发病原因和机理至今仍不十分清楚，给有关的流行病学研究带来一定的实际困难。
关键词：扩张型心肌病 病理 生理特征
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.02.214
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）02-0155-01
扩张型心肌病的主要病理改变是心脏扩大，疲软，重量增加，室壁厚度不增加。成人病例心脏重量常在400-750g之间，少数有超过1000g者。两侧心室均有明显扩张，左室壁通常不比正常厚，心尖部常变薄。扩张的左心室乳头肌扁平，肉柱间隐窝深陷，常嵌有附壁血栓。附壁血栓也可见于其他心腔内，总的捡出率可达60%。心腔扩张明显者，左室心内服呈轻度弥漫性增厚或不规则的斑块状增厚，此现象系附壁血栓机化的结果，在心脏重度扩张、相对性二尖瓣关闭不全的病例，二尖瓣前瓣游离缘中部常呈卷边状增厚。心房常扩大。冠状动脉内腔通畅。
心肌的组织化学改变基本与肌细胞肥大及其后的变性相一致。取自DCM动物模型及临床尸体解剖的心脏标本发现，DCM者心肌细胞膜钠—钾ATP酶、钙ATP酶及线粒体氧化—還原酶类活性降低，镕酶体及微粒体酶活性增强，伴有高能磷酸化合物代谢障碍，表现为磷酸肌酸/ATP比值减低，糖原含量减少。
DCM者左和右心室损害程度不等，但以左心室首先受累者居多。早期在心室等容收缩期左心室内压力上升速度减慢，喷血速度也减慢。此时心搏量减低由加速心率代偿，心排量尚可维持。此后左心室排空不尽，舒张末压增高，逐步发展为充血性心力衰竭。左心房和肺静脉压力升高，继而出现肺动脉高压，且也因肺小动脉病变和发生栓塞而加重，最后导致右心衰竭。因此晚期病人常有严重的双心室功能衰竭。右心衰竭除由左心衰竭发展而来外，也可是右心室心肌病变的后果。此时见颈静脉压力升高，肝肿大。心室扩张使房室瓣环扩大，造成二尖瓣或三尖瓣关闭不全。近年注意到DCM者左、右心室收缩和舒张功能均受损，但一般认为DCM的心功能不全以收缩障碍为主。
DCM发展到充血性心力衰竭阶段时，神经内分泌包括交感神经系统（SNS）、肾素血管紧张素系统（RAS）和加压素常有过度激活，从而促进心力衰竭恶化。内源性心房肽虽亦有激活，但不足以抵消SNS和RAS的作用。在DCM初始的心肌损害后，循环内分泌迅速激活（SNS、RAS、加压素和心房肤），但当心血管取得代偿，循环内分泌即恢复正常，或仅有轻度升高，此时即进入适应性或代偿性阶段，直至最后发生显著的心力衰竭，即进入适应不良或失代偿性阶段，循环内分泌才又重新激活。
DCM原发性心肌损害引起的心室壁应力增加，可能是心室重构的始动机制，而各种促生长因子如血管紧张素Ⅱ、醛固酮、成纤维细胞生长因子、β型转化生长因子起了重要作用，其中血管紧张素II可能是一切生化反应的核心。在初始的心肌损伤作用下，胶原酶被激活，使胶原网支架遭到破坏，导致成纤维细胞合成新的胶原以加强支架，从而使细胞外基质—胶原网的量和组成发生新的变化，胶原总量尤其是机械性能较弱的III型胶原含量增加，使心肌僵硬度增加，出现心肌收缩和舒张功能不全。心肌纤维的拉长，胶原支架的破坏及含量、成分变化所引起的心肌细胞滑行都可能参与了心室扩大的过程。
（1）细胞膜β—受体密度下调：正常人非衰竭心脏含80%β1—受体、20%β2—受体。有人发现DCM者心室β—受体数量减低至7.5—26fmol/mg蛋白，而非衰竭心脏心室为68—74fmol/mg蛋白。且DCM者β-受体下调主要发生于β1—受体，下调约50%，β2—受体活性相对增高，但敏感性下降，与正常心脏比较，仅能产生65%-70%的反应。DCM发生充血性心力衰竭时，SNS激活，血中去甲肾上腺素（NE）水平增高，且与心衰严重程度呈正相关。DCM心衰患者长期暴露于高水平的NE可使细胞内钙超负荷而损伤心肌，而NE与β1-受体的亲和力较之与β2—受体大10倍。因此在重度心衰NE水平明显增高情况下，p1-受体密度下调可维持心肌细胞活力，但对CAMP依赖性正性肌力药物的反应亦明显下降。
（2）能量来源、生成和利用障碍：正常心肌以脂肪酸为主要能源（约占供能物质总量的2/3）。DCM伴严重心衰时由于心肌缺血缺氧，造成脂肪酸的氧化减慢，心肌能量来源不足，因而葡萄糖成为心肌的主要供能物质。但此时因心肌缺血缺氧，糖的无氧酵解加强，氧化不全使能量生成不足。心衰时由于胰腺供血不足，胰岛素分泌减少，血糖也不易进入心肌细胞，使心肌供能物质进一步缺乏，能量生成明显减少。正常心肌氧化磷酸化过程中所产生的ATP，在心肌兴奋一收缩偶联过程中受到肌球蛋白头部ATP酶的作用而水解，为心肌收缩提供能量。心衰时心肌收缩蛋白结构发生变化，肌球蛋白头部ATP酶活性降低，ATP水解减少，因此能量利用发生障碍，使心肌收缩力减弱。
栓塞、心律失常及碎死，约20%的DCM者发生心绞痛，其产生机制可能与冠状动脉血流储备降低及冠状动脉分支病变有一定关系。有人发现DCM者冠状动脉血流储备减少与左室舒张末压、舒张末期容积指数、射血分数、左室大小以及左室舒张末期室壁应力相关良好。DCM患者舒张末期张力及室壁应力越高，则小冠状动脉阻力也越高，提示血管外因素和心肌因素可能在0患者冠状动脉储备减少中起明显作用。此外，心腔扩张、室壁张力增大、氧耗量增高、心率加快引起心肌相对缺血，而心肌摄氧能力已达极限，也是引起心绞痛的一个原因。心肌病变涉及起搏和传导系统可发生各种心律失常，有些甚至发生严重复杂心律失常，如房室传导阻滞、室性心动过速、心室颤动、严重窦性心动过缓、窦房阻滞或暂停、电机械分离等，可导致阿斯综合征发作。左心室附壁血栓脱落可引起体循环柱塞，静脉系统血栓可导致肺栓塞。严重心律失常及栓塞可致DCM患者碎死。
参考文献
[1] 王旭芳.扩张型心肌病的诊断与治疗临床探讨[J].中国医药指南.2009（07）
关键词：扩张型心肌病 病理 生理特征
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.02.214
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）02-0155-01
扩张型心肌病的主要病理改变是心脏扩大，疲软，重量增加，室壁厚度不增加。成人病例心脏重量常在400-750g之间，少数有超过1000g者。两侧心室均有明显扩张，左室壁通常不比正常厚，心尖部常变薄。扩张的左心室乳头肌扁平，肉柱间隐窝深陷，常嵌有附壁血栓。附壁血栓也可见于其他心腔内，总的捡出率可达60%。心腔扩张明显者，左室心内服呈轻度弥漫性增厚或不规则的斑块状增厚，此现象系附壁血栓机化的结果，在心脏重度扩张、相对性二尖瓣关闭不全的病例，二尖瓣前瓣游离缘中部常呈卷边状增厚。心房常扩大。冠状动脉内腔通畅。
心肌的组织化学改变基本与肌细胞肥大及其后的变性相一致。取自DCM动物模型及临床尸体解剖的心脏标本发现，DCM者心肌细胞膜钠—钾ATP酶、钙ATP酶及线粒体氧化—還原酶类活性降低，镕酶体及微粒体酶活性增强，伴有高能磷酸化合物代谢障碍，表现为磷酸肌酸/ATP比值减低，糖原含量减少。
DCM者左和右心室损害程度不等，但以左心室首先受累者居多。早期在心室等容收缩期左心室内压力上升速度减慢，喷血速度也减慢。此时心搏量减低由加速心率代偿，心排量尚可维持。此后左心室排空不尽，舒张末压增高，逐步发展为充血性心力衰竭。左心房和肺静脉压力升高，继而出现肺动脉高压，且也因肺小动脉病变和发生栓塞而加重，最后导致右心衰竭。因此晚期病人常有严重的双心室功能衰竭。右心衰竭除由左心衰竭发展而来外，也可是右心室心肌病变的后果。此时见颈静脉压力升高，肝肿大。心室扩张使房室瓣环扩大，造成二尖瓣或三尖瓣关闭不全。近年注意到DCM者左、右心室收缩和舒张功能均受损，但一般认为DCM的心功能不全以收缩障碍为主。
DCM发展到充血性心力衰竭阶段时，神经内分泌包括交感神经系统（SNS）、肾素血管紧张素系统（RAS）和加压素常有过度激活，从而促进心力衰竭恶化。内源性心房肽虽亦有激活，但不足以抵消SNS和RAS的作用。在DCM初始的心肌损害后，循环内分泌迅速激活（SNS、RAS、加压素和心房肤），但当心血管取得代偿，循环内分泌即恢复正常，或仅有轻度升高，此时即进入适应性或代偿性阶段，直至最后发生显著的心力衰竭，即进入适应不良或失代偿性阶段，循环内分泌才又重新激活。
DCM原发性心肌损害引起的心室壁应力增加，可能是心室重构的始动机制，而各种促生长因子如血管紧张素Ⅱ、醛固酮、成纤维细胞生长因子、β型转化生长因子起了重要作用，其中血管紧张素II可能是一切生化反应的核心。在初始的心肌损伤作用下，胶原酶被激活，使胶原网支架遭到破坏，导致成纤维细胞合成新的胶原以加强支架，从而使细胞外基质—胶原网的量和组成发生新的变化，胶原总量尤其是机械性能较弱的III型胶原含量增加，使心肌僵硬度增加，出现心肌收缩和舒张功能不全。心肌纤维的拉长，胶原支架的破坏及含量、成分变化所引起的心肌细胞滑行都可能参与了心室扩大的过程。
（1）细胞膜β—受体密度下调：正常人非衰竭心脏含80%β1—受体、20%β2—受体。有人发现DCM者心室β—受体数量减低至7.5—26fmol/mg蛋白，而非衰竭心脏心室为68—74fmol/mg蛋白。且DCM者β-受体下调主要发生于β1—受体，下调约50%，β2—受体活性相对增高，但敏感性下降，与正常心脏比较，仅能产生65%-70%的反应。DCM发生充血性心力衰竭时，SNS激活，血中去甲肾上腺素（NE）水平增高，且与心衰严重程度呈正相关。DCM心衰患者长期暴露于高水平的NE可使细胞内钙超负荷而损伤心肌，而NE与β1-受体的亲和力较之与β2—受体大10倍。因此在重度心衰NE水平明显增高情况下，p1-受体密度下调可维持心肌细胞活力，但对CAMP依赖性正性肌力药物的反应亦明显下降。
（2）能量来源、生成和利用障碍：正常心肌以脂肪酸为主要能源（约占供能物质总量的2/3）。DCM伴严重心衰时由于心肌缺血缺氧，造成脂肪酸的氧化减慢，心肌能量来源不足，因而葡萄糖成为心肌的主要供能物质。但此时因心肌缺血缺氧，糖的无氧酵解加强，氧化不全使能量生成不足。心衰时由于胰腺供血不足，胰岛素分泌减少，血糖也不易进入心肌细胞，使心肌供能物质进一步缺乏，能量生成明显减少。正常心肌氧化磷酸化过程中所产生的ATP，在心肌兴奋一收缩偶联过程中受到肌球蛋白头部ATP酶的作用而水解，为心肌收缩提供能量。心衰时心肌收缩蛋白结构发生变化，肌球蛋白头部ATP酶活性降低，ATP水解减少，因此能量利用发生障碍，使心肌收缩力减弱。
栓塞、心律失常及碎死，约20%的DCM者发生心绞痛，其产生机制可能与冠状动脉血流储备降低及冠状动脉分支病变有一定关系。有人发现DCM者冠状动脉血流储备减少与左室舒张末压、舒张末期容积指数、射血分数、左室大小以及左室舒张末期室壁应力相关良好。DCM患者舒张末期张力及室壁应力越高，则小冠状动脉阻力也越高，提示血管外因素和心肌因素可能在0患者冠状动脉储备减少中起明显作用。此外，心腔扩张、室壁张力增大、氧耗量增高、心率加快引起心肌相对缺血，而心肌摄氧能力已达极限，也是引起心绞痛的一个原因。心肌病变涉及起搏和传导系统可发生各种心律失常，有些甚至发生严重复杂心律失常，如房室传导阻滞、室性心动过速、心室颤动、严重窦性心动过缓、窦房阻滞或暂停、电机械分离等，可导致阿斯综合征发作。左心室附壁血栓脱落可引起体循环柱塞，静脉系统血栓可导致肺栓塞。严重心律失常及栓塞可致DCM患者碎死。
参考文献
[1] 王旭芳.扩张型心肌病的诊断与治疗临床探讨[J].中国医药指南.2009（07）