摘 要 目的:探讨腹腔镜胆下总管切开取石术在基层医院的可行性。方法:回顾分析15例腹腔镜下胆总管切开取石术“T”管引流术的临床资料。结果:本组1例术中转开腹,其余均在腹腔镜下完成,术后有1例残留结石在胆管镜下取出。全部治愈。随访满意。结论:腹腔镜胆总管切开取石术“T”管引流术是安全有效的微创手术,值得在基层医院推广。
　　关键词 腹腔镜 胆总管结石 胆总管切开取石术
　　
　　doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.23.050
　　资料与方法
　　2008年2月～2009年3月共完成腹腔镜胆总管切开探查取石T管引流术15例,男6例,女9例。年龄23～64岁,平均49.3岁。病史2天～2年,平均8个月。8例右上腹部间歇性疼痛,有慢性胆囊炎、胆囊结石病史。7例无胆囊结石病史。其中8例急性发作均有黄疸。血清总胆红素25.2～119.6μmol/L,平均77.12μmol/L,直接胆红素21.3～72.3μmol/L,平均51.2μmol/L。术前均经B超、CT或MRCP检查,胆总管直径约1.0～1.4cm,平均为1.23cm。
　　方法:气管内插管全麻,平卧位头高足低,左倾30,常规LC方法进腹,首先解剖胆囊三角,游离胆囊动脉,上钛夹离断。游离胆囊管及胆总管,明确三管关系后,分离钳从胆囊管根部紧靠胆总管向上推挤,尽可能将胆囊管内结石挤入胆囊内。有2例距胆总管约0.5cm处上一枚钛夹,胆囊暂不切除,牵引胆囊底部向膈肌方向顶起,显露解剖出胆总管,其余的胆囊管近端上2枚钛夹后,先切除胆囊。于胆囊管与胆总管交汇处的胆总管前壁剪开或电刀切开1～1.5cm,在腹腔镜监视下用以下方法单独或相互配合取石:①挤压法;②冲洗法。③用常规开腹用的胆总管取石钳取石,或用胆总管探条将结石推向十二指肠。④用胆管镜进行探查并网篮或三爪钳取石。无论哪种方法最后都用胆管镜检查确诊有无残余结石。根据胆总管扩张情况选取合适T管,将短臂纵行剖开、修剪成约3cm的袖片状,置入胆总管,用4-0可吸收线间断缝合胆总管切口。有2例用胆囊做牵引的继续切除胆囊。胆囊从剑突下切口取出。冲洗腹腔,将T管长臂从右锁骨中线肋缘下切口引出体外,经T管注水无明显渗漏后,于小网膜孔处放置引流管一根,从右侧腋前线肋缘下切口引出体外。腹腔引流管引流量小于10ml/日时拔除。术后1个月常规T管造影,无残留结石者拔除T管。
　　结 果
　　15例中有1例因为胆囊三角区水肿,胆总管壁厚,切开时浆膜层与黏膜层又不在同一个切面,至使手术操作困难而中转开腹。其余手术全部成功。本组15例中有2例先切开胆总管取石而后切除胆囊,其余的均先切除胆囊。取石时15例中有2例因石头较大且活动度好,经挤压后用取石钳取出,1例为胆总管下端有1枚嵌顿结石而直接用开腹的胆总管取石钳取出,其余的均经开腹用的胆总管取石钳取石后在经胆管镜用网篮或三爪钳取出。时间120～200分钟,平均150分钟。初期手术时间较长。随着手术例数的增加,熟练程度的提高,后期较短。术中出血量20～60ml,平均30ml。术后第2天进流质并鼓励下床活动。术后5～9天,平均7天带T管出院。术后发现结石残留1例,8周后经胆管镜取石治愈。随访2～12个月,所有患者恢复良好。
　　讨 论
　　腹腔镜胆总管切开取石时应注意的问题:①穿刺孔的选择:LC四孔中右锁骨中线肋缘下、右腋前线肋缘下穿刺孔、剑突下穿刺孔位置再下移1.5～2.0cm,避免“T”管及引流管太靠近右肋缘弓而引发的摩擦刺激性不适和疼痛及便于胆总管的缝合。②胆总管的切开:切开胆总管前仔细辨别是否有变异的胆囊动脉,肝右动脉横跨胆总管,避免损伤血管。在用电刀或剪刀切开胆总管前小网膜孔放置一块小纱布,防止小结石流入而污染。用力要轻柔,以免损伤胆总管对侧壁。③取石:取出胆管结石的方法有多种,如冲洗法、挤压法、常规开腹用的取石钳取石法、经胆管镜取石法,各种方法可以单独或交替使用,但需掌握好各自使用的指针及技巧。用开腹的胆管取石钳时注意把握好适当的气腹压,气腹只要求便于腹腔镜的监视及操作即可。用胆管镜取石直观可靠,可以用于胆管的探查,了解肝内外胆管有无狭窄、肿瘤等。只要需熟练掌握胆管镜的操作方法及技巧,就可以和开腹取石相媲美。不管哪种方法,我们都建议最后用胆管镜检查。
　　腹腔镜胆总管切开取石术切除了胆囊并切开胆总管取石,一次性解决了病情,保护了奥狄括约肌的功能,又符合患者生理需要。且具有美容、创伤小、康复快、住院时间短、残石率低、术后腹腔内粘连轻、并发症少等优点而得到广泛开展,尤其像不能开展ERCP的基层医院更值得推广。