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【中图分类号】R684.4【文献标识码】A【文章编号】1632-5281（2015）1
摘要：目的：对锁定钢板与肩关节置换治疗肱骨近端三、四部分骨折的临床疗效进行系统评价。方法：通过计算机检索Ovid Medline、PubMed、Embas、中国生物医学文献数据库等数据库，手工检索中华骨科杂志、中华外科杂志、中华创伤杂志搜集2001.04-2014.05中有关锁定钢板与人工肩关节置换治疗肱骨近端骨折的各种对照研究，通过Meta分析进行统计学研究。结果：共纳入6个非随机对照试验及1个随机对照试验，7个研究均为C级。结果显示：锁定钢板内固定与人工肩关节置换手术出血量有显著性差异 （ P<0.01） ，WAD=66.07 .95%CI为（ 54.02，78.12） 。锁定钢板内固定与人工肩关节置换手术肩关节功能CONSTANT评分有显著性差异 （ P=0.01），WAD=4.67.95%CI为（1.11，8.22） 。锁定钢板内固定与人工肩关节置换手术术后优良率有显著性差异（ P=0.03），WAD=2.85.95%CI为（1.13，7.16）。结论：大部分肱骨近端三部分和四部分骨折能通过锁定钢板进行有效固定，但是在手术过程中存在恢复解剖复位的难度，从而可能延长手术时间并造成手术出血量的增加，人工肩关节置换手术操作相对简单并减少术中的出血量，因此对于高龄的肱骨近端四部分骨折患者倾向于行人工肩关节置换治疗。
关键词：肱骨近端骨折；锁定钢板；人工肩关节置换；系统评价
肱骨近端骨折占全身各部分骨折的4%～5%，治疗困难，预后差[1]。近年发展起来的锁定钢板技术在治疗关节周围骨折时，尤其对伴有骨质疏松的患者，取得了良好的疗效[2]，虽然术后骨折稳定性大大加强，但仍无法完全避免患者出现肱骨头缺血性坏死及骨折不愈合情况[3]， 同时，随着人工关节及外科技术的发展，许多医疗机构已经开始使用人工肩关节置换治疗肱骨近端粉碎性骨折，尽管人工肩关节置换置换可很好的缓解疼痛，但是否能达到极佳的活动范围却很难预料[4]。本文采用Meta 分析对两种手术治疗肱骨近端骨折的、术中出血量、术后肩关节功能评价及术后并发症的发生率等各项指标进行比较分析，以期为临床医生治疗肱骨近端骨折三、四部分骨折选择较佳的手术方式提供依据。
1 资料与方法
1.1 检索策略
查询所有国内外利用肱骨近端锁定接骨板或肱骨近端内锁定系统与人工肩关节置换置换治疗肱骨近端粉碎性骨折的对照研究文献，包括随机对照试验、半随机对照试验或非随机对照试验。通过计算机检索Ovid Medline数据库（2001年1月至2014年5月）、Embase 数据库（2001年1月至2014 年 5 月）、Cochrane Central Register of Controlled Trials（2001年1月至2014年5月）、中国期刊全文数据库（CNKI，1994 年1 月至 2014 年 5 月）、维普全文数据库（VIP，1989 年 1月至2014年5月）。通过手工检索中华骨科杂志（2007年1月至2014年6 月）、中华外科杂志（2007年1月至2014年6月）、中华创伤杂志（2007年1月至2014年6月）。
1.2 纳入标准和排除标准
纳入标准： （1） 研究类型： 病例对照试验； （ 2）研究对象： 肱骨近端三、四部分骨折，不限定性别，种族，地域，限定具体手术术式； （ 3） 干预措施： 实验组采用人工肩关节置换，对照组采用锁定钢板内固定； （ 4） 测量标准： 原始文献资料齐全，含以下参数中的一项：手术中出血量； 并发症发生情况； 随访时的 CONSTANT 评分或者并发症的发生率。 研究的基本特征： 第一作者，发表年份，文章出处，样本量，干预措施，测量指标，随访情况，其中测量指标包括：手术中出血量，随访时的CONSTANT评分及并发症发生率。
1.3 检索结果
本研究共检索原始文献636 篇，全部来自电子检索，初筛后有234 篇候选文献经阅读全文后再次排除无对照队列研究129篇、再阅读文章摘要排除未成年人临床研究、生物力学研究、个案报道、综述文献、其他非锁定钢板研究，最终结果共有7 篇文献[5—11]纳入此次分析，1[7]篇文献为随机对照实验，6篇为回顾性分析，1篇为德文文献[11]。一篇为学位论文[8]。7篇共纳入人工置换患者169例，锁定钢板患者193例。
1.4质量评价
对每篇文献的质量评价根据cohnrane 手册提出的要求采取双人平行评价的方法进行评价并按照队列研究所提出的22 条标准对每篇入选文献进行质量评价。纳入研究基线可比，7篇文章都未描述是否采用盲法，根据Jadad积分标准，本研究所纳入的文献Jadad评分均﹤3分，本研究所收集的文献均为低质量研究。
1.5 统计学方法
统计分析采用cohnrane协作网提供的Revman5对纳入资料进行META分析，以（P<0.1，I2>50%） 为异质性检验标准，对于无异质性数据采用固定效应模型； 异质性数据采用随机效应模型，对度量衡单位相同的连续性变量采用加权均数差 （ WMD） ，两者均以 95%CI 表示。
2. Meta 分析结果
2.1 术中出血量比较 见图1
术中出血量是评价手术方式的重要指标，比较锁定钢板组与人工肩关节置换置换组术中出血量的报道共有3篇[7、8、9]文献，异质性检验显示P>0.1，不存在异质性，采用固定效应模型进行META分析。结果提示锁定钢板内固定与人工肩关节置换手术出血量有显著性差异 （ P<0.01） ，MD=66.07 .95%CI为（ 54.02，78.12） 。
图1 术中出血量的比较 2.2 肩关节功能CONSTANT评分 见图 2
比较锁定钢板组与人工肩关节置换组术肩关节评分的报道共有4 篇[5、6、10、11]文献，异质性检验显示P>0.1，不存在异质性，采用固定效应模型进行META分析，结果提示锁定钢板内固定与人工肩关节置换手术有显著性差异 （ P=0.01），MD=4.67.95%CI为（1.11，8.22） 。
图2 肩关节功能CONSTANT评分
2.3 并发症的发生率 见图3
比较锁定钢板组与人工肩关节置换组术优良率的报道共有2篇[5、10]文献，异质性检验显示P>0.1，不存在异质性，采用固定效应模型进行META分析。结果提示锁定钢板内固定与人工肩关节置换手术术后优良率有显著性差异（ P=0.03），OR=2.85.95%CI为（1.13，7.16）。
图3 并发症的发生率
3 讨论
锁定钢板技术是为了解决传统钢板治疗骨质疏松骨折特别是干骺端粉碎性骨折而发展起来的，临床疗效良好。但对于四部分骨折中伴有粉碎无法重建的肱骨近端骨折，内固定的局限性往往成为临床医生的棘手问题，要达到解剖复位难度较大，将延长手术时间，增加术中出血量[17]，往往对手术质量产生较大影响。本实验的数据分析也支持这一观点，人工肩关节置换创伤，同时人工肩关节置换技术也避免了后期发生肱骨头缺血坏死并发症的可能，尽管人工肩关节置换可很好的缓解疼痛，但是否能达到极佳的活动范围却很难预料[12]。并且存在关节盂磨损，假体松动，假体周围骨折以及假体感染等问题，虽然切开复位锁定钢板内固定和人工肩关节置换都能很好的治愈肱骨近端骨折，但是肱骨近端三、四部分骨折的治疗还是应根据患者的具体情况作出个性化选择，对于年龄偏小，骨质条件较好的患者， 锁定钢板内固定应考虑为首选[13] 而对于肱骨近端四部分骨折患者，则建议采用人工肩关节置换术治疗。
4.本次研究的局限性：
该Meta 分析过程按照严谨的方法及步骤，明确制订了文献纳入与排除的标准，并对纳入研究进行了严格的评价，但对于锁定钢板内固定术及人工肩关节置换术治疗肱骨近端骨折比较的临床随机试验相对较少，大多为回顾性病例对照研究。本文纳入的7篇文献只有1篇随机对照试验，而且纳入研究的样本量偏小，研究通常也只针对某一点进行对比，为进一步深入精确研究带来了困难，希望以后搜索到大样本的随机对照试验完善锁定钢板与人工肩关节置换对比治疗的研究。
参考文献：
[1] 刘延斌. 肱骨近端加压锁定钢板用于肱骨近端骨折治疗的疗效观察[J] 中国医药指南. 2013.7：8—9
[2] 牟小伟，沈志敏. 锁定钢板与人工肩关节置换置换治疗肱骨近端粉碎性骨折临床疗效比较 [J] 临床和实验医学杂志. 2013.4：535—540
[3]周来喜. 人工肩关节置换置换及锁定接骨板治疗老年肩关节置换粉碎骨折的对比研究[J] 中国骨与关节损伤杂志. 2005.7：492—493
[4]汤剑斌. 肱骨近端粉碎骨折锁定钢板与人工肩关节置换置换术的对比研究[J] 实用骨科杂志2012.1：8—9
[5]Wang DL，Ruan DK，Yin Q，Li HF，Wang PJ，He Q（2009） Surgical treatment for complicate proximal humeral fractures and analysis of efficacy. Chin J Bone Joint Injury 24（11）：985—987.
[6]Lu J，Zhou TM（2012） Comparative reserch of the outcomes after two different methods for treatment of four-part proximal humerus fratures.J Pract Orthop 18（2）：115—117
[7]吕玉明，李长树，曾勉东. 锁定钢板与人工肩关节置换置换治疗肱骨近端粉碎性骨折的分析. [J] 中国矫形外科杂志. 2013.5：963—968
[8]张兴州. 锁定接骨板与人工肩关节置换治疗老年肱骨近端Neer 3、
4 部分骨折的对比研究[D]. 南京中医药大学，2011.
[9]余贤斌. 人工肩关节置换置换与肱骨近端锁定钢板治疗老年肱骨近端粉碎性骨折的近中期疗效比较[D]. 温州医学院， 2010.
[10]Bastian JD， Hertel R （2009） Osteosynthesis and hemiarthroplasty of fractures of the proximal humerus： outcomes in a consecutive case series. J Should Elbow Surg 18（2）：216–219. doi：10.1016/j.jse.2008.09.015
[11]Dietrich M， Meier C， Lattmann T， Zingg U， Gruninger P， Platz A （2008） Complex fracture of the proximal humerus in the elderly.Locking plate osteosynthesis vs hemiarthroplasty. Chirurg 79（3）：231–240. doi：10.1007/s00104-007-1436-z
[12] 袁加斌， 王跃， 庞建， 等. 人工肱骨头置换治疗肱骨近端四部分骨折.实用骨科杂志， 2009， 15（2）： 117-118.
[13]Solberg BD， Moon CN， Franco DP， et al. Surgical treatment of three and four-part proximal humeral fractures. J Bone Joint Surg （Am），2009， 91（7）： 1689-1697.
摘要：目的：对锁定钢板与肩关节置换治疗肱骨近端三、四部分骨折的临床疗效进行系统评价。方法：通过计算机检索Ovid Medline、PubMed、Embas、中国生物医学文献数据库等数据库，手工检索中华骨科杂志、中华外科杂志、中华创伤杂志搜集2001.04-2014.05中有关锁定钢板与人工肩关节置换治疗肱骨近端骨折的各种对照研究，通过Meta分析进行统计学研究。结果：共纳入6个非随机对照试验及1个随机对照试验，7个研究均为C级。结果显示：锁定钢板内固定与人工肩关节置换手术出血量有显著性差异 （ P<0.01） ，WAD=66.07 .95%CI为（ 54.02，78.12） 。锁定钢板内固定与人工肩关节置换手术肩关节功能CONSTANT评分有显著性差异 （ P=0.01），WAD=4.67.95%CI为（1.11，8.22） 。锁定钢板内固定与人工肩关节置换手术术后优良率有显著性差异（ P=0.03），WAD=2.85.95%CI为（1.13，7.16）。结论：大部分肱骨近端三部分和四部分骨折能通过锁定钢板进行有效固定，但是在手术过程中存在恢复解剖复位的难度，从而可能延长手术时间并造成手术出血量的增加，人工肩关节置换手术操作相对简单并减少术中的出血量，因此对于高龄的肱骨近端四部分骨折患者倾向于行人工肩关节置换治疗。
关键词：肱骨近端骨折；锁定钢板；人工肩关节置换；系统评价
肱骨近端骨折占全身各部分骨折的4%～5%，治疗困难，预后差[1]。近年发展起来的锁定钢板技术在治疗关节周围骨折时，尤其对伴有骨质疏松的患者，取得了良好的疗效[2]，虽然术后骨折稳定性大大加强，但仍无法完全避免患者出现肱骨头缺血性坏死及骨折不愈合情况[3]， 同时，随着人工关节及外科技术的发展，许多医疗机构已经开始使用人工肩关节置换治疗肱骨近端粉碎性骨折，尽管人工肩关节置换置换可很好的缓解疼痛，但是否能达到极佳的活动范围却很难预料[4]。本文采用Meta 分析对两种手术治疗肱骨近端骨折的、术中出血量、术后肩关节功能评价及术后并发症的发生率等各项指标进行比较分析，以期为临床医生治疗肱骨近端骨折三、四部分骨折选择较佳的手术方式提供依据。
1 资料与方法
1.1 检索策略
查询所有国内外利用肱骨近端锁定接骨板或肱骨近端内锁定系统与人工肩关节置换置换治疗肱骨近端粉碎性骨折的对照研究文献，包括随机对照试验、半随机对照试验或非随机对照试验。通过计算机检索Ovid Medline数据库（2001年1月至2014年5月）、Embase 数据库（2001年1月至2014 年 5 月）、Cochrane Central Register of Controlled Trials（2001年1月至2014年5月）、中国期刊全文数据库（CNKI，1994 年1 月至 2014 年 5 月）、维普全文数据库（VIP，1989 年 1月至2014年5月）。通过手工检索中华骨科杂志（2007年1月至2014年6 月）、中华外科杂志（2007年1月至2014年6月）、中华创伤杂志（2007年1月至2014年6月）。
1.2 纳入标准和排除标准
纳入标准： （1） 研究类型： 病例对照试验； （ 2）研究对象： 肱骨近端三、四部分骨折，不限定性别，种族，地域，限定具体手术术式； （ 3） 干预措施： 实验组采用人工肩关节置换，对照组采用锁定钢板内固定； （ 4） 测量标准： 原始文献资料齐全，含以下参数中的一项：手术中出血量； 并发症发生情况； 随访时的 CONSTANT 评分或者并发症的发生率。 研究的基本特征： 第一作者，发表年份，文章出处，样本量，干预措施，测量指标，随访情况，其中测量指标包括：手术中出血量，随访时的CONSTANT评分及并发症发生率。
1.3 检索结果
本研究共检索原始文献636 篇，全部来自电子检索，初筛后有234 篇候选文献经阅读全文后再次排除无对照队列研究129篇、再阅读文章摘要排除未成年人临床研究、生物力学研究、个案报道、综述文献、其他非锁定钢板研究，最终结果共有7 篇文献[5—11]纳入此次分析，1[7]篇文献为随机对照实验，6篇为回顾性分析，1篇为德文文献[11]。一篇为学位论文[8]。7篇共纳入人工置换患者169例，锁定钢板患者193例。
1.4质量评价
对每篇文献的质量评价根据cohnrane 手册提出的要求采取双人平行评价的方法进行评价并按照队列研究所提出的22 条标准对每篇入选文献进行质量评价。纳入研究基线可比，7篇文章都未描述是否采用盲法，根据Jadad积分标准，本研究所纳入的文献Jadad评分均﹤3分，本研究所收集的文献均为低质量研究。
1.5 统计学方法
统计分析采用cohnrane协作网提供的Revman5对纳入资料进行META分析，以（P<0.1，I2>50%） 为异质性检验标准，对于无异质性数据采用固定效应模型； 异质性数据采用随机效应模型，对度量衡单位相同的连续性变量采用加权均数差 （ WMD） ，两者均以 95%CI 表示。
2. Meta 分析结果
2.1 术中出血量比较 见图1
术中出血量是评价手术方式的重要指标，比较锁定钢板组与人工肩关节置换置换组术中出血量的报道共有3篇[7、8、9]文献，异质性检验显示P>0.1，不存在异质性，采用固定效应模型进行META分析。结果提示锁定钢板内固定与人工肩关节置换手术出血量有显著性差异 （ P<0.01） ，MD=66.07 .95%CI为（ 54.02，78.12） 。
图1 术中出血量的比较 2.2 肩关节功能CONSTANT评分 见图 2
比较锁定钢板组与人工肩关节置换组术肩关节评分的报道共有4 篇[5、6、10、11]文献，异质性检验显示P>0.1，不存在异质性，采用固定效应模型进行META分析，结果提示锁定钢板内固定与人工肩关节置换手术有显著性差异 （ P=0.01），MD=4.67.95%CI为（1.11，8.22） 。
图2 肩关节功能CONSTANT评分
2.3 并发症的发生率 见图3
比较锁定钢板组与人工肩关节置换组术优良率的报道共有2篇[5、10]文献，异质性检验显示P>0.1，不存在异质性，采用固定效应模型进行META分析。结果提示锁定钢板内固定与人工肩关节置换手术术后优良率有显著性差异（ P=0.03），OR=2.85.95%CI为（1.13，7.16）。
图3 并发症的发生率
3 讨论
锁定钢板技术是为了解决传统钢板治疗骨质疏松骨折特别是干骺端粉碎性骨折而发展起来的，临床疗效良好。但对于四部分骨折中伴有粉碎无法重建的肱骨近端骨折，内固定的局限性往往成为临床医生的棘手问题，要达到解剖复位难度较大，将延长手术时间，增加术中出血量[17]，往往对手术质量产生较大影响。本实验的数据分析也支持这一观点，人工肩关节置换创伤，同时人工肩关节置换技术也避免了后期发生肱骨头缺血坏死并发症的可能，尽管人工肩关节置换可很好的缓解疼痛，但是否能达到极佳的活动范围却很难预料[12]。并且存在关节盂磨损，假体松动，假体周围骨折以及假体感染等问题，虽然切开复位锁定钢板内固定和人工肩关节置换都能很好的治愈肱骨近端骨折，但是肱骨近端三、四部分骨折的治疗还是应根据患者的具体情况作出个性化选择，对于年龄偏小，骨质条件较好的患者， 锁定钢板内固定应考虑为首选[13] 而对于肱骨近端四部分骨折患者，则建议采用人工肩关节置换术治疗。
4.本次研究的局限性：
该Meta 分析过程按照严谨的方法及步骤，明确制订了文献纳入与排除的标准，并对纳入研究进行了严格的评价，但对于锁定钢板内固定术及人工肩关节置换术治疗肱骨近端骨折比较的临床随机试验相对较少，大多为回顾性病例对照研究。本文纳入的7篇文献只有1篇随机对照试验，而且纳入研究的样本量偏小，研究通常也只针对某一点进行对比，为进一步深入精确研究带来了困难，希望以后搜索到大样本的随机对照试验完善锁定钢板与人工肩关节置换对比治疗的研究。
参考文献：
[1] 刘延斌. 肱骨近端加压锁定钢板用于肱骨近端骨折治疗的疗效观察[J] 中国医药指南. 2013.7：8—9
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[6]Lu J，Zhou TM（2012） Comparative reserch of the outcomes after two different methods for treatment of four-part proximal humerus fratures.J Pract Orthop 18（2）：115—117
[7]吕玉明，李长树，曾勉东. 锁定钢板与人工肩关节置换置换治疗肱骨近端粉碎性骨折的分析. [J] 中国矫形外科杂志. 2013.5：963—968
[8]张兴州. 锁定接骨板与人工肩关节置换治疗老年肱骨近端Neer 3、
4 部分骨折的对比研究[D]. 南京中医药大学，2011.
[9]余贤斌. 人工肩关节置换置换与肱骨近端锁定钢板治疗老年肱骨近端粉碎性骨折的近中期疗效比较[D]. 温州医学院， 2010.
[10]Bastian JD， Hertel R （2009） Osteosynthesis and hemiarthroplasty of fractures of the proximal humerus： outcomes in a consecutive case series. J Should Elbow Surg 18（2）：216–219. doi：10.1016/j.jse.2008.09.015
[11]Dietrich M， Meier C， Lattmann T， Zingg U， Gruninger P， Platz A （2008） Complex fracture of the proximal humerus in the elderly.Locking plate osteosynthesis vs hemiarthroplasty. Chirurg 79（3）：231–240. doi：10.1007/s00104-007-1436-z
[12] 袁加斌， 王跃， 庞建， 等. 人工肱骨头置换治疗肱骨近端四部分骨折.实用骨科杂志， 2009， 15（2）： 117-118.
[13]Solberg BD， Moon CN， Franco DP， et al. Surgical treatment of three and four-part proximal humeral fractures. J Bone Joint Surg （Am），2009， 91（7）： 1689-1697.